4.4.1 1900-1920 Note introduttive
4.4.3 Il secondo dopoguerra e gli anni Cinquanta, da Truman a Eisenhower In particolare, la fine della segregazione razziale
nell’assistenza medica
La fine della seconda guerra mondiale sancì l’affermazione degli Stati Uniti come guida economica e militare del mondo occidentale, con una potenza rafforzata ed un’economia crescente. In questo periodo crebbe il sostegno pubblico a favore dell’emanazione di una assicurazione sanitaria nazionale e, come dimostrano alcune statistiche raccolte in un bell’articolo133, la maggioranza dei cittadini americani si espresse a favore dell’introduzione di programmi sanitari a favore dei più bisognosi. Dapprima gli sforzi di riforma si diressero verso i singoli Stati, affinché questi istituissero e regolassero l’assicurazione sanitaria, per poi spostarsi verso lo scenario federale, con Franklin Delano Roosevelt prima e Harry Truman poi, i quali si batterono a favore dell’esplicito riconoscimento di un diritto alla tutela della salute all’interno di un nuovo Economic Bill of Rights134. In particolare, Truman nel
novembre del 1945 indirizzò al Congresso un ulteriore messaggio per sostenere l’adozione di un programma sanitario onnicomprensivo capace di proteggere i milioni di cittadini impossibilitati a godere di buona salute poiché sprovvisti di ogni tipo di tutela contro le conseguenze economiche derivanti dalle malattie. Secondo il Presidente, lo Stato federale avrebbe dovuto rimuovere le barriere finanziarie che impedivano l’accesso alle prestazioni mediche vista la rilevanza nazionale del problema sanitario135. Ogni proposta si scontrò però ben presto con forti
133 Hazel Erskine, The Polls: Health Insurance, The Public Opinion Quarterly, 1975, Vol. 39, n. 1,
pp.128-143.
134 Al riguardo, si veda supra, par. 4.1.1.
135 Il messaggio auspicava l’aumento delle strutture ospedaliere e del personale medico, il
rafforzamento e la consolidazione di programmi sanitari pubblici ed il sostegno federale alla ricerca medica e alla istruzione del personale medico. Ulteriore problema da risolvere era quello degli elevati costi sanitari. Infatti, “The principal reason why people do not receive the care they need is that they cannot afford to pay for it on an individual basis at the time they need it. This is true not only for needy persons. It is also true for a large proportion of normally self-supporting persons”. Al riguardo, veniva suggerita l’adozione di una assicurazione obbligatoria basata sul prepagamento, che avrebbe potuto assicurare il diritto di tutti ad avere accesso ai servizi medici ed ospedalieri. Infine, l’ultima
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opposizioni, anche ideologiche, che legarono l’ostilità ad una regolamentazione federale della sanità alla ferma opposizione alle idee comuniste, anche a causa delle crescenti tensioni con l’Unione Sovietica. Degno di nota è soprattutto il progetto di legge Wagner-Murray-Dingel, dai nomi dei senatori e rappresentanti che ne proposero l’adozione al Congresso nel 1943 e, con contenuti simili, anche nel 1945. Esso non si limitava soltanto a prevedere una assicurazione sanitaria universale come emendamento al Social Security Act ma proponeva protezioni sociali talmente vaste ed eterogenee da essere paragonate al sistema di welfare “from the cradle to the grave” introdotto in Inghilterra a partire dal piano Beveridge136. Veniva infatti
prospettata la tutela dell’intera popolazione contro la disoccupazione, la malattia e la disabilità, la morte prematura del breadwinner e la mancanza di mezzi di sussistenza per i cittadini anziani. Le coperture, in parte già esistenti per gli operai, sarebbero state estese a quindici milioni di nuovi lavoratori, da quelli agricoli ai collaboratori domestici, dai lavoratori autonomi e a quelli di enti e organizzazioni no profit.
Pur rimanendo ancora una volta disattese le speranze volte all’introduzione di un programma universale di assistenza sanitaria, tali progetti non furono del tutto privi di riscontri pratici. Furono infatti emanate nuove norme per la tutela del personale militare e dei reduci di guerra, incrementando le prestazioni rese attraverso la Veterans Administration, che già costituiva uno dei più grandi sistemi ospedalieri esistenti con più di novanta ospedali operanti in tutti gli Stati137. Il risultato più considerevole fu tuttavia conseguito nel settore ospedaliero. Nel 1946 il Congresso, raccogliendo l’invito del Presidente Truman allo sviluppo degli ospedali, emanò l’Hospital Survey and Construction Act, o Hill-Burton Act,
questione riguardava la diminuzione dei guadagni conseguente alla malattia (“Sickness not only brings doctor bills; it also cuts off income”), che poteva essere risolta mediante la previsione di indennità che rimediassero ai mancati introiti durante il periodo di malattia. Si confronti Harry S. Truman, Special Message to the Congress Recommending a Comprehensive Health Program, November 19, 1945. Online by Gerhard Peters and John T. Woolley, The American Presidency Project. http://www.presidency.ucsb.edu/ws/?pid=12288 (link verificato in data 24.02.2017).
136 Paul Starr, The social transformation of American medicine, cit., pp. 280, 281. In generale, sul
contenuto del Wagner-Murray-Dingel Bill si veda anche James Rorty, Health under The Social Security Tent, The Antioch Review, 1943, Vol. 3, n. 4, pp.499, 500.
137 Dopo la conclusione della seconda guerra mondiale, gli interventi federali permisero la
costruzione di nuove strutture e, soprattutto, l’instaurazione di più stretti rapporti con le scuole di medicina al fine di incrementare la ricerca clinica. Paul Starr, The social transformation of American medicine, cit., p. 348. Si veda anche supra, nota n. 88.
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istituendo un programma federale che erogava sussidi per la costruzione di nuove strutture ospedaliere e per il rinnovamento di quelle già esistenti138. Rivolto soprattutto agli Stati con minori redditi pro-capite, il provvedimento attribuiva a specifici organismi pubblici di ogni Stato la responsabilità di supervisionare la disponibilità media dei posti letto ospedalieri ed il compito di elaborare un piano generale per la creazione di nuovi nosocomi. Accolta con favore dal personale medico anche per ragioni di convenienza economica (per i primi cinque anni fu stabilita una spesa federale annua pari a 75 milioni di dollari), tale legge, rimasta in vigore fino al 1997, assicurò la creazione di numerose nuove strutture in tutti gli Stati, finanziate congiuntamente sulla base di fondi federali e di somme invece a carico dei governi statali e locali139. Gli Stati, in cambio, dovevano rispettare una serie di requisiti imposti dall’amministrazione federale. Ad esempio, erano chiamati a fornire le prestazioni a tutti le persone residenti nello Stato (tale obbligo è stato definito community service) e a rendere fruibili taluni servizi ospedalieri anche a coloro che non erano in grado di pagare per le prestazioni ricevute (uncompensated
care)140. Tuttavia, la questione più rilevante da risolvere era quella della segregazione razziale nell’assistenza ospedaliera. Da una parte i movimenti attivisti per i diritti dei neri, in primis il National Association for the Advancement of
Colored People (NAACP),premevano per una affermazione forte del principio di non discriminazione nell’utilizzo dei sussidi federali e nella conseguente mancata attribuzione dei fondi agli ospedali che praticavano la segregazione. Dall’altra, molti rappresentanti politici degli Stati del Sud sostenevano i diritti delle legislazioni statali e delle autorità locali di determinare autonomamente le proprie politiche. L’intesa fu raggiunta nella previsione legislativa volta a garantire quantomeno una distribuzione equa e adeguata dei letti ospedalieri ad ogni gruppo razziale. Infatti, nella sua versione originaria, la sezione 622(f) della legge, pur sancendo in primo luogo il dovere degli ospedali di rendere fruibili le prestazioni ospedaliere a tutti i
138 Si confronti 42 U.S. Code § 291 - Congressional declaration of purpose.
139 Si confrontino Paul A. Brinker, Burley Walker, The Hill-Burton Act: 1948-1954, Review of
Economics & Statistics, Review of Economics and Statistics, 1962, Vol. 44, pp. 208-213.; Kant Patel, Mark Rushefsky, Health care politics and policy in America, Armonk, N.Y., London, M.E. Sharpe, 2006, p. 41.
140 The Hill-Burton Act, 1946-1980: Asynchrony in the Delivery of Health Care to the Poor,
Maryland Law Review, 1979, Vol. 39, n. 2,
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residenti del luogo senza discriminazioni razziali, consentiva tuttavia di derogare a tale regola legittimando la prestazione di assistenza medica separata141. Il principio “separate but equal” veniva dunque applicato dagli ospedali che si trovavano a (dover) ammettere contemporaneamente cittadini bianchi e di colore, pur segregandoli poi internamente per reparto o per piano142.
La segregazione nell’assistenza ospedaliera perdurò fino al l963, anno in cui alcuni medici, dentisti e pazienti di colore adirono le corti federali lamentando di essere stati discriminati a ragione della loro razza da parte degli ospedali locali in violazione dell’eguale protezione delle leggi di cui al V e al XIV emendamento. È questo il celebre caso Simkins v. Moses H. Cone Memorial Hospital143 in cui furono esaminate le prassi di due ospedali locali che avevano ricevuto i fondi previsti dalla legge federale. Il primo, Cone Hospital, ammetteva infatti i pazienti di colore con molte limitazioni e a condizioni diverse da quelle previste per i pazienti bianchi, mentre la seconda struttura, Wesley Long Hospital, negava del tutto il loro accesso. Inoltre, entrambi gli ospedali, precludendo l’ammissione nello staff ai dottori e ai dentisti di colore, negavano agli stessi pazienti il diritto di essere curati dai propri medici di fiducia. Ebbene, la Corte d’Appello per il Quarto Circuito, rilevando come nel caso in esame fosse in discussione non una mera somma di denaro bensì il tentativo di taluni cittadini di sottrarsi alle conseguenze sfavorevoli della segregazione sulla loro salute, dichiarò contrarie alla Costituzione le norme della
141 “Sec. 622 (f): That the State plan shall provide for adequate hospital facilities for the people
residing in a State, without discrimination on account of race, creed, or color, and shall provide for adequate hospital facilities for persons unable to pay therefor. Such regulation may require that before approval of any application for a hospital or addition to a hospital is recommended by a State agency, assurance shall be received by the State from the applicant that (1) such hospital or addition to a hospital will be made available to all persons residing in the territorial area of the applicant, without discrimination on account of race, creed, or color, but an exception shall be made in cases where separate hospital facilities are provided for separate population groups, if the plan makes equitable provision on the basis of need for facilities and services of like quality for each such group; […]”. Si vedano Karen Kruse Thomas, The Hill-Burton Act and Civil Rights: Expanding Hospital Care for Black Southerners, 1939-1960, Journal of Southern History, 2006, Vol. 72, n. 4, p.839; The
Hill-Burton Act, EIR Vol. 23, n. 43, 25 ottobre 1996,
http://www.larouchepub.com/eiw/public/1996/eirv23n43-19961025/eirv23n43-19961025_031- the_hill_burton_act.pdf (link verificato in data 27.02.2017), p. 32.
142 Si vedano P. Preston Reynolds, Professional and Hospital Discrimination and the US Court of Appeals Fourth Circuit 1956–1967, American Journal of Public Health, 2004, Vol. 94, n. 5, pp. 710, 711; Karen Kruse Thomas, The Hill-Burton Act and Civil Rights: Expanding Hospital Care for Black Southerners, 1939-1960, cit., p.825.
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legge che legittimavano la segregazione144. Esso divenne ben presto il precedente più citato in tema di discriminazioni razziali ospedaliere145, nonostante il successivo diniego del certiorari da parte della Corte Suprema, avesse limitato il suo valore di precedente vincolante soltanto all’interno del Quarto Circuito. La segregazione razziale, già ostacolata dai giudici ed in particolare dalla Corte Suprema con altre decisioni fondamentali (fra tutte la più famosa è senz’altro Brown v. Board of
Education)146, fu poi risolta definitivamente dal legislatore federale nel 1964 con
l’emanazione del Civil Rights Act, vietando espressamente147 discriminazioni
razziali nei programmi che ricevono sussidi da parte dell’amministrazione federale148.
144 “These federal provisions undertaking to authorize segregation by state-connected institutions are
unconstitutional. The rest of section 291e(f), providing for hospital facilities without discrimination, however, remains in effect. The basic and overriding purpose of the Hill-Burton Act was to permit the states to develop programs of hospital construction that would provide adequate services "to all their people." 42 U.S.C.A. § 291(a). It serves the dominant congressional purpose best to prune from the statutory provision only that language which adopted what is now known to be an unconstitutional means of accomplishing a constitutional end. The general prohibition against discrimination stands; only the exception tolerating "separate-but-equal" fails. Accordingly, we declare invalid only that portion of 42 U.S.C.A. § 291e(f) which reads: ‘[…] but an exception shall be made in cases where separate hospital facilities are provided for separate population groups, if the plan makes equitable provision on the basis of need for facilities and services of like quality for each such group; […]’. Unconstitutional as well under the Due Process Clause of the Fifth Amendment and the Equal Protection Clause of the Fourteenth are the relevant regulations implementing this passage in the statute”. Simkins v. Moses H. Cone Memorial Hospital, 323 F.2d 959, 34-36 (1963).
145 Questo caso, tra il 1963 ed il 2001, è stato citato più di 260 volte. Al riguardo, si veda P. Preston
Reynolds, Professional and Hospital Discrimination and the US Court of Appeals Fourth Circuit 1956–1967, cit., p. 714.
146 Brown v. Board of Education of Topeka, 347 U.S. 483 (1954). Con tale decisione la Corte
Suprema invalidò il principio “separate but equal” (già affermatosi a partire dal 1896 con la sentenza Plessy v. Ferguson, 163 US 537) relativamente all’educazione scolastica, poiché contrario all’eguale protezione delle leggi. Sul punto, si veda Erwin Chemerinsky, Constitutional law. Principles and policies, cit., pp. 732-738.
147 “42 U.S. Code § 2000d - Prohibition against exclusion from participation in, denial of benefits of, and discrimination under federally assisted programs on ground of race, color, or national origin. No person in the United States shall, on the ground of race, color, or national origin, be excluded from participation in, be denied the benefits of, or be subjected to discrimination under any program or activity receiving Federal financial assistance”.
148 Celebre è il discorso tenuto dal Presidente John F. Kennedy al Congresso: “Simple justice requires
that public funds, to which all taxpayers of all races contribute, not be spent in any fashion which encourages, entrenches, subsidizes or results in racial discrimination. Direct discrimination by Federal, State or local governments is prohibited by the Constitution. But indirect discrimination, through the use of Federal funds, is just as invidious; and it should not be necessary to resort to the courts to prevent each individual violation”. Si veda John F. Kennedy, Special Message to the Congress on Civil Rights and Job Opportunities, June 19, 1963. Online by Gerhard Peters and John T. Woolley, The American Presidency Project. http://www.presidency.ucsb.edu/ws/?pid=9283 (link verificato in data 27.02.2017).
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Un cenno agli interventi successivi alla Presidenza Truman. Nel 1952 il Repubblicano ed eroe di Guerra Dwight Eisenhower divenne il trentaquattresimo Presidente degli Stati Uniti. Inaspettatamente, rispetto a quanto previsto da molti suoi alleati politici, non dette luogo a drastiche riduzioni dei programmi sociali esistenti, provvedendo, al contrario, alla consolidazione ed espansione del Social
Security Act, che sin dalla sua emanazione poteva vantare un ampio supporto
bipartisan. Eisenhower viene inoltre ricordato per tre diverse iniziative. La prima, nota come Federal Health Reinsurance Proposal, costituì anche il suo principale insuccesso, venendo respinta dal Congresso ed osteggiata dagli stessi soggetti che avrebbe dovuto agevolare. Essa proponeva l’istituzione di un organismo federale, il
Federal Reinsurance Corporation, con una dotazione finanziaria di 25 milioni di
dollari destinata ad indennizzare gli assicuratori privati, i quali sarebbero stati obbligati ad estendere la copertura sanitaria anche ai gruppi ad alto rischio sanitario. Così facendo, l’amministrazione federale con un programma piuttosto limitato avrebbe potuto migliorare la salute dei suoi cittadini sostenendo una maggiore diffusione di polizze sanitarie volontarie basate sul metodo di prepagamento149. La cifra piuttosto esigua, poiché stabilita soltanto una tantum (il programma avrebbe poi dovuto autofinanziarsi tramite il pagamento di premi da parte delle stesse compagnie assicuratrici private), la sua inadeguatezza nonché la critica di misura “socialista” (che avrebbe portato l’amministrazione federale a controllare l’assicurazione sanitaria) portarono al fallimento della proposta nella Camera dei Rappresentanti150. Il secondo intervento fu il Revenue Act del 1954. Tale legge
emanata dal Congresso su iniziativa del Presidente ebbe invece sorte opposta, riscuotendo grande successo e contribuendo effettivamente ad incrementare il
149 “Reinsurance - The purpose of the reinsurance proposal is to furnish a system for broad sharing
among health insurance organizations of the risks of experimentation. A system of this sort will give an incentive to the improvement of existing health insurance plans. It will encourage private, voluntary health insurance organizations to provide better protection--particularly against expensive illness--for those who now are insured against some of the financial hazards of illness. Reinsurance will also help to stimulate extension of private voluntary health insurance plans to millions of additional people who do not now have, but who could afford to purchase, health insurance”. Dwight D. Eisenhower, Special Message to the Congress Recommending a Health Program, January 31, 1955. Online by Gerhard Peters and John T. Woolley, The American Presidency Project. http://www.presidency.ucsb.edu/ws/?pid=10399 (link verificato in data 27.02.2017).
150 Jacob S. Hacker, The divided welfare state. The battle over public and private social benefits in the United States, cit., pp. 237, 238; Health Reinsurance, in CQ Almanac 1954, 10th ed., Washington, DC, Congressional Quarterly, 1955, http://library.cqpress.com/cqalmanac/cqal54-1357935 (link verificato in data 27.02.2017).
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numero di iscritti ad assicurazioni sanitarie volontarie. Essa si proponeva infatti di chiarificare il regime fiscale delle assicurazioni sanitarie a carico dei datori di lavoro. Nonostante esistessero già regimi più favorevoli per le assicurazioni sanitarie, con tale atto il Congresso sostituì le precedenti discipline (informali, ambigue e contraddistinte da precedenti discordanti) con una generalizzata esenzione dalle tasse per i programmi sostenuti dai datori di lavoro, alimentando ancora di più l’espansione privatistica del sistema. L’ultima iniziativa sostenuta da Eisenhower fu invece il Federal Employees Health Benefits Program. Introdotto dal 1959, esso garantì la copertura sanitaria dei dipendenti federali, finendo per rappresentare il più vasto employer-sponsored group. Tale programma riuscì senza troppe difficoltà ad entrare in vigore poiché non veniva percepito come una indebita intromissione del governo federale in materia sanitaria bensì come un legittimo intervento dell’amministrazione federale, che, in qualità di datore di lavoro, acquistava dalle compagnie assicuratrici le polizze sanitarie per i suoi impiegati151.