Dallolio, C Frangella, E Leoni, V Romano Spica

te la strutturazione dello schema corporeo. Quest’ultimo si realizza grazie alle esperienze, percezioni e conoscenze, ossia alla scoperta dell’ambiente nel quale il bambino sviluppa la socialità e raggiunge un buon controllo oculo-motorio. L’attività motoria in età evolu- tiva dovrà seguire le fasi di sviluppo dell’essere umano considerando in prima istanza che la maturazione anatomica del cervello, che coincide con la comparsa degli schemi motori di base, si conclude entro il secondo anno di vita, mentre l’armonizzazione delle funzioni delle strutture cerebrali non si conclude prima del quattordicesimo/quindicesimo anno di vita.

I movimenti caratterizzanti l’età neonatale sono connessi ai riflessi incondizionati; suc- cessivamente il bambino effettuerà movimenti contro-laterali e raggiungerà una maggiore ipertonia muscolare intorno ai 4-12 mesi, che gli consentirà il raggiungimento e il manteni- mento della stazione eretta e della successiva deambulazione. Nell’infanzia (1-3 anni) sono fondamentali le attività in cui i movimenti siano connessi con lo sviluppo degli schemi mo- tori di base, attraverso l’apprendimento multilaterale e mediante giochi imitativi e di fan- tasia che il bambino esegue in maniera grezza. La coordinazione fine si raggiunge soltanto nella prima fanciullezza, ossia nel periodo che intercorre tra i 3 e i 6 anni, in cui migliorano la capacità di apprendimento e la disponibilità a variare i movimenti (6 anni). Intorno ai 5 anni il bambino intuisce il concetto di verticalità del proprio corpo e intorno ai 5-6 il concet- to di lateralità. In questa fase evolutiva si ha un significativo incremento delle capacità di ritmo, accoppiamento e anticipazione, parallelamente anche le capacità di resistenza aero- bica, di velocità e di forza veloce migliorano (capacità condizionali), tuttavia permangono ancora scarse le capacità di forza massimale e di resistenza anaerobica. Il perfezionamento degli schemi motori di base, dal punto di vista qualitativo e quantitativo dell’esecuzione motoria, favorirà lo sviluppo di combinazioni motorie. Le capacità coordinative dovranno essere esercitate in maniera libera e spontanea. Tra i 7 e i 10 anni (fase intermedia della fanciullezza) il bambino è ormai sensibile allo sviluppo di tutte le capacità coordinative, in particolare di ritmo, anche se ancora la velocità, la forza veloce e la resistenza aerobica subiranno un incremento scarsamente rilevante rispetto al significativo aumento delle ca- pacità di apprendimento e di miglioramento della percezione spazio-temporale. Intorno a 9 anni il bambino raggiungerà la capacità di astrazione, capirà le regole e le saprà applica- re. L’apice dello sviluppo delle capacità di apprendimento e controllo motorio cosciente si raggiunge intorno ai 10-12 anni per le bambine e 13 per il bambino (tarda fanciullezza). I movimenti diventano più economici, aumenta la capacità di concentrazione e anticipazione e il considerevole sviluppo delle capacità condizionali di velocità e forza veloce consente movimenti più ampi e potenti. In questo periodo i bambini sono in grado di recepire gli sti- moli caratteristici dell’adulto e sono anche disponibili all’apprendimento tecnico-sportivo che non deve essere fine a se stesso, ma mirare, in maniera variata, a sviluppare le capacità coordinative (www.wikigiene.it).

La famiglia, le maestre, il sistema scolastico e l’educatore sportivo che giocano un ruolo cruciale nel favorire l’adozione di adeguati stili di vita, dovrebbero contribuire a incremen- tare la motivazione dei giovani, sostenerli e fornire dei rinforzi positivi. La pratica dell’atti- vità motoria sotto forma di gioco consente al bambino di affrontare le difficoltà e superare gli ostacoli divertendosi e con fantasia, sia attraverso il gioco ripetitivo focalizzato sullo sviluppo degli schemi senso-motori che consente di padroneggiare gli oggetti e lo schema corporeo tipico della prima infanzia, sia con il gioco imitativo, simbolico e normativo che consente di apprendere e rispettare le regole intorno.

Livelli di attività fisica, sedentarietà e obesità nei bambini italiani

L’OMS stima che i livelli di attività fisica siano in diminuzione tra i giovani dei paesi di tutto il mondo, soprattutto nelle aree urbane povere. Soltanto un terzo dei giovani è

sufficientemente attivo. Parallelamente, nelle scuole sono in diminuzione le ore dedicate all’educazione fisica: solo pochi paesi prevedono almeno due ore settimanali di educazione motoria sia nella scuola primaria che secondaria (16). Nel 2010, con la pubblicazione del documento “Global Recommendations on Physical Actvity for Health”, l’OMS ha stabilito quali sono i livelli di attività fisica raccomandati per la salute nelle diverse fasce di età. Per i bambini e i ragazzi di età compresa tra i 5 e i 17 anni le raccomandazioni per migliorare la salute cardiorespiratoria, muscolo-scheletrica e per ridurre i sintomi di ansia e depres- sione, sono:

- accumulare tutti i giorni almeno 60 minuti di attività fisica di intensità da moderata a vigorosa (ad esempio: 30 minuti x 2);

- nel caso si superi l’ora giornaliera di esercizio fisico, l’organismo ne trarrà comunque vantaggio in termini di benessere e salute;

- l’attività fisica quotidiana dovrebbe essere prevalentemente di tipo aerobico. Le at- tività di intensità vigorosa, incluse quelle in grado di rafforzare muscoli e ossa (che per questa fascia di età possono essere svolte nell’ambito di giochi come la corsa e il salto), dovrebbero essere previste almeno 3 volte a settimana (16).

I dati epidemiologici nazionali più recenti confermano che siamo ancora ben distanti dal raggiungere i livelli di attività fisica raccomandati. Più di un quarto dei bambini e ragazzi italiani tra i 3 e i 14 anni, infatti, non pratica né sport né attività fisica (Tabella 1). I dati mostrano, inoltre, un importante gradiente nord-sud, a svantaggio delle regioni meridio- nali, con lo stesso andamento per la prevalenza di eccesso di peso che aumenta da nord a sud.

Tabella 1 - Prevalenza della sedentarietà e dell’eccesso di peso nei giovani (Italia, 2012).

Area geografica 14 anni che non praticano sport né Percentuale di persone tra i 3 e i attività fisica

Percentuale di persone tra i 6 e i 17 anni con eccesso di peso

Nord ovest 18.9 22.1 Nord Est 16.4 20.4 Nord 17.8 21.4 Centro 24.6 26.2 Sud 36.6 34.0 Isole 39.2 30.0 Mezzogiorno 37.4 32.7 Italia 26.2 26.6

Fonte dati: ISTAT Health For All-Italia, 2012 (http://www.istat.it/it/archivio/14562).

Per meglio comprendere la dimensione del problema dell’obesità, del sovrappeso e della sedentarietà nell’infanzia e per meglio orientare la realizzazione di iniziative utili ed effi- caci, il Ministero della Salute ha avviato ormai da anni alcuni sistemi di sorveglianza epide- miologica rivolti a specifiche fasce di età (Tabella 2).

I dati più recenti del sistema di sorveglianza OKkio alla Salute (anno 2012) confermano i livelli preoccupanti di eccesso ponderale diffusi nei bambini italiani (https://www.okkioal- lasalute.it/?q=node/74). Il 22.2% dei partecipanti, infatti, è risultato essere in sovrappeso e il 10.6% obeso. Il 17% ha dichiarato di non aver fatto attività fisica il giorno precedente l’indagine e solo il 18% pratica sport per non più di un’ora a settimana. Infine, solo un bam- bino su quattro si reca a scuola a piedi o in bicicletta.

Le strategie di promozione dell’attività fisica nell’infanzia e gli interventi raccomandati

La partecipazione consapevole della popolazione alla promozione della salute sta as- sumendo un ruolo rilevante anche ai fini della sostenibilità dei sistemi sanitari. L’attività fisica rappresenta un tema di interesse primario per la Sanità Pubblica e in questo conte- sto la consapevolezza del cittadino, con il supporto delle istituzioni, può svolgere un ruolo essenziale nella promozione coordinata a diversi livelli degli interventi di prevenzione. Ad esempio, è importante provvedere conoscenze su interventi di provata efficacia, facilitan- do lo scambio di esperienze, promuovendo l’attività fisica presso altri settori e fornendo gli strumenti per facilitarne l’integrazione nelle relative politiche. Obiettivo fondamentale resta garantire che l’attività fisica entri a pieno titolo nei programmi di politica sanitaria, iniziando dalla responsabilizzazione dei cittadini. A tal proposito in Danimarca, nel 2005, è nato un progetto collaborativo “HEPA-Europe” (Health Enhancing Physical Activity Network) orientato a migliorare gli standard di salute e le condizioni di vita, promuovendo e inco- raggiando l’intera popolazione della regione europea dell’OMS a praticare attività motoria (5). L’HEPA, in collaborazione con l’OMS, ha focalizzato l’attenzione sull’aspetto collettivo della promozione della salute attraverso l’attività motoria, utilizzando le migliori tecniche scientifiche disponibili e organizzando progetti al fine di contribuire allo sviluppo, impian- to e diffusione di politiche, strategie e progetti per la salute, supportando e facilitando al contempo gli approcci multisettoriali. A livello globale si è costituito il network Agita Mundo (network mondiale che promuove l’attività fisica e i comportamenti salutari), che collabo- ra con la Global Alliance on Physical Activity (GAPA), nata da un accordo di cooperazione della International Union for Health Promotion and Education (IUHPE) con il Center for Di- sease Control and Prevention degli Stati Uniti (CDC). Le attività dell’HEPA si basano su di- chiarazioni politiche dell’OMS, quali la Strategia Globale per l’alimentazione, attività fisica Tabella 2 - Sistemi di sorveglianza nazionali su abitudini alimentari e attività fisica nell’infanzia.

Progetto

Anno di inizio e perio- dicità della raccolta

Obiettivo della sorve-

glianza Popolazione target e metodologia Attività di rilevamento OKkio alla salute

2007

Raccolta biennale

Descrivere l’evoluzione della situazione nutri- zionale dei bambini di scuola primaria e del loro ambiente scolastico in relazione alle variabili che possono favorire una corretta nutrizione e at- tività fisica

- Bambini di 8-9 anni - Indagini trasversali

su campioni rappre- sentativi del territo- rio nazionale

- Peso e altezza dei bam- bini (operatori ASL) - questionario per il Di-

rettore scolastico - questionario per i bam-

bini (compilato dai bam- bini stessi in classe) - questionario per i geni-

tori Zoom8

2009 Indagare nel dettaglio le possibili cause delle differenze regionali nei livelli di sovrappeso e obesità osservate nella prima raccolta dati di OKkio alla SALUTE

- Bambini di 8-9 anni - Indagini su 6 regioni,

2 per ogni area (aree a bassa, media, alta prevalenza di sovrap- peso e obesità)

- Peso e altezza dei bam- bini (operatori Asl) - scheda della classe - questionario per i geni-

tori

- questionario di frequen- za semi-quantitativo sul- le abitudini alimentari del bambino (compilato dal genitore)

e salute, sulla Carta Europea per contrastare l’obesità, sul piano d’azione per migliorare le strategie europee per la prevenzione e controllo delle malattie non trasmissibili (Action Plan NCD), nonché sui relativi documenti della Commissione europea. L’OMS/Europa colla- bora a stretto contatto con la rete, soprattutto per gli obiettivi del programma sul traspor- to e sulla salute che include la promozione di attività fisica come un mezzo salutare per il trasporto sostenibile. Negli ultimi anni quindi sono stati avviati numerosi progetti miranti a incrementare i livelli di attività motoria in Europa e nel mondo e focalizzati a incentivare principalmente gli spostamenti a piedi e in bicicletta in tutte le fasce d’età per andare al lavoro e/o a scuola, come è avvenuto ad esempio in Austria, Finlandia, Francia, Germania, Regno Unito, Repubblica Ceca (4, 6, 7, 8, 9, 13), a livello nazionale e/o locale. Anche negli USA il dipartimento di nutrizione, attività fisica e obesità del CDC è impegnato a progettare e migliorare le politiche e strategie ambientali per favorire un’alimentazione salutare e una vita attiva accessibile e alla portata dell’intera popolazione (www.cdc.gov). Un esempio è dato da una politica del benessere che fornisce istruzioni per le scuole, sia per gli studen- ti sia per tutti gli operatori scolastici. Essa definisce gli obiettivi per ciascun aspetto del- la salute considerato: nutrizione, educazione fisica, servizi sanitari, benessere sociale ed emotivo, ambienti sani e sicuri, benessere degli operatori scolastici, della famiglia, della scuola e della comunità. Nell’ambito dell’attività motoria, l’obiettivo è di fornire agli stu- denti maggiori opportunità di impegnarsi in attività fisica prima, durante o dopo la scuola. Il piano inserisce, nelle linee guida principali finalizzate a incoraggiare l’inserimento di un maggior numero di ore di attività motoria nel curriculum scolastico, anche la possibilità di effettuare delle pause nelle quali camminare almeno cinque minuti o fare stretching asso- ciato a respirazione profonda.

Anche l’Italia, da sempre attenta ai temi della prevenzione primaria, ha avviato da di- versi anni progetti mirati a incrementare l’attività fisica nell’infanzia e in generale a diffon- dere la cultura della salute. Sotto questo punto di vista, la scuola rappresenta un contesto privilegiato in cui poter fornire conoscenze e/o modificare abitudini rispetto a idonei stili di vita. Il mondo della scuola è quindi un interlocutore necessario per la corretta messa in atto di programmi di promozione della salute e di prevenzione delle patologie croniche. La necessità di avviare programmi condivisi di collaborazione tra la scuola e il mondo della sanità, è stata sancita nel 2007 da un protocollo di intesa tra il Ministero della Salute e il Ministero della Pubblica Istruzione (http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_normativa_1381_ allegato.pdf). L’accordo, oltre a definire le strategie e le iniziative da realizzare, ha stabi- lito i fondi necessari per la realizzazione degli interventi. La prevenzione dell’obesità, con particolare riguardo a quella infantile, e la necessità di incrementare l’attività motoria, sono anche obiettivi dell’ultimo Piano Nazionale della Prevenzione (PNP 2010-2012), le cui linee strategiche e di supporto prevedono la messa in atto di “programmi di promozione e facilitazione dell’attività motoria con interventi intersettoriali e multidisciplinari, soste- nibili e basati sull’evidenza scientifica e sulle migliori pratiche” (http://www.salute.gov. it/imgs/C 17 pubblicazioni_1384_allegato.pdf).

La Tabella 3 riporta una sintesi degli interventi più fortemente raccomandati dalla linea guida “Lotta alla sedentarietà e promozione dell’attività fisica” per incrementare l’attività motoria nei bambini (1). La linea guida, frutto del lavoro svolto nell’ambito del progetto CCM “Costruzione di un network per la ricerca dell’efficacia dei programmi di prevenzio- ne rivolti alla popolazione e la diffusione della cultura scientifica nelle strutture di sanità pubblica – evidence based prevention” è una sintesi e adattamento delle migliori linee-gui- da disponibili sull’argomento a livello nazionale e internazionale.

Dalle 14 linee guida individuate sono state estrapolate 198 raccomandazioni, di cui 79 hanno come destinatari finali i bambini e gli adolescenti. Nella Tabella 3 sono state sinte- tizzate solo quelle raccomandazioni destinate a bambini fino alla terza media, di grado 1 e 2 (1: raccomandazioni alle quali è stato attribuito il miglior grado di evidenza possibile; 2: raccomandazioni alle quali è stato attribuito un grado intermedio di evidenza) e che vedo-

no la scuola come contesto privilegiato in cui attuare l’intervento (ad eccezione dell’ultima raccomandazione).

In accordo con gli obiettivi del PNP e sulla scia dei programmi di sorveglianza naziona- li, sono stati progettati e attuati in Italia molti interventi locali di promozione dell’attività motoria, soprattutto nella scuola primaria. Nel territorio dell’Azienda USL di Bologna è nato nel 2006 il progetto SAMBA (Sorveglianza dell’Attività Motoria nei Bambini) grazie alla col- laborazione di medici e operatori di Sanità Pubblica, Scuole, Università, Enti di promozione sportiva, Enti locali (Comuni). Il progetto ha sviluppato un programma operativo in più fasi, Tabella 3 - Sintesi degli interventi fortemente raccomandati per promuovere l’attività fisica nei bam- bini e diminuire il numero dei bambini obesi, tratta da “Lotta alla sedentarietà e promozione dell’at- tività fisica. Linea Guida.”, Cipriani et al. 2011.

Raccomandazione Grading

Campagne di in- formazione

- incoraggiare lo svolgimento di quelle attività che hanno costo basso o nullo (trekking, camminare, ecc.);

- disseminare informazioni relative alle strutture presenti nella co- munità

1

Politiche e pro- grammi scolastici

- modificare i programmi e le politiche scolastiche per incrementare la quantità di attività fisica moderata/intensa, la quantità di attività fisica in classe, la quantità di tempo in cui gli studenti sono attivi e in movimento durante le ore di educazione fisica;

- realizzare interventi di educazione fisica nelle scuole

1

Educazione fisica nella scuola

- garantire che almeno il 50% delle lezioni di educazione fisica sia impiegato in attività fisica moderata/vigorosa, anche attraverso at- tività come giochi di squadra;

- incrementare le opportunità dedicate all’attività fisica durante la ricreazione e la pausa pranzo, integrare la promozione dell’attività fisica nel programma di studi e supportare e implementare la qua- lità dell’insegnamento dell’educazione fisica da parte di istruttori qualificati

Educazione alla salute in classe

- aumentare nei bambini la consapevolezza del tempo passato in at- tività sedentarie (impartendo l’insegnamento di tecniche “di auto- monitoraggio”);

- incoraggiare la discussione di gruppo sul tempo speso davanti al te- levisore e ai videogiochi per motivare i bambini a ridurre tali com- portamenti;

- sfidare gli studenti a trascorrere una settimana con la TV spenta, du- rante la quale non possono guardare la TV né giocare ai videogiochi e organizzare brainstorming in cui i bambini sono invitati a elencare una serie di attività alternative divertenti;

- incoraggiare i bambini a sostenere la “causa” di ridurre l’utilizzo dei media

1

Programmi indivi- duali per il cam- biamento degli stili di vita

- per ridurre il numero di bambini obesi, gli operatori sanitari dovreb- bero realizzare:

- interventi sui singoli soggetti volti a limitare il tempo trascorso da- vanti alla TV o ai videogiochi (al massimo 2 ore al giorno);

- incoraggiare lo svolgimento di livelli maggiori di attività fisica e la riduzione del consumo di cibo;

- intraprendere interventi di modifica dei comportamenti che contem- plino anche il coinvolgimento della famiglia

2

1: raccomandazioni alle quali è stato attribuito il miglior grado di evidenza possibile. 2: raccomandazioni alle quali è stato attribuito un grado intermedio di evidenza.

rivolto inizialmente ai bambini delle classi terze della scuola primaria, con l’obiettivo gene- rale di realizzare azioni integrate finalizzate all’incremento dell’attività motoria, sia guida- ta sia individuale, per favorire l’adozione di uno stile di vita corretto e duraturo. I risultati hanno evidenziato che, nonostante la quota elevata di bambini che praticano sport, esiste un’alta prevalenza di sovrappeso e obesità: 24% la percentuale di bambini in sovrappeso, 9% di obesi. Esiste una tendenza a circoscrivere l’attività fisica solo all’ambito sportivo, li- mitato di solito a 1-2 appuntamenti settimanali di un’ora circa, mentre nel tempo libero predominano le attività di tipo sedentario, con il 54% dei bambini classificabili come molto sedentari, il 18% sedentari, il 17% moderatamente attivi e il 10% molto attivi. Il programma estensivo di educazione motoria realizzato per tre anni scolastici consecutivi è stato effica- ce nel ridurre la percentuale dei bambini sedentari di circa l’11% e migliorare le loro abilità motorie sia condizionali che coordinative (10). I risultati positivi, oltre che rappresentare un incentivo all’estensione del progetto, confermano che è d’importanza cruciale promuo- vere l’attività motoria nell’infanzia, sia a livello scolastico che nel tempo libero, attraverso interventi selezionati tra quelli riconosciuti come efficaci dalle linee guida nazionali ed in- ternazionali, al fine di invertire le attuali tendenze negative.

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http://cochrane.bvsalud.org/doc.php?db=reviews&id=CD001871&lib=COC

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La promozione dell’attività fisica gioca un doppio ruolo nelle strategie di promozio- ne della salute: da un lato si inquadra nel contesto delle attività finalizzate al controllo