statali,vistiirisultaticonseguiti,èstatastabilizzataedèstatainseritadefinitivamentenelsistema dioffertasanitariaregionale. Negliultimianniglierogatoriprivatiaccreditatisonostatiinseriticompletamentenelsistemadi offertaregionalegarantendounaperfettaintegrazioneconlestrutturepubblicheenelcontempo sonostatemantenuteesviluppateledifferenziazionetralestrutture,mantenendoneovepresenti lespecializzazionieleeccellenze. Perlestruttureprivateaccreditatelachiarezzaeladefinizionedeiruoli,insiemeallaprevisionedi tettidispesapluriennali,haconsentitounapuntualeprogrammazionedelleattivitàdapartedelle stesse e ha portato ad un miglioramento del servizio reso ai cittadini e ad una riduzione delle criticitàedeicontenziosi.
Dunque,obiettivodellaprogrammazioneèquellodiassicurareilcompletamentodelprocessodi integrazioneedispecializzazionenellareteospedaliera,governarneleintegrazionielesinergiein particolare per le strutture private accreditate identificate come “Presidi ospedalieri di rete regionale”alfinediaumentarel’accessibilitàel’universalitàdelsistemasanitario.
LaRegione,conilprocessodiaccreditamento,garantiscechelestrutturecheandrannoaderogare prestazionipercontoeacaricodelSSSR,unavoltaautorizzateall’esercizio,rispondanoadefiniti requisitidiqualitàincoerenzaallaprogrammazione/fabbisognolocaleeregionale.Infine,congli accordicontrattualitraAziendeULSSederogatoriprivatiaccreditati,laRegionedefiniscecriteridi responsabilizzazione economicoͲfinanziaria a garanzia della sostenibilità del sistema nel suo complesso.
Ai sensi del Dlg.502/92 con la L.R. 22/2002, l’erogazione di prestazioni anche in regime privato prevede il possesso dell’autorizzazione all’esercizio a garanzia della rispondenza, da parte della struttura,airequisitistrutturali,tecnologiciedorganizzativiminimi.
Tipologiadifinanziamento
Oltreallaspesapubblicachecoprel’erogazionedeiLivelliEssenzialidiAssistenza,negliultimianni ècresciutamoltolaspesasanitariaprivatachesipuòdifferenziarein - spesasanitariaprivata(outofpocket); - spesasanitariaprivataintermediata. Laspesasanitaria“outofpocket”èlaspesacheilcittadinosideterminaasostenereinproprio attingendodallapropriacapacitàeconomica.La spesa sanitaria privata intermediata può inoltre essere distinta tra quella sostenuta dalle compagnieassicurativeoquelladeifondisanitariintegrativi.
Fondisanitariintegrativi
La costante e progressiva riduzione del finanziamento pubblico agli enti periferici impone ai decisori la necessità di individuare le priorità cui dedicarele risorseesistenti e determinandogli effettivi bisogni sia rispetto ai servizi che alle prestazioni da erogare, al fine di garantire l’equità nell’accessoallecure,principiochedeveimprontareunserviziopubblicouniversalistico.
DatoilmomentodidifficilesostenibilitàcheattraversailmodellotradizionalediSSNeattesoche è realistico ritenere che il finanziamento pubblico continuerà ad essere contratto nei prossimi anni, appare necessario che si pensi a nuove modalità di gestione e soluzioni che non compromettano il SSN, promuovendo forme integrative di assistenza sanitaria e socioͲsanitaria sostenibili.
Il termine “Fondi sanitari integrativi del SSN”, istituiti o adeguati ai sensi dell'articolo 9 del D.lgs 502/1992,indicaifondisanitaricheeroganoprestazioniaggiuntive,erogatedaprofessionistieda struttureaccreditate,prestazionierogatedalSSNperlasolaquotapostaacaricodell'assistitoe quellesociosanitarieerogateinformadomiciliare. Unadellefinalitàchedovrebberoperseguireifondiintegrativièproprioquelladiconcentrarsisu settoriattualmenteprividicoperturaprevedendo,adesempio,ilrimborsodelticketesullungo periodoanchedellerenditequandovengaamancarel'autosufficienza. Talifondiintegrativiandrannoutilizzatiinunalogicapropositiva,ancheauspicandounintervento del legislatore nazionale che pianifichi azioni future e razionalizzi la materia, costruendo cioè strumenti utili al sistema per evitare il rischio di un’involuzione della sanità pubblica e anche ai cittadini che potranno in tal modo avvalersi di una piattaforma di offerta maggiormente competitiva.
La Regione del Veneto nell’ambito delle competenze previste dalla normativa in materia, è chiamata a istituire un’anagrafe dei fondi istituiti e gestiti a livello regionale o infraregionale, effettuandopoilavigilanzasudiessi.
Siritieneinoltreopportunoistituirepressol’EntedigovernanceͲAziendaZero,unOsservatorio regionale cui affidare funzioni di monitoraggio e vigilanza su tutte le forme di sanità integrative conl’importantefinalitàdiattuareunraccordotrasanitàpubblicaesanitàprivata.
Laliberaprofessione
Negli anni si sono succedute numerose disposizioni in materia. La Regione è intervenuta, tra l’altro, fornendo direttive alle Aziende ed Enti del SSSR per l’organizzazione dell’attività libero professionaleinconformitàalprincipiogeneralechel’attivitàistituzionaleèprevalenterispettoa quellaliberoprofessionale,laqualevieneesercitatanellasalvaguardiadelleesigenzediservizioe dellaprevalenzadeivolumioraridiattivitànecessaripericompitiistituzionali.
A tal proposito la recente L.R. 30/2016 ha stabilito che il volume delle prestazioni ambulatoriali erogatedalprofessionistainregimeliberoprofessionale,nonpuòesseresuperiorealvolumedelle prestazionierogateinregimeistituzionale.
Ciascuna Azienda in caso di superamento del rapporto tra attività in libera professione e in istituzionale sulle prestazioni erogate, anche con riferimento al rapporto individuale sopra richiamato,edisforamentodeitempidiattesamassimigiàindividuatinelpresentedocumento, attuailbloccoimmediatodell’attivitàliberoprofessionale.Altreazionipossonoesserepreviste,ivi compresalasospensionedeldirittoall’eserciziodellaliberaprofessione,aseguitodiaccertamento dapartedegliOrganismiprepostidiviolazionidelledisposizioninormativeecontrattuali.
Infine va richiamato l’obbligo della distinzione dei percorsi tra pazienti che accedono alle prestazioniinregimeliberoprofessionaleequelliinregime“istituzionale”,comegiàstabilitodalle disposizioni in materia, nazionali e regionali, con particolare riferimento alla richiamata L.R. 30/2016. Infatti i professionisti che erogano prestazioni in regime libero professionale non possonoprescrivere,perproseguirel’iterdiagnosticoͲterapeutico,cononeriacaricodelServizio SanitarioRegionale.
Vainfinepostoiltemadiunriorientamentodell'istitutodellaliberaprofessione.Daquestopunto divista,siritienenecessariorenderelostessopiùfunzionaleallenecessitàdelleaziende,dandola possibilità di prevedere strumenti per gestire “progettualità”, cui potrebbero accedere su base volontaria i dirigenti medici in alternativa all’esercizio della libera professione intramuraria, che prevedano resa orariaaggiuntiva degli stessi infunzione della riduzione delle listedi attesa. Tali
attività potrebbero essere in parte finanziate con una diversa finalizzazione del fondo di perequazione. LAQUALITÀDELSSSR 3.4.
Valutazionedellaqualitàdalpuntodivistadegliesiti
Ilmonitoraggiocontinuodellaqualitàdellecureattraversoindicatoridivolume,diprocessoedi esitorappresentaunostrumentoindispensabilepervalutareilgradodirispondenzadelsistemadi offertaaibisognidisalutedellapopolazioneeperattivareunpercorsovirtuosodimiglioramento. Da alcuni anni l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas) mette a disposizione delle Regioni il Programma Nazionale Esiti (PNE), attività istituzionale che fornisce valutazioni comparative,sull’efficacia,lasicurezza,l’efficienzaelaqualitàdellecureprodottenell’ambitodel SSSN.GliindicatoriprodottidalPNEcopronodiversisegmentidell’assistenzaospedalieraeconsentono di confrontare la qualità dell’assistenza erogata dalle strutture ospedaliere tenendo in considerazione,conmetodologiedirischioaggiustatolecaratteristicheanagraficheeclinichedella casistica trattata. Dall’edizione 2016 del PNE è stata introdotta una nuova metodologia di valutazionesinteticadellestrutture,ilcosiddetto“Treemap”,conilqualeèpossibilefornireuna misura del grado di aderenza della singola struttura agli standard di qualità considerando alcuni indicatoritracciantiriferitiasetteareecliniche(cardiocircolatorio,nervoso,respiratorio,chirurgia generale,oncologica,gravidanzaeparto,osteomuscolare).
Lavalutazione“Treemap”consenteallaprogrammazioneregionalediindividuareemonitorarele strutturedasottoporreadauditclinicieorganizzativi,comeprevistoanchedalDMdel21giugno 2016 sui “Piani di efficientamento e riqualificazione” attuativo della legge di stabilità 2016. I risultatidegliindicatorisullaqualitàdellecuredevonoessereinquadratiinunsistemapiùampiodi valutazioneeperquestomotivoilPNEèstatoassuntodallaRegionedelVenetounostrumentodi valutazionedelleperformancedelleaziendesanitariemaanchedeidirettoridelleUnitàOperative Complesse.
Una delle indicazioni che emerge dalle valutazioni degli indicatori di esito è la necessità di assicurare un adeguato volume di interventi in una singola struttura operativa per garantire la necessaria esperienza che fornisca standard di sicurezza, a questo proposito è necessario considerareleseguentiazioni: - accorpareleunitàoperativechenonraggiunganolasogliaminimadisicurezzadelnumero diinterventi; - organizzarel’attivitàdelleequipemedicheinmodoche,selecondizionidiefficienza dell’usodellesaleoperatorieedell’organizzazionedelrepartolopermette,possanoessere utilizzatelemedesimeequipeinpiùsediospedaliere. Tenendocontocostantementedegliaggiornamentidelleconoscenzescientifichesiainterminidi sogliedivolumiminimicheditipologiadiinterventoperiqualic’èevidenzadiun’associazionetra volumi e esiti, si intende continuare il percorso di monitoraggio al fine di poter definire anche soluzioni organizzative a tutela del paziente in particolare attraverso l’individuazione di criteri minimodisicurezzainparticolarmododegliinterventidichirurgiaoncologica,anchevalorizzando lecompetenzeefavorendoconfrontiinterdisciplinariemultispecialistici.
Alfineultimodigiungereadunsistemacheriescaavalutareinmodocompletogliesitidellecure apparenecessarioampliaregliindicatoridivalutazionedellaqualitàdegliesiti,prevalentemente
incentrati sull’esito del processo interventistico, considerando anche gli esiti sensibili all’assistenza.
Sarà infine necessario sviluppare indicatori di esito anche per l’assistenza sanitaria e socioͲ sanitariaterritoriale.
Valutazionedellaqualitàdalpuntodivistadelcittadino
Oltre alla valutazione sull’esito dei processi sanitari si ritiene importante misurare la qualità dal puntodivistadelcittadino,valorizzandoefacilitandoilcontributoelapartecipazionedeicittadini nel progettare e realizzare un sistema sanitario di qualità, riconoscendo il loro ruolo di attori a pienotitoloenonconsiderandolisolooggettipassividelsistema.
Allaluceditaliobiettivi,nell’ambitodellestrategiedicomunicazioneorientateadunripristinodel rapporto di fiducia e alleanza tra struttura/medico/paziente si intende promuovere quanto necessarioper: - agevolarel’accessoagliattiealleinformazioni; - promuoverestrumentiemetodidicomunicazionetraufficiestruttureaziendaliinterneed esterneoperantinelSSSR,perloscambiodidatieinformazioni; - facilitarel’accessoaiservizisocioͲsanitarioffertimedianteun’informazionestrutturatadi norme,regolamenti,strumentiinformativi(Cartadeiservizi,sitiwebaziendali,Punti informativi,etc.); - favorirelacomunicazionetraprofessionistisocioͲsanitarieassistiti,adottandolineeguida ingradodiorientarelamodalità,divoltainvoltapreferibile,concuitrasmetterele informazionialpazienteecoinvolgerlonellescelte,fornendoquindiatuttiglioperatori unapreparazioneprofessionalesutematichedellerelazioniedellacomunicazione; - potenziaremodellidiaccoglienzadegliassistitiedeifamiliarineiluoghidicuraein particolareinquellipiùcriticicomeilprontosoccorso;
È inoltre importante misurare la qualità dal punto di vista del cittadino, valorizzando la sua partecipazionenelrealizzareunsistemasanitariodiqualità. Inparticolaresiintende: - definireunprogrammaregionalediqualitàpercepitacherilevi,analizzievaluti l’esperienzaelasoddisfazionedegliutentidelServizioSocioͲSanitarioRegionale; - promuovereunsistemacondivisoediffusodigestionedellesegnalazionidegliutentidei servizisanitariesociosanitariattraversoancheilmiglioramentodellarilevazionee dell’utilizzodelleinformazioniderivantidallesegnalazioniagliUrp; - prevederechelefarmaciepossanoesserepuntidiraccoltadelleinformazioni/valutazioni dellaqualitàdeiservizi.
Il programma di qualità percepita sarà realizzato a livello regionale e progressivamente andrà a valutare tutte le aree interessate: l’assistenza ospedaliera, le cure primarie, le prestazioni specialisticheeterritoriali,l’emergenzaurgenza,iservizisociosanitari.
Ulterioreaspettochedeveesseresviluppatoègarantirealcittadinoeatuttigliattoridelsistema lamassimatrasparenzapossibileinmeritoalleinformazionirelativealSSSR,attraverso:
- larealizzazionedelPortaleNazionaledellaTrasparenzaperilcittadino,incollaborazione conl’AgenaseconilsupportodiArsenàl.IT.IlprogettoèfinanziatodalMinisterodella Salute,conruolodicapofiledellaRegionedelVeneto; - l’accessibilitàalcittadinodelleinformazionidel“SistemaSanità”,anchepermezzodi strumentic.d.“social”; - ladisponibilitàelafruibilitàdelleinformazionipresentinegliarchiviregionali(opendata). Infineinun’otticadiascoltoericercadelbenessereglobaledelpaziente,assumeunruolocentrale anche l’attività di assistenza psicologica ospedaliera per gli utenti nei processi di cura. Ciò permettedicompletareildisegnoorganizzativogiàinattoall’internodeipresidiospedalieridelle aziendesanitarie,instrettasinergiaconiserviziterritorialieincoerenzaconilraggiungimentodi una diffusa integrazione psicologica dei percorsi assistenziali che garantisca, al contempo, l’interdisciplinarietà,l’umanizzazioneelaqualitàdellecure.
Unospecificosupportopsicologiconellefasiditerminalitàsaràassicuratoaipazientieaifamiliari, ancheneiprimimesisuccessivialdecessodeipazienti.
Per sostenere queste attività sarà importante quindi valorizzare le strutture di psicologia ospedalierachelavorerannoconledirezionisanitarie,alfinedigarantireinterventiasostegnodel benessere del personale ospedaliero e contribuire alla formazione psicologica del personale sanitario.