G. Liguori, G. Capelli, E. Di Rosa, E. Leoni, P. Macini, L. Marensi,
C. Pasquarella, V. Romano Spica
dell’attività motoria nel senso più ampio del termine, descrivendola quale “componente essenziale per un’equilibrata crescita umana, culturale e sociale dei giovani e degli adulti per tutto l’arco della loro vita”, come a dire: una qualunque attività praticata per diver- tirsi e migliorare la propria salute ed efficienza fisica (14).
Secondo la normativa italiana (peraltro in evoluzione e resa più complessa dalla sovrap- posizione di norme sanitarie e sportive, nazionali e regionali) l’attività fisica può essere distinta in: attività fisica ludico-motoria-amatoriale, attività sportiva non agonistica (ASNA) e attività sportiva agonistica; a queste si aggiunge l’attività motoria preventiva ed adattata (AMPA).
Attività fisica ludico-motoria-amatoriale è quella finalizzata al raggiungimento/mante-
nimento del benessere psico-fisico dell’individuo e praticata da soggetti non iscritti presso società sportive o enti di promozione sportiva. Essa, pertanto, non è finalizzata al raggiun- gimento di prestazioni sportive di livello e non prevede un aspetto competitivo. Esempi di attività ludico-motoria-amatoriale sono: fare jogging al parco, fitness in palestra, danza, andare in piscina o altre attività affini. Inoltre, se l’attività viene svolta al di fuori di ogni contesto di gare o competizioni promosse da società sportive, anche praticare calcetto o giocare a tennis con gli amici sono considerate attività ludico-motorie-amatoriali.
In tutti questi casi, responsabile del proprio stato di salute resta l’individuo praticante che auspicabilmente deve contattare il medico di fiducia e farsi consigliare in relazione alle proprie caratteristiche personali e sanitarie e all’attività che si avvia a svolgere.
Questo prudente controllo della propria salute in funzione dello sforzo motorio che si intende mettere in atto, dipende anche dall’educazione e da componenti sociali, personali e psicologiche e, pertanto, sarebbe estremamente importante che ogni medico (sia lo spe- cialista di turno sia - in special modo - il medico di famiglia) suggerisse una attività motoria adeguata alle caratteristiche dell’individuo: età, stato di allenamento, quadro clinico, per- sonalizzandola e promuovendola in positivo, come uno strumento “per” la salute.
Per attività sportiva non agonistica (ASNA) è da intendersi, invece, l’attività fisica
strutturata secondo regole affini a quelle di un qualsiasi sport, ma adattate all’età ed alla tipologia dei soggetti che intendono praticarla; attività caratterizzata o meno da aspetti di competitività e che possa essere esercitata in diversi ambiti: scuola, centri ricreativi, associazioni culturali o di promozione dello sport.
La normativa vigente (DM 24.4.2013, vedi dopo) individua 3 tipologie di soggetti prati- canti l’attività sportiva non agonistica:
1. gli alunni che svolgono attività fisico-sportive organizzate dagli organi scolastici in ambito di attività parascolastiche;
2. coloro che svolgono attività organizzate dal CONI o da società o enti affiliati a Fede- razioni sportive a patto che non siano considerati atleti agonisti;
3. coloro che partecipano ai giochi sportivi studenteschi nelle fasi precedenti a quella nazionale.
Per l’ASNA dunque non ci si riferisce né al livello di intensità né di competitività: dal semplice gioco-sport a vere e proprie gare. Per tali attività, da consigliare e diffondere il più possibile come ottima e comprovata strategia di prevenzione e promozione della salu- te, oggi necessita il certificato di buona salute redatto dal sanitario di fiducia, previa visita medica intesa ad accertarla.
Analogamente vanno considerati i programmi e le attività AMPA, vale a dire le Attività Motorie Preventive e Adattate a particolari segmenti della popolazione, eseguite su pre-
scrizione medica e sotto controllo sanitario, e promossi ed organizzati da enti quali, ad esempio, il Comune, le AASSLL, l’Università, le Federazioni Sportive e le Associazioni.
Infine, attività sportiva agonistica è quella praticata continuativamente, sistematica-
mente ed esclusivamente in forme organizzate dalle Federazioni Sportive Nazionali, dagli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI e dal Ministero dell’Istruzione, per quanto riguarda i Giochi della Gioventù a livello nazionale. Il fine dell’attività sportiva agonistica
è quello di raggiungere prestazioni vive di elevato livello. È bene ricordare che la qualifi- cazione sportiva agonistica è stabilita da ogni singola Federazione Sportiva e dagli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI (15).
La legislazione e gli interventi normativi
In Italia, la prima norma a tutela della salute dell’atleta risale al 1950 quando fu emana- ta la Legge 28.1.1950 n. 1055 (11). Successivamente, quest’ultima fu corretta e integrata dalla legge 26.10.1971 n. 1099 “Tutela sanitaria delle attività sportive” (12) e dal D.M. 5.7.1975 “Disciplina dell’accesso alle singole attività sportive” (5). Solo nel 1982 fu pubbli- cato il D.M. 18/02 (6) integrato poi dal D.M. 28.2.1983, “Norme per la tutela della attività sportiva agonistica e non agonistica” (7), in cui, come si evince dal titolo della legge, com- pare, per la prima volta, una distinzione tra attività sportiva non agonistica e agonistica.
Nel 1996 il Ministero della Sanità, per uniformare il comportamento delle Regioni, ema- nò la Circolare 18.3.1996 n. 500.4, “Linee guida per un’organizzazione omogenea della certificazione di idoneità alla attività sportiva agonistica” (2).
Con il Decreto-Legge 13 settembre 2012 n. 158 art. 7 “Garanzie sanitarie mediante l’obbligo, per chi pratica attività sportiva a livello amatoriale, di certificazione medica e di linee guida per i controlli sanitari” (4) e poi con il Decreto “Balduzzi” del 24 aprile 2013 - pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 169 del 20 luglio 2013 (8) - viene introdotta l’ob- bligatorietà della certificazione medica dell’attività fisica ludico-amatoriale per la quale, prima di tali leggi, nessuna normativa aveva previsto la certificazione.
Il Decreto “Balduzzi” del 24 aprile 2013 rappresenta senza dubbio il documento che più ha fornito riferimenti organici in merito alla gestione della sicurezza in ambito sportivo e, sebbene oggetto di modifiche e ampia discussione, costituisce un importante riferimento per l’impostazione adottata nei riguardi di questo particolare settore della vita sociale.
Inoltre, strutturato in 7 articoli e 5 allegati, oltre a integrare tutti i precedenti Decreti, norma nello specifico la “Disciplina della certificazione dell’attività sportiva non agonistica e amatoriale e linee guida sulla dotazione e l’utilizzo di defibrillatori semiautomatici e di eventuali altri dispositivi salvavita”. Relativamente a tale aspetto, di specifico interesse sono gli articoli 2, 3 e 4, per i quali si rimanda al Capitolo 8 di questa parte del volume.
L’obbligatorietà della certificazione medica per le attività fisico-ludico-amatoriali, san- cita con il Decreto Balduzzi, è stata abolita pochi mesi dopo dall’art. 42 bis della Legge 9 agosto 2013, n. 98 “Decreto del Fare” (13), con il ritorno alla situazione precedente, per “non gravare sui cittadini e sul Servizio Sanitario Nazionale di ulteriori onerosi accerta- menti e certificazioni”.
Infine, l’articolo 4, comma 10 septies, della Legge n. 125 del 30 ottobre 2013 è inter- venuto sul tema della certificazione per la pratica sportiva non agonistica, demandando a un Decreto del Ministro della Salute (su proposta fella Federazione nazionale degli Ordini dei Medici e sentito il Consiglio Superiore di Sanità) l’adozione di linee guida riguardanti l’esame clinico e gli accertamenti strumentali di cui si avvalgono i medici per il rilascio di detti certificati.
Oggi, dunque, restano vigenti l’obbligo di certificato e di esami strumentali per l’at- tività sportiva agonistica e nessun obbligo di certificazione per quella fisica amatoriale; per l’attività sportiva non agonistica sussiste l’obbligatorietà del certificato medico ma l’effettuazione o meno di ulteriori esami clinici e indagini diagnostiche come l’elettrocar- diogramma, è rinviata alla valutazione del medico, o a indicazioni operative emanate da alcune Regioni.
Proprio questo ultimo aspetto, legato ad ampia discrezionalità da parte del sanitario prescrittore, ha generato l’ampio, vivace dibattito, tuttora in corso, tra le diverse catego- rie e figure professionali.
Certificato medico e attività sportive non agonistiche: il dibattito
Nel dicembre 2013 la FNOMCeO (Federazione Nazionale degli Ordini Nazionali dei Me- dici Chirurghi e degli Odontoiatri), in seguito alla pubblicazione del Decreto Balduzzi, ha
redatto un documento, tenendo conto dei dati disponibili in letteratura, con il quale viene formulata una proposta che individua due requisiti preliminari per il rilascio (eventuale) del certificato medico per l’ASNA:
1) l’approfondita conoscenza della storia clinica del soggetto con accurato esame obiet- tivo;
2) la disponibilità, in ogni caso, di un esame elettrocardiografico di base presente nella documentazione clinica anche se non contestuale (eseguito entro l’anno) (9, 10). Il documento ha ottenuto il consenso dei componenti del gruppo di lavoro, costituito da rappresentanti delle associazioni professionali e delle società scientifiche dei medici certi- ficatori nel dicembre 2013, ma è ancora al vaglio degli organismi direttivi della FNOMCeO e dovrà superare la valutazione di merito del Consiglio Superiore di Sanità prima di essere eventualmente formalizzato con Decreto ministeriale. Inoltre, l’impostazione del gruppo di lavoro della FNOMCeO è stata formalmente contestata dalle Regioni, sia per l’impatto economico sui Servizi sanitari regionali sia per il merito dei contenuti.
Anche gli Igienisti hanno partecipato al dibattito in questione in maniera molto attiva. In riferimento al documento redatto dalla FNOMCeO, in particolare, ritengono che l’ese- cuzione dell’ECG potrebbe rappresentare un grave ostacolo alla promozione dell’attività fisica. Infatti, considerato l’attuale difficile momento economico, un esame strumentale oneroso a carico dell’utente costituirebbe un ulteriore ostacolo alla promozione di stili di vita sani.
Tale riflessione fa riferimento anche alla mancanza di chiare evidenze scientifiche che documentino l’efficacia di un ECG a riposo, a prescindere da indicazioni cliniche nella pre- venzione della morte cardiaca improvvisa e risulta invece che nemmeno approfonditi esami strumentali possono scongiurare morti improvvise di atleti, come non di rado segnalato anche in anni recenti (1).
Attività sane e salutari come quelle motorie vanno incoraggiate - questa la posizione del GSMS-SItI - rendendole scevre da pratiche inutili. Oggi l’attività motoria non solo svolge un ruolo fondamentale per la prevenzione, ma appare anche occasione irrinunciabile per la promozione di stili di vita sani nella popolazione, nelle diverse fasce di età.
Il certificato di buona salute per le attività sportive non agonistiche dovrebbe essere re- datto, come per altro già avviene in massima parte, dai MMG e pediatri di libera scelta, ma ai fini dell’ampia diffusione di una attività fisica responsabile nella popolazione, dovrebbe anche essere svincolato dall’onere economico per l’utente in quanto esso rappresenta stru- mento fondamentale ed essenziale per la tutela della salute. Una soluzione “interessante” potrebbe essere l’inserimento della certificazione sportiva e per l’ASNA nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) al fine di non gravare sull’economia dei soggetti. In tal modo, andreb- bero altresì limitate in modo ragionevole le differenze regionali, trattandosi di pari diritto alla salute di tutti i cittadini.
Per favorire l’estensione di un approccio sicuro allo svolgimento di attività motoria, occorre superare quegli aspetti di responsabilità medico-legale che porrebbero il medico in una posizione difensiva, mirando invece ad un atteggiamento consapevole da parte del cittadino verso una opportunità per verificare il proprio stato di salute e difenderlo, anche attraverso lo svolgimento dell’attività fisica. La letteratura scientifica richiama l’attenzio- ne sul ruolo dell’anamnesi e dell’esame obiettivo; in Canada ed in altri Paesi, ad esempio, sono stati realizzati screening pre-attività che consentono di indirizzare il soggetto verso eventuali verifiche più approfondite. In questo caso, anche richiamando norme legislative degli anni ’50 e ’70, la certificazione per l’attività motoria resterebbe, sostanzialmente gratuita (5, 11, 12).
In Sanità Pubblica cancellare una procedura perché onerosa o non eseguita corretta- mente non rappresenta la soluzione; ciò che andrà realizzato nel tempo - e sulla base delle evidenze scientifiche - sarà poter valutare/misurare i reali benefici, sia in termini di au- mento effettivo di “movimento” nella popolazione, sia di “guadagno di salute” in termini di riduzione delle cronicità/disabilità e degli incidenti, soprattutto negli anziani.
In una tale ottica il MMG, ma anche il personale dei Distretti Socio Sanitari e dei Dipar- timenti di Prevenzione, devono assumere un ruolo attivo ed aperto alla popolazione, con competenze specifiche, complementari ed insostituibili nella integrazione, organizzazione e verifica dell’intervento di prevenzione sul territorio.
Le figure coinvolte non si limitano al settore clinico-specialistico, ma anzi al fine di assolvere a tale mandato culturale e professionale, sono richiesti livelli differenziati di competenza, operatività e responsabilità a partire dalle varie risorse disponibili per l’edu- cazione alla salute, nonché nell’ambito delle scienze motorie. Un approccio corretto im- plica da un lato la formazione ed il riconoscimento di operatori competenti nell’applicare il movimento a fini preventivi e, dall’altro, il ruolo del medico non solo a fini assicurativi e medico-legali, ma soprattutto in un contesto di empowerment e promozione della salute attraverso la diffusione di modelli di stili di vita appropriati e confermati sulla base delle evidenze scientifiche.
Bibliografia
1. ABIM foundation “EKGs and exercise stress tests - When you need them - and when you don’t”. aprile 2012. http://consumerhealthchoices.org/wpcontent/uploads/2012/06/ChooseWiselyEK- GsAAFP-ER.pdf
2. Circolare Ministero della Sanità “Linee guida per un’organizzazione omogenea della certificazio- ne di idoneità alla attività sportiva agonistica”. 18.03.1996 n. 500.4.
3. Corrà P, De Gobbi R. “La certificazione: un’attività complessa e delicata” - Newsletter di infor- mazione a cura dell’Ordine dei Medici di Padova - anno 1 - n. 1 - 28 aprile 2003. http://www. omco.pd.it/newsletter/news1/certificazione.htm
4. Decreto - Legge 13 settembre 2012 n. 158. Art. 7 “Garanzie sanitarie mediante l’obbligo, per chi pratica attività sportiva a livello amatoriale, di certificazione medica e di linee guida per i controlli sanitari”. G.U. 10.11.2012 n. 214.
5. D.M. 5.7.1975 “Disciplina dell’accesso alle singole attività sportive”. G.U. 18 luglio 1975 n. 190. 6. D.M. 18.02.1982 “Norme per la tutela sanitaria dell’attività sportiva agonistica”. G.U. 05.03.1982
n. 63.
7. D.M. 28.2.1983 “Norme per la tutela della attività sportiva agonistica e non agonistica”. G.U. 15.03.1983, n. 72.
8. D.M. 24 aprile 2013 “Disciplina della certificazione dell’attività sportiva non agonistica e amato- riale e linee guida sulla dotazione e l’utilizzo di defibrillatori semiautomatici e di eventuali altri dispositivi salvavita”. Decreto “Balduzzi”. G.U. 20.7.2013, n. 169.
9. Gatti W. “FNOMCeO, le sintesi di fine 2013/2: Marinoni e la certificazione sportiva”. 15.12.2013. http://www.fnomceo.it/fnomceo/showArticolo.2puntOT?id=107720
10. Gruppo di Lavoro FNOMCeO. “Proposta per la redazione della certificazione per l’attività sporti- va non agonistica”. Roma 3.12.2013.
11. Legge 28.1.1950 n. 1055 “Tutela sanitaria delle attività sportive”. G.U.09.1.1951, n. 6. 12. Legge 26.10.1971 n. 1099 “Tutela sanitaria delle attività sportive”. G.U. 23.12.1971, n. 324. 13. Legge 9 agosto 2013, n. 98 “Decreto del Fare”. G.U. 20.8.2013, n. 194.
14. OMS, Organizzazione delle Nazioni Unite per l’Educazione, la Scienza e la Cultura (UNESCO), Comunità Europea. 2011.
15. Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Firenze. “Definizioni attività sportiva agonistica, non agonistica e ludico-motoria-amatoriale”. http://www.ordine-medici- firenze.it/index.php/faq/70-attivita-sportiva
Una regolare attività fisica favorisce il conseguimento e il mantenimento di un buono stato di salute fisico e psichico (1, 2). Per poter beneficiare appieno di tali effetti salutari è, tuttavia, essenziale che l’attività fisica sia svolta in ambienti e strutture adeguati sotto il profilo igienico-sanitario e della sicurezza.
Negli impianti sportivi, e più generale nei locali e negli spazi destinati allo svolgimento di sport e attività motoria, le caratteristiche strutturali e impiantistiche, le condizioni mi- croclimatiche, e in qualche misura le stesse attività che vi si svolgono possono condizionare in modo significativo lo stato di salute, la sicurezza e il benessere degli utenti (3, 4).
Esiste ovviamente un’estrema varietà di luoghi e ambienti destinati allo svolgimento dello sport e più in generale dell’attività fisica, differenti per caratteristiche costruttive e strutturali, per complessità impiantistica, per modalità di utilizzo e per tipologia di fre- quentatori.
Ai fini pratici possiamo individuare i seguenti ambienti:
– Impianto sportivo: destinato allo svolgimento di manifestazioni sportive con la pre-
senza di spettatori o allo svolgimento di attività sportive regolate dal CONI e dalle Federazioni Sportive riconosciute dal CONI, con o senza spettatori;
– Piscina - Impianto natatorio: complesso attrezzato per la balneazione che com-
prende uno o più bacini artificiali pieni di acqua in cui si svolgono attività ricreative, formative e sportive;
– Palestra scolastica: ambiente chiuso per l’educazione fisica e sportiva in ambiente
scolastico;
– Palestra o Centro Fitness: locale chiuso dove si svolgono attività motoria, attività
non disciplinate da norme approvate dalle Federazioni Sportive Nazionali e quindi non riconosciute dal CONI, svolte con o senza l’ausilio di attrezzi e/o macchinari sportivi.
Sotto il profilo della sicurezza antinfortunistica, la frequenza di incidenti traumatici durante lo svolgimento di attività sportiva è presumibilmente elevata, anche se non sono disponibili dati epidemiologici certi che fanno riferimento in modo specifico a questo tipo di incidenti. Si stima che quasi il 10% degli accessi al pronto soccorso per incidenti occorsi in ambiente domestico o nel tempo libero sia legato allo svolgimento di sport, esercizi ginnici o attività fisica (5). Questa stima è confermata dai dati del Sistema Informativo dell’Emer- genza Sanitaria della regione Lazio, che nel 2011 contava 41.000 (6,47% del totale) accessi al pronto soccorso per traumi riconducibili alla pratica di attività sportiva (6).
Pertanto, gli spazi destinati allo sport e all’attività fisica, sia all’aperto che al chiuso, devono consentire lo svolgimento di queste attività in condizioni di massima sicurezza igie- nica e antinfortunistica, tenendo conto delle esigenze connesse ai diversi livelli di pratica sportiva.