IV. La normativa relativa al trapianto di cellule staminali emopoietiche
I.3. Tipologie di donator
Donatore cadavere
Sono considerati donatori quei soggetti di cui sia stata accertata la morte secondo le modalità previste dalla legge5 e che, in vita, hanno espresso volontà favorevole alla donazione
post-mortem. Nel caso in cui il soggetto non si fosse espresso in merito, per poter procedere al prelievo degli organi e dei tessuti viene richiesto il parere favorevole dei parenti del potenziale donatore.
La legge stabilisce che la procedura di prelievo di organi e di tessuti da cadavere debba essere svolta nel massimo rispetto della salma: per questo motivo, vanno evitate mutilazioni e dissezioni non necessarie e il cadavere va ricomposto con cura dopo il prelievo6.
Donatore vivente
Il donatore vivente è un soggetto maggiorenne che decide di donare liberamente, spontaneamente e a titolo gratuito una parte del proprio corpo ad un parente (generalmente un genitore, un figlio o un fratello) o ad una persona con cui intrattiene un legame di affetto o di conoscenza. Secondo quanto previsto dalla legge, il donatore deve essere a conoscenza dei limiti della terapia del trapianto e delle conseguenze personali che questo atto comporta a livello fisico e psicologico7.
Come visto sopra, non tutti gli organi possono essere prelevati da un donatore vivente: sono, infatti, vietati quei prelievi che causerebbero la morte del donatore, ovvero quelli che riguardano gli organi essenziali alla vita, mentre sono consentiti quelli che non comportano un danno consistente o irreparabile per la salute del donatore. Alla base della donazione da vivente ci sono, quindi, i principi della tutela della vita, della salute fisica e psichica, della persona e della dignità umana del donatore e del ricevente.
Diversamente dalla donazione da cadavere, per la procedura di trapianto da vivente è prevista una “commissione di parte terza”, indipendente dalle equipe chirurgiche che
5 Legge 29 dicembre 1993, n. 578, Norme per l’accertamento e la certificazione di morte, art. 2.
6 Legge 1 aprile 1999, n. 91, Disposizione in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti, art. 14,
comma 4.
eseguono il prelievo e il trapianto: questa commissione ha il compito di accertare che il donatore sia informato e consapevole, che il suo atto sia libero e non dovuto a qualche forma di coercizione e che esista un legame di consanguineità, di legge o affettivo con il ricevente8. Per poter procedere al trapianto, inoltre, è necessario ottenere il nulla osta da parte di un Magistrato del tribunale competente del territorio in cui risiede il donatore o ha sede l’istituto in cui avviene il trapianto, il quale ha il compito di accertare l’idoneità del donatore e l’esistenza di un parere tecnico favorevole al trapianto9.
Donatore samaritano e donazione cross-over
Per “donatore samaritano” si intende un donatore vivente che, sulla base di una decisione libera, gratuita e informata, decide di offrire un organo alla collettività e non ad uno specifico ricevente. La differenza rispetto al donatore vivente “standard” consiste nel fatto che il donatore samaritano non ha alcun legame familiare, affettivo o di semplice conoscenza con il ricevente: tra donatore e ricevente c’è, quindi, assoluta estraneità, sia fisica sia psicologica.
Data l’elevata specificità di questo tipo di donazione, essa non viene considerata un atto sostitutivo della donazione da vivente “standard” e da quella da cadavere, ma solo un atto aggiuntivo10.
In Italia, la donazione samaritana è prevista solamente per il rene e viene generalmente utilizzata come punto di partenza della cosiddetta “donazione cross-over”: la procedura di quest’ultima viene attivata quando, in una coppia donatore-ricevente, il trapianto da vivente non è possibile a causa dell’incompatibilità tra il donatore e il ricevente. Viene, quindi, verificata la presenza di un’altra coppia nella stessa situazione, in cui il ricevente sia compatibile con il donatore della prima coppia. Se ciò avviene e se è disponibile un donatore samaritano compatibile, è possibile procedere ad una “catena” di donazioni in modalità “incrociata”: il donatore samaritano dona il proprio rene al ricevente della prima coppia, mentre il donatore della prima coppia lo dona al ricevente della seconda coppia; infine, il
8 Decreto del Ministro della Salute 16 aprile 2010, n. 116, Regolamento per lo svolgimento delle attività di
trapianto di organi da donatore vivente, art. 2.
9 CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI (CNT), Documento informativo sul programma di trapianto di rene da
donatore vivente, pp. 9-10, disponibile al sito
http://www.trapianti.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1186_allegato.pdf, consultato il 25 maggio 2017).
10 COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA (CNB), La donazione da vivo del rene a persone
sconosciute (c.d. “donazione samaritana”), Presidenza del Consiglio dei Ministri, Roma 2010, p. 3. Dal 2010,
anno in cui la legge italiana ha consentito la donazione samaritana, ad oggi sono stati registrati, infatti, solo tre casi di donazione samaritana.
donatore della seconda coppia dona il proprio rene ad un ricevente compatibile iscritto nella lista d’attesa da trapianto da donatore cadavere11.
Donatore marginale
Per “donatore marginale” si intende quel donatore i cui organi non soddisfano pienamente tutti i requisiti di selezione. Attualmente non c’è una piena unanimità sui criteri che identificano questa tipologia di donatori ma, generalmente, sono considerati tali i donatori in età avanzata, o che presentano alcune patologie compatibili con il trapianto o i donatori “a cuore fermo”12.
Il miglioramento delle tecniche di preservazione ha fatto sì che anche gli organi non ottimali potessero essere presi in considerazione a scopo di trapianto e, attualmente, questa categoria di donatori viene considerata come una delle possibili soluzioni per diminuire il divario tra il numero ridotto di organi disponibili e il numero di pazienti in lista d’attesa. Generalmente, il trapianto di organi marginali viene eseguito sui pazienti che si trovano in condizioni di urgenza e per i quali è stato dimostrato che il trapianto può rappresentare una terapia appropriata. In ogni caso, il ricevente o i suoi congiunti, devono essere informati riguardo alle caratteristiche di questi organi e devono dare il loro consenso al prelievo.
La normativa italiana ha stabilito le condizioni e i livelli di rischio relativi all’utilizzo di organi non ottimali: per esempio, in alcune situazioni di emergenza, è possibile trapiantare organi in presenza di agenti patogeni o da donatori affetti da patologie trasmissibili (situazione di “rischio aumentato ma accettabile”). È possibile, inoltre, effettuare un trapianto in pazienti che presentino lo stesso stato sierologico del donatore o da donatori affetti, in passato, da una neoplasia ora guarita (“rischio calcolato”). Sono tassativamente esclusi dalla donazione i soggetti con neoplasia in atto o sieropositivi al virus HIV1 e 2 (“rischio inaccettabile”)13.
Donatore a cuore fermo (Non-Heart-Beating Donor)
11 MINISTERO DELLA SALUTE, Parere del Consiglio Superiore di Sanità del 4 maggio 2010. 12 Cfr. pp. 53-54.
13 Deliberazione della Conferenza Stato/Regioni 26 novembre 2003, Accordo tra il Ministro della Salute, le
regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante: “Linee – guida per l’accertamento
Il crescente divario tra la disponibilità degli organi e il numero dei pazienti in lista d’attesa ha fatto sì che venissero cercate nuove soluzioni per aumentare il pool di organi utilizzabili ai fini del trapianto. Una di queste soluzioni è stata la rivalutazione dei cosiddetti “donatori a cuore fermo” o “a cuore non battente”: questi sono soggetti dei quali è stata accertata la morte per arresto cardiocircolatorio irreversibile14, idonei alla donazione di organi
e tessuti, che abbiano manifestato, in vita, volontà favorevole alla donazione (o i cui parenti non si siano opposti al prelievo).
Questa tipologia di donatori era stata utilizzata durante gli anni ’60, nei primissimi tentativi di trapianto di organi, ma era stata presto sostituita dai donatori la cui morte veniva accertata con il criterio neurologico della “morte cerebrale”15. A differenza dei donatori con
lesioni cerebrali primitive, aventi ancora il cuore battente, gli organi dei donatori NHB (Non-
Heart Beating) sono sottoposti ad un tempo maggiore di ischemia calda, ovvero di assenza, a
temperatura corporea, di circolazione sanguigna: poiché il cuore è fermo, gli organi non ricevono alcun apporto di sangue e ossigeno e questo può comportare dei danni che ne compromettono la funzionalità. Il tempo di ischemia calda è più dilatato perché, dopo l’arresto cardiaco, gli organi rimangono privi di ossigeno e di sangue per tutto il tempo necessario per far sopraggiungere i soccorsi, eseguire le manovre di rianimazione cardiopolmonare (circa 30 minuti) e, se esse non sono efficaci, accertare la morte (20 minuti)16.
Per questo motivo, gli organi prelevati da donatori NHB presentano, rispetto a quelli prelevati da donatori a cuore battente, un rischio maggiore di ritardo nella ripresa funzionale: di conseguenza, date le particolari caratteristiche di questi organi, i riceventi devono essere preventivamente informati e devono acconsentire al trapianto da donatore NHB.
In teoria, dai donatori “a cuore fermo” possono essere prelevati tutti gli organi previsti per i donatori cadaveri: in pratica, vengono generalmente prelevati gli organi e i tessuti più resistenti all’insulto ischemico, come reni, fegato, polmoni, pancreas, cornee, segmenti osteo- cartilaginei, segmenti vascolari e valvole cardiache.
Date le diverse modalità con cui può insorgere l’arresto cardiaco, sono state individuate diverse sottocategorie di donatori “a cuore fermo”, ognuna delle quali richiede specifiche procedure operative. Vengono inizialmente distinti i pazienti in cui l’arresto
14 Secondo la normativa vigente, in caso di arresto cardiocircolatorio irreversibile la morte deve essere accertata
mediante il rilievo continuo dell’ECG per almeno 20 minuti (Decreto del Ministro della Sanità 22 agosto 1994, n. 582, Regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione di morte, art. 1, comma 1).
15 Gli individui con lesioni cerebrali primitive e cuore ancora battente, sono, infatti, i donatori “ideali” da cui
prelevare gli organi: le loro funzioni cardio-respiratorie sono supportate artificialmente e, di conseguenza, gli organi destinati all’espianto sono mantenuti “vitali” grazie al continuo apporto di sangue ed ossigeno.
16 Questo periodo, che corrisponde alla rilevazione grafica dell’ECG, viene definito “no-touch period”, poiché in
cardiaco si verifica inaspettatamente da quelli in cui esso è atteso: quest’ultimi sono pazienti ricoverati in terapia intensiva, in fin di vita o che hanno richiesto di non essere rianimati in caso di arresto cardiaco17. Dei pazienti in cui l’arresto cardiaco sopraggiunge inatteso fanno parte diverse sottocategorie di donatori: donatori in cui l’arresto cardiocircolatorio è avvenuto fuori dall’ospedale o rianimati senza successo; donatori in cui l’arresto cardiaco avviene durante l’accertamento di morte con criterio encefalico o in corso di terapia intensiva o in corso di ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation)18.
Attualmente, in Italia la donazione a “cuore fermo” è limitata a specifiche strutture, le quali hanno sviluppato dei protocolli operativi approvati dal Centro Nazionale Trapianti e dal Comitato Nazionale per la Bioetica19.
I.4. Il sistema italiano di allocazione degli organi20
In Italia, l’allocazione degli organi è affidata principalmente alle regioni e alle aggregazioni interregionali: esse hanno il compito di reperire e distribuire gli organi ai pazienti iscritti nelle liste d’attesa dei Centri Trapianti situati sul loro territorio.
Ogni paziente adulto può iscriversi in un’unica lista d’attesa su tutto il territorio nazionale, secondo libera scelta, ad eccezione dei pazienti che necessitano di un trapianto di rene, i quali hanno la possibilità di iscriversi in 2 o 3 liste. Per i pazienti pediatrici, invece, è prevista un’unica lista nazionale per tutti i tipi di trapianto e, in questi casi, l’assegnazione dell’organo viene effettuata dal Centro Trapianti dell’area in cui è stato segnalato il donatore. Le lista d’attesa riportano, per ogni paziente, i dati necessari per l’individuazione del donatore compatibile, come il gruppo sanguigno, l’età, le condizioni cliniche, oltre alla data di iscrizione in lista e il numero di eventuali collocazioni non seguite da trapianto.
17 Questa categoria di donatori non è prevista in Italia poiché, secondo quanto stabilito dalla normativa vigente,
non è possibile sospendere i segni vitali ad un paziente la cui sopravvivenza sia legata ad interventi e presidi medicali.
18 Per approfondimenti sulle diverse categorie di donatori NHB vedi, per esempio: FONDAZIONE IRCCS
POLICLINICO “SAN MATTEO”, Prelievo di organi da donatori a cuore fermo (NHB). Protocollo operativo, Edizione CNT, Pavia 2008.
19 Tra questi, ricordiamo il “Protocollo Alba” del Policlinico San Matteo di Pavia, il protocollo dei Policlinici di
Milano-Monza e quello della Organizzazione Toscana Trapianti (OTT).
20 Per approfondimenti sul sistema italiano di allocazione vedi, per esempio: Accordo della Conferenza
Stato/Regioni 23 settembre 2004, Accordo tra il Ministro della Salute, le regioni e le province autonome di
Trento e Bolzano sul documento recante: “Linee – guida per la gestione delle liste d’attesa e l’assegnazione degli
La procedura di allocazione di un organo avviene parallelamente al periodo di osservazione ai fini dell’accertamento di morte, dato che gli organi possono sopportare un breve intervallo di ischemia, prima di perdere la loro funzionalità. In contemporanea con queste procedure viene verificata, inoltre, l’eventuale manifestazione di volontà alla donazione del paziente o, se essa non è presente, viene richiesta l’opinione della famiglia del paziente stesso. L’offerta dell’organo disponibile viene elargita entro 2 ore dall’inizio del periodo di osservazione necessario all’accertamento di morte, mentre l’accettazione dell’organo deve avvenire entro 30-60 minuti dall’offerta.
La distribuzione degli organi viene compiuta sulla base di uno specifico algoritmo, che differisce da regione a regione: ognuno di questi algoritmi si riferisce a principi comuni, trasparenti, scientificamente validi e ha ricevuto l’approvazione del Centro Nazionale Trapianti (CNT). Nella formulazione del proprio algoritmo, ogni regione deve tenere necessariamente conto dei seguenti parametri: compatibilità ABO, condizioni cliniche e parametri antropometrici (es. peso, altezza, lunghezza ossa, perimetro del torace) del paziente, tempo trascorso in lista d’attesa.
L’assegnazione degli organi disponibili avviene sulla base di cinque diversi criteri:
- Organi in elezione (situazione standard): nel momento in cui un organo è disponibile, il Centro Regionale (CR) o Interregionale (CI) dell’area in cui è stato segnalato il donatore assegna quest’organo ad un Centro Trapianti (CT) del proprio territorio, secondo il proprio algoritmo.
- Organi in urgenza: in presenza di un paziente in pericolo di vita imminente, il CT del paziente comunica al proprio Centro Regionale la necessità di un organo in regime di urgenza. Il Centro Regionale provvede ad inoltrare la richiesta anche al Centro Nazionale Trapianti o a centri internazionali. In ogni caso in cui un organo è disponibile per il trapianto, la priorità di assegnazione spetta ad un paziente in regime di urgenza, indipendentemente dal Centro Trapianti in cui sia ricoverato: la struttura che dispone di quest’organo ha, quindi, l’obbligo tassativo di cederlo a questo paziente. Per questo tipo di assegnazione è prevista la restituzione: il Centro Trapianti che riceve un organo in regime di urgenza è tenuto a restituirlo, quando disponibile, al Centro Regionale dell’area in cui era ricoverato il donatore.
- Organi in anticipo: questa situazione riguarda un paziente, iscritto in lista d’attesa, non ancora in regime di urgenza ma con un quadro clinico in progressivo peggioramento. Come nella situazione precedente, il Centro Trapianti in cui il paziente è ricoverato inoltra la richiesta di organi in regime di anticipo al Centro Regionale, Interregionale e
a quello Nazionale. A differenza di quanto avviene nel regime di urgenza, in questo caso il Centro Trapianti che dispone dell’organo non ha l’obbligo di cederlo, ma può decidere dove allocarlo. Anche nel regime di anticipo è prevista la restituzione dell’organo.
- Organi in restituzione: gli organi ricevuti in regime di anticipo o di urgenza vanno restituiti. In entrambi i casi, la restituzione non avviene tra i Centri Trapianti che hanno, rispettivamente, offerto e ricevuto l’organo, ma tra i Centri Regionali cui essi fanno riferimento. I Centri Regionali che ricevono un organo in restituzione provvedono ad allocarlo, secondo il proprio algoritmo, sul proprio territorio. Per i pazienti pediatrici non è prevista la restituzione, poiché essi sono iscritti in un’unica lista nazionale. - Organi in eccedenza: in questa situazione, è presente un organo in “eccedenza”, dato
che in quel Centro Trapianti non sono presenti riceventi compatibili con esso. Di conseguenza, il Centro Regionale o Interregionale di riferimento provvede ad allocare l’organo in un altro Centro Trapianti della propria area o in ambito nazionale. Per gli organi ceduti in regime di eccedenza non è prevista la restituzione.
Il sistema italiano di allocazione degli organi si basa sui principi di trasparenza, equità, sicurezza, qualità e gratuità. Il rispetto di tali principi viene assicurato innanzitutto dalla presenza di tre livelli di organizzazione – locale, regionale, nazionale – la cui collaborazione consente la tempestiva messa in moto della procedura per l’allocazione di un organo. Tale organizzazione consente, inoltre, il mantenimento di un certo equilibrio nella distribuzione delle risorse disponibili, effettuata sulla base di criteri di anticipo e restituzione, che tiene conto della priorità delle situazioni di urgenza.
La sicurezza della procedura viene garantita da un’attenta valutazione dell’organo, compiuta prima del trapianto sia dal chirurgo prelevatore sia da quello che effettuerà l’innesto: nel caso in cui venisse accertata la non idoneità dell’organo, il centro Regionale competente provvede all’interruzione delle procedure attivate sul ricevente o, se il ricevente stesso non è più disponibile, si affretta ad allocarlo ad un altro Centro Trapianti.
Dopo il trapianto, il ricevente viene sottoposto a controlli ed esami periodici (“follow- up”), previsti per tutto il tempo necessario a ristabilire le sue condizioni cliniche.
Nella donazione da vivente, invece, non vengono utilizzati degli specifici criteri di allocazione, dato che essa è generalmente indirizzata ad uno specifico ricevente. La donazione samaritana, invece, prevede un iter specifico e differenziato.
I principi di trasparenza, equità, sicurezza, qualità e gratuità valgono anche per la donazione da vivente: in questo caso, inoltre, i sanitari hanno l’obbligo di tutelare la dignità e
la personalità del donatore, assicurandosi di non mettere in pericolo la sua salute. Dopo il trapianto, anche per il donatore è previsto un periodo di follow-up, necessario per monitorare le sue condizioni di salute.
Come visto sopra, nella donazione da vivente non vengono usati degli specifici criteri di allocazione, poiché, generalmente, essa è indirizzata ad uno specifico ricevente21. L’iter per
procedere alla donazione da vivente, inoltre, richiede più tempo rispetto a quello della donazione da cadavere, in quanto è necessario verificare la reale motivazione del donatore e l’assenza di coercizione e di retribuzione nei suoi confronti. Per evitare che il donatore vivente sia sottoposto a qualsiasi forma di pressione o coercizione nella sua decisione, inoltre, il sistema italiano di allocazione degli organi prevede il tassativo divieto di avvalersi di questi donatori in caso di pazienti in regime di urgenza.