Struttura della carta dei servizi in Sanità, identificazione e definizione dei servizi inclusi e garantit

La carta dei servizi non è dunque una semplice guida ma un documento vincolante che stabilisce un “patto” tra l’ente erogatore e i propri utenti. L’ente assume una serie di impegni riguardo i servizi resi, le modalità di erogazione, gli standard di qualità ed, infine, informa gli utenti sulle modalità di tutela che ha previsto, come descritto nel paragrafo precedente.

Come indicato dal Dipartimento della funzione pubblica198 _{l’accordo tra soggetto erogatore ed utente}

è essenzialmente basato su indicazione e definizione degli standard, semplificazione delle procedure, costruzione degli elementi che costituiscono il pacchetto dei servizi, promozione del servizio, predisposizione di procedure di ascolto e customer satisfaction, coinvolgimento e partecipazione.

È sempre il Dipartimento della Funzione Pubblica che illustra cosa si intenda per servizio, che può essere definito come l’erogazione di una attività per lo più immateriale, prestata da persone per la soddisfazione del fruitore del servizio stesso. Un pacchetto di servizi è dunque costituito dall’insieme delle attività che l’organizzazione offre al proprio utente, composte da un nucleo centrale rappresentato dai contenuti fondamentali ed imprescindibili del servizio e una serie di elementi accessori che rappresentano una attrattiva in più del servizio, dal momento che possono essere o meno previsti dall’organizzazione erogatrice del servizio.

Il servizio, infine, si attua attraverso una organizzazione che prevede l’impiego di risorse umane, tecnologiche e degli utenti che concorrono attivamente alla produzione del servizio, fruendone, valutandolo ma anche fornendo indicazioni sui propri specifici bisogni.

Per la definizione dei servizi e la composizione della carta, il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 19 maggio 1995 “Schema generale di riferimento Carta dei Servizi Pubblici Sanitari”

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schematizza ed illustra i principi che ciascuna carta dei servizi deve rispettare, pur nell’autonomia organizzativa di ciascun ente erogatore.

Lo schema tipo è invece fornito dalle Linee-Guida n. 2/1995 “Attuazione della carta dei servizi nel sistema sanitario nazionale”.

Secondo tali indicazioni la carta dei servizi di una Azienda USL, che deve ispirarsi a principi di uguaglianza, imparzialità, continuità, diritto di scelta, partecipazione, efficienza ed efficacia, sarà quindi strutturata in quattro sezioni:

Sezione I: Presentazione del’Azienda Sanitaria e principi fondamentali; Sezione II: Informazioni sulle strutture e servizi o forniti;

Sezione III: Standard di qualità, impegni e programmi; Sezione IV: Meccanismi di tutela e verifica.

Nella I sezione l’Azienda si presenta ai suoi utenti, descrivendo la propria mission, i fini istituzionali ed i principi fondamentali ai quali intende uniformare l’erogazione dei servizi.

Nella II sezione devono essere fornite chiare informazioni sui servizi forniti, sulle modalità di accesso e di fruizione delle prestazioni nonché sulle sedi di erogazione. In questa sezione non potranno ovviamente essere fornite tutte le informazioni di cui il cittadino può avere bisogno, pertanto la Circolare prevede il rimando ad altre fonti normative che istituiscono e garantisco ulteriori strumenti di informazioni per i cittadini tra cui l'art. 14 d.lgs. 502/1992, la Direttiva Presidente del Consiglio dei Ministri sulle informazioni agli utenti del 27 gennaio 1994 ed infine la legge di istituzione degli Uffici Relazione con il Pubblico199.

È tuttavia la terza sezione a rappresentare l’elemento più innovativo e maggiormente caratterizzante della carta dei servizi. È qui infatti che le Aziende devono indicare i propri standard di qualità, gli impegni programmatici e gli strumenti di monitoraggio per la verifica dei risultati ottenuti.

Nella quarta sezione, infine, sono indicate le modalità di tutela del cittadino utente con indicazione delle modalità per presentare reclami, proporre suggerimenti e verificare gli impegni assunti dalle Aziende.

Per le Aziende Sanitarie territoriali ha sicuramente rappresentato una difficoltà non trascurabile l’individuazione dei servizi da indicare nella seconda sezione considerando che l’organizzazione ed i servizi resi sono in larga prestabiliti dal legislatore. Come diversi autori200 _{hanno rilavato la seconda}

199 _{L'introduzione degli URP avviene con d.lgs. n. 29/1993, abrogato con d.lgs. n. 165/2001, il quale ha disposto che le}

amministrazioni pubbliche individuino, nell'ambito della propria struttura, Uffici per le Relazioni con il Pubblico al fine di garantire la piena attuazione della l. 7 agosto 1990, n. 241.

200 _{G. CILIONE, Diritto Sanitario, Santarcangelo di Romagna, Maggioli Editore, 2012, pag. 222;}

A. CICCHETTI, Le carte dei servizi: possibili strumenti di partecipazione e di misurazione della performance in ambito sanitario in Diritto amministrativo e società civile – Volume II – Garanzie dei diritti e qualità dei servizi, Bologna, Bononia University Press, 2019, pag. 659.

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sezione è presto divenuta una sorta di elenco del telefono con descrizioni più o meno dettagliate dei servizi e dell’organizzazione interna e lunghi elenchi di indirizzi e recapiti telefonici spesso già superati al momento della diffusione del documento.

2.1 La qualità: tra standard generali e specifici

Come si evidenziava poc’anzi la sezione terza rappresenta il cuore e l’essenza della carta dei servizi che con la definizione degli standard di qualità e di impegni programmatici si differenziano da semplici, per quanto utili, opuscoli informativi.

La definizione di standard di qualità impone alle Azienda l’adozione e la condivisione di meccanismi di verifica. È importante sottolineare che, benché le Linee Guida 2/1995 propongano alcune esemplificazioni, la definizione degli standard deve avvenire a livello locale. Pertanto, ogni Azienda dovrà definire i propri standard ed i propri percorsi di verifica e tutela per consolidare quel patto tra Amministrazione e utenti.

Gli standard di qualità che costituiscono obiettivi di qualità o punti di riferimento sia per i cittadini che per gli operatori si traducono in obiettivi dichiarati dall'Azienda sanitaria e costituiscono forme di garanzia all'utente sull’erogazione del servizio201_.

Gli standard possono essere generali o specifici; i primi sono riferiti al complesso delle prestazioni e dei servizi resi e sono verificabili sul piano collettivo, mentre i secondi fanno riferimento alle prestazioni singolarmente rese ad un determinato cittadino e sono da questi verificabili202.

Gli standard di qualità possono essere, in modo quantitativo, sulla base di indicatori misurabili, o in forma qualitativa, sulla base di affermazioni di impegno verificabili. In entrambi i casi il tratto comune e caratterizzante degli standard è quello di fissare un obiettivo da raggiungere e di costituire un impegno da rispettare nei confronti dei cittadini.

Per l’adozione degli standard è utile richiamare le definizioni di fattori di qualità, indicatori di qualità e standard di qualità, fornite dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 19 maggio 1995 (cap. 2) i quali possono esser così definiti

“I fattori di qualità di un servizio sono gli aspetti rilevanti per la percezione della qualità del servizio da parte dell'utente che fa l'esperienza concreta di quel servizio. I fattori possono essere aspetti oggettivi (qualitativi o quantitativi), o soggettivi, rilevabili cioè solo attraverso la raccolta della percezione dell'utenza. Gli indicatori di qualità sono variabili quantitative o parametri qualitativi che registrano un certo fenomeno, ritenuto appunto "indicativo" di un fattore di qualità. Uno standard di qualità è un valore atteso per un certo indicatore.”

201 _{B. SUSIO e G. BARBIERI, Qualità alla carta, Milano, FrancoAngeli, 2002, pag. 69.}

Per approfondimenti L. LO SCHIAVO, Standard di qualità e carta dei servizi, Prospettive sociali e sanitarie, n. 1/1997, pagg. 14-18.

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Con l’adozione della carta dei servizi dunque ogni Azienda Sanitaria dovrà individuare i propri indicatori e fissare i propri standard di qualità, sia generali che specifici. I decreti citati e le Linee Giuda non fissano alcuno standard di qualità dei servizi ma lasciano che ogni Azienda fissi liberamente gli standard più opportuni per la singola realtà. Viene invece ben specificato che gli standard devono riguardare l’intera esperienza del cittadino che viene a contatto con le Aziende Sanitarie e devono toccare tutti i fattori percepibili dall’utente.

Solo la qualità tecnica delle prestazioni sanitarie è esclusa da essi in quanto la sua valutazione necessita di strumenti e competenze non generalmente disponibili all’utente del Servizio Sanitario. Sempre nella terza sezione della carta dei servizi, accanto agli standard di qualità, trovano posto gli obiettivi di qualità, ovvero gli impegni che le Aziende assumono con i propri utenti sia sui fattori di qualità sia attraverso la programmazione di azioni o interventi che l’Azienda si impegna ad attivare nel corso di validità della carta.

I cittadini trovano negli standard una guida ai livelli di qualità del servizio e possono utilizzarli per verificare concretamente il rispetto di quanto contenuto nella carta dei servizi e contemporaneamente orientarsi nella scelta della struttura sanitaria a cui rivolgersi. Gli standard sono dunque livelli attesi di qualità del servizio all'utenza che impegnano l’Azienda per assicurarne il rispetto. La finalità degli standard della carta dei servizi è dunque quella di fornire una garanzia all'utenza sul livello atteso di qualità del servizio. Per questo gli standard devono essere dichiarati pubblicamente, conosciuti dall'utente e formulati con linguaggio chiaro affinché siano comprensibili e appropriati rispetto alla valutazione che ne può fare l'utente.