politiche inglesi successive
1.4.2 Blair, tra ripensamento del mercato interno e nuovi strumenti di mercato
Il 1997 segnò la vittoria del Partito Laburista di Tony Blair, che resterà Primo Ministro fino al 2007. La vittoria sembrava lasciar presagire la fine dell’operatività dei vari incentivi di mercato introdotti pochi anni addietro, visto che i New Labour si erano fermamente opposti alle politiche del governo Thatcher che avevano dato vita ad una privatizzazione del sistema inglese. Blair proponeva allora una nuova soluzione (“third way”) che avrebbe dovuto distanziarsi dal mercato interno senza tuttavia far ritorno al sistema originario, “burocratico e centralistico”160. Nonostante l’immediata cancellazione dell’internal market, tali
premesse furono però ben presto disattese poiché le successive modifiche ebbero addirittura l’effetto opposto di proseguire ed anzi rinforzare il processo di privatizzazione e di aziendalizzazione del NHS161. La grande differenza rispetto al passato fu rappresentata dall’adozione frazionata nel tempo di modifiche normative graduali, piuttosto che “a one-off overarching ‘big bang’ set of reforms”162.
160 Cecilia Megali, Modelli e strumenti di governance sanitaria. Elementi di comparabilità tra il Servizio Sanitario Nazionale italiano e il National Health Service inglese, cit., p. 74.
161 Cecilia Megali, Modelli e strumenti di governance sanitaria. Elementi di comparabilità tra il Servizio Sanitario Nazionale italiano e il National Health Service inglese, cit., p. 74.
162 Nicholas Mays, Anna Dixon, Lorelei Jones, Return to the market. Objectives and evolution of New Labour’s market reforms, in Nicholas Mays, Anna Dixon, Lorelei Jones (eds.), Understanding New Labour's market reforms of the English NHS, The King’s Fund, 2011, p. 6.
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Da una parte, nonostante la formale abolizione del mercato interno, la separazione tra provider ed acquirenti rimase intatta, con l’unica differenza, alquanto apparente, che il termine “purchasing” fu sostituito con il più neutro “commissioning”: le autorità sanitarie non acquistavano più servizi ma le commissionavano ai vari provider privati. Quest’ultimo vocabolo è stato infatti definito dal Department of Health come il processo volto ad assicurare che i servizi sanitari offerti fossero effettivamente in grado di soddisfare i bisogni degli individui, costituendo uno strumento fondamentale anche per il raggiungimento di una più vasta varietà di obiettivi istituzionali163. L’utilizzo della nuova terminologia sembrava tuttavia rispondere più che altro a fini ideologici, al fine di evidenziare come lo Stato non fosse un mero acquirente “passivo” di servizi già predisposti dalle varie strutture, bensì lavorasse unitamente a queste per riuscire a soddisfare meglio le necessità mediche dei propri cittadini164. Intervento decisamente più incisivo riguardò invece i General Practitioner Fundholder, che il Governo Blair decise di abolire perché avevano portato ad un servizio frammentato su due diversi livelli (GPFH e DHA), sostituendoli con nuovi organismi per l’assistenza di base, denominati Primary Care Groups. Tali organizzazioni riunivano i vari professionisti medici che operavano in un’area territoriale con almeno 100.000 pazienti (originariamente esistevano 481 PCG, ognuno formato da circa 50 medici) ed erano chiamate a sostituire gradualmente le altre autorità sanitarie nell’acquisto dei servizi sanitari dai vari provider. Inizialmente operanti come sotto-commissioni delle autorità sanitarie, una successiva modifica legislativa del 2000 le affrancò da quest’ultime, trasformandoli in veri e propri enti autonomi con generali responsabilità sanitarie a livello locale, noti come Primary Care Trust. Esse costituivano “squadre di assistenza primaria responsabili del miglioramento della sanità pubblica”, con “il compito di fornire cure primarie e commissionare servizi di cure secondarie e terziarie”165. Una delle peculiarità più rilevanti era rappresentata
163 Thomas Powell, The structure of the NHS in England, House of Commons Library, Briefing
Paper, 2016, http://www.nhshistory.net/Parliament%20NHS%20Structure.pdf (link verificato in data 17.05.2017).
164 Nicholas Mays, Anna Dixon, Lorelei Jones, Return to the market. Objectives and evolution of New Labour’s market reforms, cit., p. 4.
165 Cecilia Megali, Modelli e strumenti di governance sanitaria. Elementi di comparabilità tra il Servizio Sanitario Nazionale italiano e il National Health Service inglese, cit., p. 79.
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dal fatto che, perla prima volta nel sistema inglese, un’unica organizzazione dotata di un bilancio unificato si trovava a pianificare e a gestire tutte le varie prestazioni mediche primarie, secondarie ed anche comunitarie, spaziando dunque dalle prestazioni ospedaliere, ai costi correlati alla medicina generale, fino a quelle sociosanitarie (community health services)166.
Furono poi introdotte ulteriori modifiche normative, frutto di una precisa strategia politica che nell’arco di dieci anni avrebbe dovuto rilanciare il sistema sanitario inglese al punto da farlo divenire, ancora una volta, “the healthcare system the world most envies”167, prevedendo anche un incremento considerevole delle
risorse pubbliche al fine di rompere con il passato thatcheriano e ridurre le lunghe liste d’attesa per le prestazioni mediche. Senza pretesa alcuna di esaustività, tra le più importanti si segnala soprattutto l’instaurazione di più stretti rapporti con il settore privato al fine di attribuire più ampie possibilità di scelta ai pazienti del NHS (consentendo di ricorrere anche a provider privati), riducendo così i tempi di attesa. Tale evoluzione ben emerge dai vari documenti governativi succedutesi in quegli anni, dal NHS Plan. A plan for investment, a plan for reform del 2000, ai successivi
Delivering the NHS Plan. Next steps on investment, next steps on reform del 2002 e The NHS Improvement Plan. Putting People at the Heart of Public Services del
2004. Nel primo, ad esempio, al fine di rafforzare la capacità di scelta dei pazienti, si auspicava il superamento della situazione di stallo che si era creata tra servizio pubblico e provider privati, che aveva portato a regolamentazioni frammentarie, diversificate e di breve termine. In particolare, posto che una partnership ben definita tra NHS e privati avrebbe permesso di trattare adeguatamente un maggior numero di pazienti, non avrebbero più dovuto frapporsi barriere ideologiche o istituzionali alla possibilità di usufruire di migliori prestazioni all’interno del sistema pubblico168. Il documento si preoccupava di sancire espressamente come lo
sviluppo di tali forme di cooperazione tra pubblico e privato non avrebbero
166 Si confrontino Azeem Majeed, Laurence Malcolm, Unified budgets for primary care groups,
British Medical Journal, Vol. 318, n. 7186, 1999, p. 772; David Wilkin, Steve Gillam, Keri Smith, Primary care groups. Tackling organisational change in the new NHS, British Medical Journal, Vol. 322, n. 7300, 2001, p. 1464.
167 Linda Beecham, Tony Blair launches radical NHS plan for England, British Medical Journal,
Vol. 321, n. 7257, 2000, p.317.
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compromesso il principio fondamentale del sistema sanitario inglese, “that healthcare should be available on the basis of need, not ability to pay”. La volontà politica era quella di far sì che i finanziamenti pubblici garantissero agli individui di essere curati gratuitamente, in qualità di pazienti del NHS, anche in strutture private e non, al contrario, che i pazienti, a causa dei lunghi tempi d’attesa della sanità pubblica, fossero costretti a rivolgersi, a proprie spese, alle strutture mediche private. Ciò detto, “a patient would remain an NHS patient even if they were being treated in the private sector. NHS care will remain free at the point of delivery, whether care is provided by an NHS hospital, a local GP, a private sector hospital or by a voluntary organization”169.
Passo successivo fu l’espresso riconoscimento ai pazienti, nel caso in cui le strutture pubbliche non fossero state in grado di offrire le prestazioni sanitarie richieste entro sei mesi, di essere curati presso un diverso provider, pubblico o privato170. Facoltà che fu poi ulteriormente ampliata, dapprima prevedendo la possibilità di scegliere tra cinque diverse strutture, di cui almeno una appartenente al settore privato171, fino a prevedere, a partire dal 2008, una completa “free choice”, cioè la possibilità di rivolgersi indifferentemente a qualsiasi struttura convenzionata. Parallelamente furono stabilite apposite commissioni per assicurare standard qualitativi uniformi su tutto il territorio inglese172 e, nel 2002, le Health Authorities, (già eredi delle RHA), vennero riorganizzate in nuove entità, denominate Strategic
Health Authorities (SHA). Inizialmente 28, poi ridotte a 10 nel 2006, furono
chiamate a svolgere un ruolo di raccordo con l’organizzazione centrale, gestendo il NHS a livello locale per conto del Department of Health. Fu infine introdotto un nuovo sistema di remunerazione per gli ospedali, noto come Payment by Results (PbR), al fine di “favorire la libertà di scelta dei pazienti e garantire una pluralità di servizi di primo intervento, attraverso l’adozione di un sistema di finanziamento che
169 NHS Plan. A plan for investment, a plan for reform, pp. 96, 97.
170 Delivering the NHS Plan. Next steps on investment, next steps on reform, p. 22. 171 The NHS Improvement Plan. Putting People at the Heart of Public Services, p. 9.
172 Ne sono esempi la Commission for Health Improvement istituita nel 2000, rinominata nel 2004 Healthcare Commission e dal 2009 operante col nome di Care Quality Commission ed anche il National Institute for Clinical Excellence, attualmente National Institute for Health and Clinical Excellence. Si confronti Nicholas Mays, Anna Dixon, Lorelei Jones, Return to the market. Objectives and evolution of New Labour’s market reforms, cit., p.5.
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segua il paziente e che remuneri i providers per il servizio reso”173. Operativo dal 2003/2004, il PbR si proponeva di sostituire il preesistente sistema dei “block contracts”, basato sull’erogazione di una somma vincolata annuale (in parte legata ai precedenti budget)174, con un cifra che fosse invece parametrata all’effettiva
attività operatoria non urgente svolta dalla struttura medica. La definizione del sistema di Payment by Results si rinviene per la prima volta nel già menzionato documento Delivering the NHS Plan del 2002, a mente del quale175:
“In order to get the best from the extra resources we plan major changes to the way money flows around the NHS and differentiation between incentives for routine surgery and those for emergency admissions. Instead of block contracts for hospitals they will be paid for the elective activity they undertake. This is a system of payment by results. The reformed financial system will offer the right incentives to reward good performance, to support sustainable reductions in waiting times for patients and to make the best use of available capacity”.
Il PbR, seppur forse non possa essere considerato uno degli istituti più caratteristici ai fini del nostro studio, come notato da alcuni autori, rappresenta “the UK adaption of the US system of diagnosis-related groups”176. Esso costituisce
dunque un ulteriore esempio di contaminazione tra sistema inglese e principi americani, volto a correggere gli squilibri del NHS mediante l’introduzione di un nuovo sistema di finanziamento che comportasse incentivi e maggior introiti per le strutture mediche in grado di accogliere più pazienti. Guardando al versante americano, DRG o Diagnosis Related Groups (in Italia noto anche come Raggruppamenti omogenei di diagnosi o ROD), è infatti uno strumento di classificazione dei pazienti ricoverati in condizioni acute, oggi utilizzato in molti paesi, che nasce da una ricerca, risalente agli anni Sessanta, portata avanti da alcuni
173 Cecilia Megali, Modelli e strumenti di governance sanitaria. Elementi di comparabilità tra il Servizio Sanitario Nazionale italiano e il National Health Service inglese, cit., p. 91.
174 Uno dei principali difetti di questo sistema era rappresentato dall’assenza di incentivi e di fondi
ulteriori che avrebbero potuto incoraggiare i provider ad aumentare le prestazioni rese per ridurre i tempi di attesa dei pazienti. Inoltre, nel caso in cui gli ospedali non fossero riusciti a compiere tutti gli interventi pianificati, non era prevista alcuna decurtazione dei fondi che, più che per finalità propriamente sanzionatorie, avrebbe permesso di acquistare le prestazioni mediche non effettuate presso altre cliniche. Si veda A simple guide to Payment by Results, 2012, pp. 48, 49.
175 Delivering the NHS Plan. Next steps on investment, next steps on reform, p. 20.
176 Nicholas Mays, Anna Dixon, Lorelei Jones, Return to the market. Objectives and evolution of New Labour’s market reforms, cit., p. 7.
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professori dell’Università di Yale (in particolare dal Professor Fetter) al fine di controllare l’utilizzo delle risorse ospedaliere e la qualità dell’assistenza resa. A tal fine, essa cercava di definire il prodotto sanitario operando una classificazione casistica incrociando i dati relativi alle varie categorie di pazienti con caratteristiche cliniche similari ed il volume di attività e i servizi utilizzati dall’ospedale. I dati così ottenuti, individuando i consumi di risorse, venivano, e vengono tuttora, utilizzati per quantificare i finanziamenti delle strutture ospedaliere, oltre che per valutare le relative attività dal punto di vista qualitativo e quantitativo177.
Da ultimo, un interessante contributo, ancorché simbolico, alla sanità inglese, è rappresentato dalla NHS Constitution, pubblicata nel 2009. Lord Darzi of Denham è la figura chiave che sviluppò tale documento come parte di una più ampia indagine178, commissionatagli dal Primo ministro Gordon Brown, nel frattempo succeduto al dimissionario Tony Blair, al fine di rinnovare il sistema sanitario inglese. Essa contiene l’enunciazione di alcuni diritti dei pazienti e del personale sanitario, delineando anche gli obblighi ed i doveri che il sistema pubblico inglese assumeva nei confronti dei pazienti. Doveri, questi ultimi, che avrebbero trovato applicazione anche nei confronti dei provider privati e degli enti di volontariato cui sarebbero state commissionate le varie prestazioni mediche all’interno del NHS. La Costituzione del NHS inglese sancisce sette principi fondamentali, collegati all’idea di fondo che il sistema sanitario non sia soltanto una importante istituzione bensì “a unique and very British expression of an ideal – that healthcare is not a privilege to be purchased but a moral right secured for all”179. All’enunciazione di tali diritti non
è tuttavia seguito il riconoscimento di alcun rimedio giudiziale, rappresentando unicamente una mera dichiarazione di principi non tutelabili davanti alle corti. In
177 A tal fine si confrontino Direzione generale della programmazione sanitaria, Principali
caratteristiche DRG,
http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?id=1349&area=ricoveriOspedalieri&menu=vuoto (link verificato in data 12.05.2017); Beth Reid, Stephen Sutch, Comparing diagnosis-related group systems to identify design improvements, Health policy, Vol. 87, n. 1, 2008, pp.82-91; Carmine Ruta, Sanità e management. Razionalizzazione strutturale e produttiva, controllo dei costi e del finanziamento, umanizzazione e qualità totale, Milano, ETAS libri, 1993; Francesco Taroni, Barbara Curcio Rubertini, I diagnosis related groups (DRGs) per la valutazione dell'attività ospedaliera, Bologna, CLUEB, 1991.
178 High Quality Care For All. NHS Next Stage Review Final Report, 2007,
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/228836/7432.pdf (link verificato in data 16.05.2017).
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base al primo, il NHS è chiamato ad offrire un servizio onnicomprensivo a tutti gli individui, con il divieto di discriminazioni dovute a sesso, razza, disabilità, età, orientamento sessuale, religione, o altri status personali180. Il secondo principio riafferma come l’accesso alle prestazioni si basi sulle necessità mediche e non sulle possibilità economiche o finanziarie del singolo individuo181. Viene poi enunciata l’aspirazione al raggiungimento dei più elevati standard di eccellenza e professionalità182, la volontà di porre il paziente al centro del sistema e di ogni
attività183 e di lavorare di concerto con altri organismi (autorità locali, organizzazioni pubbliche, enti privati o del terzo settore) al fine di migliorare i servizi nell’esclusivo interesse del paziente184. Ed ancora, le risorse pubbliche
saranno utilizzate soltanto per le finalità proprie del NHS185 ed in presenza di un sistema di responsabilità trasparente e ben definito186. Le sezioni successive del documento sono invece dedicate ai cosiddetti NHS values (Commitment to quality
care, Improving lives, Everyone counts, Respect & dignity, Working together, Compassion), i valori cioè cui devono ispirarsi le attività del NHS, nonché
all’enucleazione di veri e propri diritti dei pazienti e di impegni (pledges) che il NHS è chiamato a rispettare ma che tuttavia lo stesso documento chiarisce non essere vincolanti. Tra i diritti vincolanti, tra i più importanti si segnala il diritto di ricevere le prestazioni sanitarie gratuitamente, tranne casi limitati stabiliti dal Parlamento ovvero il diritto, in determinate circostanze, di recarsi in un altro paese europeo per ricevere una prestazione sanitaria187.
180 1. The NHS provides a comprehensive service, available to all irrespective of gender, race, disability, age, sexual orientation, religion, belief, gender reassignment, pregnancy and maternity or marital or civil partnership status.
181 2. Access to NHS services is based on clinical need, not an individual’s ability to pay. NHS services are free of charge, except in limited circumstances sanctioned by Parliament.
182 3. The NHS aspires to the highest standards of excellence and professionalism. 183 4. The patient will be at the heart of everything the NHS does.
184 5. The NHS works across organisational boundaries and in partnership with other organisations in the interest of patients, local communities and the wider population.
185 6. The NHS is committed to providing best value for taxpayers’ money and the most effective, fair and sustainable use of finite resources.
186 7. The NHS is accountable to the public, communities and patients that it serves. 187 Per i rapporti tra NHS inglese e diritto europeo, si veda infra, cap. II.
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