Prevenzione in movimento 4: terza e quarta etá
C. Bertoncello, V Minascurta, V Marin
Figura 1 - Rappresentazione del decadimento funzionale nella vec- chiaia, attivo (normale) e accelerato derivato dallo schema propo- sto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (11).
di vita attivo. Praticare attività fisica, anche se intensa e svolta in maniera continuativa, non porta all’arresto del processo di invecchiamento biologico; è tuttavia provato che un regola- re esercizio fisico è in grado di minimizzare gli effetti fisiologici di uno stile di vita altrimenti sedentario nonché di incrementare l’aspettativa di vita attiva limitando lo sviluppo e la pro- gressione di patologie croniche e di disturbi invalidanti (1).
Sedentarietà nella terza e quarta età
Dalla lettura dei dati italiani riguardanti la pratica di attività fisica fra gli anziani è evi- dente che ancora molti sforzi sono da compiere per promuovere l’attività fisica nella terza e quarta età. Dall’indagine multiscopo “Aspetti della vita quotidiana” condotta dall’ISTAT nel 2011, emerge che non praticano sport né attività fisica il 48% delle persone tra i 65 e i 74 anni (41% dei maschi; 54% delle femmine) ed il 71% di chi ha più di 74 anni (61% dei ma- schi; e 77% delle femmine) (8). Questi ultimi dati sono in linea con quanto rilevato in Gran Bretagna, dove circa il 70% degli uomini e l’80% delle donne con più di 75 anni pratica meno di 30 minuti di attività fisica alla settimana (6). Livelli inferiori di inattività fisica si regi- strano, invece, negli Stati Uniti: secondo i dati diffusi dall’American Heart Association nel 2013, ad essere inattivi sono il 40% dei soggetti con età compresa tra i 65 ed i 74 anni ed il 52% di chi ha più di 74 anni (2).
I fattori che limitano l’attività fisica nella terza e quarta età sono noti e comprendono barriere ambientali, socio culturali e fisiche. Limitazioni ambientali sono la mancanza di sicurezza, specie nei contesti urbani, l’assenza di percorsi adatti agli anziani (mancanza ad esempio di panchine lungo i percorsi pedonali che permettano il riposo), le condizioni atmosferiche (il freddo d’inverno ed il caldo d’estate). Per quanto riguarda i fattori socio- culturali, gli anziani spesso si sentono in imbarazzo o sono convinti di dover accettare i cambiamenti legati all’età che impongono loro di limitare i propri movimenti. Utile, per il superamento di questo atteggiamento, è promuovere il supporto della famiglia, degli amici, degli istruttori, degli altri partecipanti, del personale sanitario, medico in particolare che spesso non parla di attività fisica con i pazienti ultrasettantenni (5, 9).
Ma il maggiore ostacolo alla pratica di attività fisica è rappresentato dalle limitazioni fisiche, o almeno questa è la principale motivazione addotta. La maggior parte dei sogget- ti in Italia come in Inghilterra, Canada, Stati Uniti, riferisce di non praticare attività fisica perché non si sentono in buona salute, non credono di possedere le abilità per farlo a causa di limitazioni fisiche, temono per questo di cadere o farsi male (5, 6, 9). L’invecchiamento comporta cambiamenti fisiologici che hanno come conseguenza ridotte capacità funzionali e alterazione della composizione corporea e si accompagna al declino del volume e dell’in- tensità dell’attività fisica (1). Numerosi studi indicano che l’invecchiamento si associa ad una progressiva riduzione della massa magra e del contenuto totale di acqua corporea con conseguente incremento relativo e assoluto del tessuto adiposo. In particolare, la carenza di tessuto muscolare‚ definita sarcopenia‚ e l’eccesso di massa adiposa sono risultati as- sociati a maggiore prevalenza di limitazioni funzionali e di disabilità, ostacolando lo svol- gimento di una regolare attività fisica. L’invecchiamento si associa anche alla riduzione della forza muscolare‚ della resistenza e della flessibilità, ad alterazioni della mobilità‚ a difficoltà di mantenere l’equilibrio‚ a rarefazione ossea e ad aumentato rischio di cadute (Tabella 1) (4, 12).Oltre a questi fattori fisiologici, negli anziani si riscontra la presenza di condizioni patologiche croniche (cardiopatia ischemica‚ diabete mellito‚ ipertensione arte- riosa‚ patologia neurologica degenerativa‚ malattia cerebrovascolare‚ patologia respirato- ria e neoplastica‚ osteoporosi‚ artrosi), di deficit sensoriali e cognitivi, e la presenza di bar- riere ambientali e psicosociali (pensionamento‚ isolamento ecc.) che possono condizionare la tolleranza del soggetto anziano verso gli sforzi associati all’esercizio fisico e la sicurezza nel praticare l’attività fisica con l’avanzare degli anni.
Quale attività fisica porta benefici nella terza e quarta età
Numerosi studi condotti sulla popolazione anziana evidenziano come, nonostante la ri- dotta capacità di praticare attività fisica fisiologicamente associata al progressivo invec- chiamento, proprio la pratica di esercizio fisico rallenta la perdita di funzionalità e allunga la sopravvivenza, anche in anziani con fragilità manifesta. Il training fisico è efficace anche negli ultra ottantacinquenni; un riferimento importante, in questo senso, è rappresentato dallo studio di Fiatarone et al., che evidenzia come un esercizio fisico intenso determina in anziani con un’età media di 87 anni un aumento della forza muscolare, della velocità del passo e della capacità di alzarsi da una sedia (7). In particolare i risultati associati alla pra- tica di attività fisica riguardano la riduzione della mortalità per tutte le cause e per malat- tie cardiovascolari e diabete, la riduzione del rischio di cadute e fratture, il rallentamento del processo di decadimento cognitivo, il miglioramento dei sintomi depressivi. Comples- sivamente, quindi, l’attività fisica praticata nella terza e quarta età ha effetti positivi sia sul piano fisico (sui sistemi: circolatorio, respiratorio, muscoloscheletrico, metabolico) che sul benessere psicologico e complessivamente determinano un incremento dell’autonomia (6). Va ricordato che, in presenza di particolari condizioni patologiche, quali ad esempio il diabete mellito di tipo 2, la depressione e la sarcopenia, ottenere un miglioramento dello stato di salute richiede un allenamento che per essere efficace deve essere intenso (1). Per quanto concerne la tipologia degli esercizi da praticare, non si possono delineare dei pro- grammi di esercizio fisico che portino ad un miglioramento della salute in tutti i gruppi di anziani. Tuttavia è possibile affermare che l’attività praticata dovrà comprendere esercizi di forza, di resistenza, di flessibilità e di equilibrio. Gli esercizi aerobici e di resistenza han- no effetti positivi sul funzionamento del sistema cardiovascolare e muscoloscheletrico (1); gli esercizi di equilibrio riducono il rischio di caduta (6). I programmi non devono dunque basarsi esclusivamente su esercizi aerobici, come spesso avviene, ma devono comprendere esercizi volti a potenziare la forza, l’equilibrio, la flessibilità e la costruzione ossea (Tabella 2) (6). Il programma di esercizi va adattato al singolo individuo: alcune risposte adattative all’allenamento sono molto variabili nella popolazione anziana e solo in parte legate al ses- so e all’età. Inoltre vanno considerate le condizioni patologiche esistenti ed i possibili rischi legati alla pratica di attività fisica: traumi, cadute, aritmie ed ischemie cardiache (6). Tabella 1 - Modificazioni dell’organismo legate all’invecchiamento che condizionano la pratica di attività fisica.
Apparato cardiovascolare - Riduzione della frequenza cardiaca; - Riduzione della gittata sistolica; - Arteriosclerosi;
- Alterazione della distribuzione del flusso ematico regionale durante l’esercizio fisico.
Apparato respiratorio - Alterazioni osteo-condro-articolari della gabbia toracica; - Riduzione della pressione di ritorno elastico polmonare; - Riduzione della forza dei muscoli della respirazione; - Riduzione dell’efficienza degli scambi gassosi. Apparato muscolo-scheletrico - Riduzione della massa muscolare o sarcopenia;
- Accumulo di lipofuscina a livello muscolare, associato ad In- cremento di collagene;
- Riduzione del volume mitocondriale e dell’efficienza di alcuni complessi enzimatici osteoporosi, artrosi.
Tessuto nervoso - Riduzione della velocità di conduzione nervosa;
Come promuovere l’attività fisica nella terza e quarta età
La promozione dell’attività fisica ha dimostrato di essere un intervento costo-efficace; in una prospettiva di sanità pubblica favorire il cambiamento dello stile di vita di molte perso- ne, da uno stato di inattività ad uno di moderata attività, porta ad una considerevole riduzio- ne del rischio per la salute della popolazione, con la conseguente riduzione della domanda rivolta ai servizi socio-sanitari (6). Molte sono le evidenze scientifiche oggi disponibili che permettono di adottare interventi di promozione dell’attività motoria efficaci. Per gli anzia- ni asintomatici, i programmi di promozione dell’attività fisica basati su incontri strutturati in centri di riferimento (ad esempio palestre, sale attrezzate, parchi), sotto la guida di per- sone con una adeguata formazione nell’ambito delle scienze motorie, raggiungono risultati positivi in termini di adesione al programma e di miglioramento dello stile di vita, in partico- lare quando vengono adottate strategie comportamentali (5). Va ricordato che molti anziani dichiarano di preferire l’attività svolta individualmente, praticando uno sport o svolgendo esercizi a casa, dopo essere stati istruiti con materiale informativo o da personale specializ- zato. I risultati di studi finora condotti, indicano, tuttavia che gli anziani che aderiscono a programmi strutturati di gruppo dimostrano di avere un livello di attività fisica complessiva superiore. Utile per favorire l’adesione a questi programmi è il coinvolgimento della rete sociale di supporto: famigliari ed amici. Anche l’organizzazione di queste attività nell’ambi- to della promozione degli stili di vita condotta dai servizi sanitari ha ottenuto risultati inco- raggianti. Infine, i programmi che propongono esercizi per migliorare le capacità individuali di movimento e stimolano, al contempo, l’incremento dell’attività fisica nella vita di tutti i giorni ed una più corretta alimentazione, portando ad un cambiamento complessivo dello stile di vita, ottengono risultati migliori e più duraturi (6). Da quanto finora esposto, le rac- comandazioni per la promozione dell’attività fisica sembrano dei semplici obiettivi da rag- giungere; questo è vero solo in apparenza. Fino a quando non si considerano gli ostacoli che gli anziani incontrano per essere attivi, la difficoltà a raggiungere anche i livelli consigliati di attività fisica, in particolare per chi è più avanti con gli anni, la difficoltà di cambiare idee e comportamenti, non sarà possibile estendere la partecipazione alla maggioranza della popo- lazione della terza e quarta età. Vanno considerate in primis le limitazioni proprie dell’età, il che permette di porre obiettivi raggiungibili: anche gli anziani asintomatici possono impie- gare mesi per raggiungere il livello di attività consigliato. Nel caso si rilevino limitazioni fisi- che e funzionali legate a patologie di base, è necessario adeguare gli esercizi alla particolare Tabella 2 - Esercizi raccomandati per le persone anziane (Physical Activity in Older Age - BGS Best Practice Guide 2010).
Resistenza
Attività fisica aerobica di moderata intensità per 30 minuti (continuativi o divisi in periodi) preferi- bilmente ogni giorno, minimo 5 giorni a settimana.
Forza
Attività contro resistenza per almeno 2 giorni alla settimana, con almeno un giorno di recupero tra i due.
Flessibilità
Esercizi di stretching prima e dopo l’esecuzione di esercizi di resistenza e di forza.
Se non si praticano esercizi di forza e/o resistenza, praticare esercizi per potenziare la flessibilità almeno 2 giorni alla settimana per almeno 10 minuti.
Equilibrio
Esercizi di equilibrio 3 volte alla settimana per ottenere risultati in termini di riduzione delle ca- dute.
situazione, per questo vanno coinvolte figure professionali operanti nell’ambito dei servizi sanitari. Gli anziani che presentano patologie non vanno però esclusi dall’attività fisica, che anzi può essere praticata anche con una certa intensità nell’ambito di un programma di ria- bilitazione (5). Proprio i programmi di riabilitazione potrebbero diventare un ponte verso la pratica di attività fisica strutturata (5). Determinare un cambiamento dello stile di vita degli anziani richiede prima di tutto il superamento del limite culturale che relega l’anziano alla figura di persona fragile, con limitazioni fisiche che deve accettare perché legate all’invec- chiamento, che “sta bene per l’età che ha”. Cambiamento culturale che va promosso in tutti i campi, a partire dal campo medico; ogni medico e non solo il medico di famiglia dovrebbe ricordare che l’attività fisica è la più efficace prescrizione che può fare per la promozione di una vecchiaia di successo (14).
In conclusione, per raggiungere l’obiettivo di promuovere uno stile di vita attivo nella terza e quarta età è necessaria un’azione su tre livelli: individuale, istituzionale locale, politico (5).
La persona va educata ed accompagnata lungo un percorso che porti al miglioramento del proprio stile di vita. Le istituzioni locali, sanitarie e sociali dovranno favorire questo processo formando ed arruolando personale adeguatamente preparato ed organizzando programmi di promozione dell’attività fisica efficaci. Sul piano politico almeno due sono le azioni che si sono dimostrate utili per favorire l’incremento di l’attività fisica nei sog- getti anziani: garantire la disponibilità di percorsi sicuri per gli spostamenti a piedi ed in bicicletta e sostenere l’attività di promozione della salute nell’ambito dei servizi sanitari (5, 13).
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Contrariamente a quanto ritenuto nel passato, praticare attività fisica nel corso del- la gravidanza significa mantenere le migliori condizioni di benessere fisico per la donna e il nascituro: per questo motivo numerosi organismi internazionali consigliano di compiere esercizio fisico regolare durante la gravidanza e dopo il parto. Nonostante ciò, nella mag- gior parte dei casi le donne in stato interessante, soprattutto nell’ultimo trimestre di gravi- danza, tendono a ridurre o a smettere di praticare sport ed esercizi fisici, contribuendo in questo modo all’aumento del proprio peso corporeo, fino ad arrivare in alcuni casi ad una condizione di obesità vera e propria. L’inattività durante la gravidanza è motivo di preoc- cupazione per chi si occupa di salute pubblica, perché in questo modo le donne rinunciano ai numerosi benefici che l’attività fisica esercita sulla loro salute e, soprattutto, su quella del nascituro.
Le prime indicazioni di un effetto benefico dell’attività fisica in gravidanza risalgono alla fine degli anni ‘80 ad opera dell’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); da allora numerose organizzazioni internazionali hanno prodotto raccomandazioni e linee guida per promuovere lo svolgimento dell’attività fisica, sia durante la gravidanza, sia nel periodo post parto. L’AGOC in particolare consiglia alle donne incinte che non pre- sentino complicanze medico/ostetriche lo svolgimento di circa 30 minuti di attività fisica moderata e continua nella maggior parte, se non in tutti i giorni, della settimana. Nella recente revisione delle linee guida del 2009 l’AGOC stabilisce inoltre che in assenza di con- troindicazioni mediche le donne in gravidanza devono essere incoraggiate allo svolgimento di una attività fisica regolare, di moderata intensità, per godere degli stessi benefici che questa attività comporta quando viene svolta nelle diverse fasi della vita (1). Nel documen- to vengono anche espresse raccomandazioni differenziate a seconda del tipo di gravidanza e della attività fisica svolta nel periodo precedente: le linee guida raccomandano nei casi non complicati di continuare a praticare la stessa attività svolta a livello amatoriale e anche competitivo prima della gravidanza, modificando eventualmente la routine degli esercizi secondo le indicazioni del medico.
La raccomandazione a continuare l’attività fisica riguarda anche le donne che si sotto- pongono solitamente ad un allenamento fisico pesante; tuttavia, dal momento che le infor- mazioni relative agli effetti di questo tipo di allenamento durante la gravidanza sono anco- ra limitate, le linee guida raccomandano di svolgere tale attività solo sotto stretto controllo medico. Alle donne precedentemente inattive e a quelle con complicanze mediche o oste- triche, l’ACOG raccomanda di intraprendere una moderata attività fisica previo controllo medico, per aumentare le condizioni di benessere generale ed evitare i rischi associati alla sedentarietà, quali il diabete gestazionale, l’ipertensione e il sovrappeso, fino all’obesità. Infine, l’ACOG raccomanda alle donne fisicamente attive, ma con una storia di rischio per parto pretermine o con ritardo di crescita intrauterina, di ridurre eventualmente l’attività fisica nel secondo e terzo trimestre di gravidanza.