La giurisprudenza successiva In particolare Smits e Peerboms

La giurisprudenza che seguì, pur consolidando i principi enunciati nelle più risalenti pronunce, segnò un’evidente svolta. Da singoli pronunciamenti sul diritto al rimborso di prestazioni transfrontaliere, la Corte sembrò adottare una più ampia funzione di policy-making, non rinunciando a considerazioni che apertamente ricercavano un bilanciamento tra gli interessi degli Stati a mantenere un ruolo cruciale nell’organizzazione, anche finanziaria, dei propri apparati medici e le opposte posizioni dei pazienti in cerca di cure transfrontaliere. L’esempio più

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rilevante è il caso Smits e Peerboms92, concernente l’applicabilità della libera prestazione dei servizi alle strutture ospedaliere e, ancora una volta, la legittimità dell’autorizzazione preventiva per i trattamenti sanitari all’estero. I pazienti, due cittadini olandesi, avevano infatti richiesto alla propria cassa malattia il rimborso delle spese di ospedalizzazione sostenute rispettivamente in Germania ed in Austria, sebbene il sistema olandese fosse prevalentemente basato su uno schema secondo cui gli assicurati hanno il diritto di ricevere gratuitamente le prestazioni sanitarie dalle strutture cliniche convenzionate con la cassa malattia (“benefits in kind”), mentre generalmente non hanno il diritto al rimborso delle spese sostenute per le cure mediche. Al riguardo, al fine di poter rivolgersi ad un istituto di un altro Stato membro, la normativa olandese richiedeva la previa autorizzazione della cassa malattia cui il soggetto era iscritto, che sarebbe stata concessa se la prestazione fosse stata considerata “usuale negli ambiti professionali interessati” e necessaria, sul presupposto che cure adeguate non avrebbero potuto essere tempestivamente ottenute in Olanda. Dopo aver ripetuto la posizione sostenuta in Kohll circa l’obbligo di rispettare il diritto comunitario e le disposizioni del Trattato nonostante le competenze che gli Stati detengono in ordine alla regolazione dei propri schemi di sicurezza sociale93, la Corte affrontò le contestazioni opposte da vari Governi, secondo cui i servizi ospedalieri non potevano costituire un’attività economica ai sensi dell’articolo 50 TCE (attualmente art. 57 TFUE). Ciò “in particolare allorché sono prestati gratuitamente in natura in forza del regime di assistenza sanitaria vigente”. Difatti, non potrebbe sussistere alcuna retribuzione (richiesta invece dal Trattato affinché la prestazione fornita possa essere considerata come servizio) poiché il paziente “beneficia di trattamenti prestati in una struttura ospedaliera senza dover pagare egli stesso il corrispettivo o allorché gli viene rimborsato l'intero importo speso, o una quota dello stesso”94. Tutti gli argomenti proposti vennero tuttavia rigettati: le attività mediche rientravano nell’ambito applicativo dell’articolo 57 TFUE, “senza che in proposito si dovesse distinguere a seconda che le cure

92 _{Corte di Giustizia, 12 luglio 2001, Causa C-157/99, B.S.M. Geraets-Smits contro Stichting} Ziekenfonds VGZ e H.T.M. Peerbooms contro Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, ECR 2001 I- 5473.

93 _{Causa C-157/99, Smits and Peerbooms, supra nota 92, paragrafi 44-46.} 94 _{Causa C-157/99, Smits and Peerbooms, supra nota 92, paragrafi 48 e 49.}

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fossero dispensate in ambito ospedaliero o fuori dallo stesso”95. A maggior ragione perché nel caso in esame venivano comunque in rilievo trattamenti medici eseguiti in Stati diversi da quello di iscrizione dell’assicurato e che, ben lungi dal rientrare nel regime di interventi in natura previsti dal sistema olandese, “hanno certamente dato luogo ad una diretta remunerazione degli istituti che hanno effettuato la prestazione da parte del paziente”96_{. In ogni caso, anche se la controversia avesse}

riguardato interventi in natura (finanziati direttamente dall’ente assicurativo) non sarebbe comunque venuta meno l’applicabilità dell’articolo 57 TFUE, che non prescrive affatto che la prestazione sia pagata dal paziente medesimo. La stessa specificità della retribuzione andrebbe poi individuata97:

“[…] nella circostanza che essa costituisce il corrispettivo economico della prestazione considerata. Nella fattispecie, i pagamenti effettuati dalle casse malattia […], ancorché forfettari, costituiscono sicuramente il corrispettivo delle prestazioni ospedaliere e presentano indubitabilmente un carattere retributivo per l'istituto ospedaliero che ne beneficia e che svolge un'attività di tipo economico”.

Ciò detto, la Corte passò a considerare gli effetti restrittivi della normativa olandese, che richiedeva appunto l’autorizzazione preventiva al fine di poter usufruire di un trattamento medico all’estero. In particolare i due requisiti, che imponevano che il trattamento fosse “usuale” (la prestazione avrebbe dovuto essere esplicitamente prevista dalla legge sulla cassa malattia) e necessario (per mancanza di cure adeguate e tempestive in Olanda), erano tali da ridurre notevolmente le ipotesi di rilascio dell’autorizzazione, anche considerando il fatto che le prestazioni ottenute in Olanda non erano invece sottoposte ad alcun provvedimento autorizzatorio98. Di conseguenza, restava da valutare se tale disciplina, pur costituendo un ostacolo alla libera prestazione dei servizi, potesse essere oggettivamente giustificata. Ancora una volta, con riferimento alle possibili eccezioni alla libera prestazione dei servizi, vennero riproposti i motivi imperativi di interesse generale già citati in Kohll (rischio di grave alterazione dell'equilibrio

95 _{53. La giurisprudenza costante cui fa riferimento la Corte è, ancora una volta, Kohll, oltre a Luisi}

e Carbone e Grogan.

96 _{Causa C-157/99, Smits and Peerbooms, supra nota 92, paragrafo 55.} 97 _{Causa C-157/99, Smits and Peerbooms, supra nota 92, paragrafo 58.} 98 _{Causa C-157/99, Smits and Peerbooms, supra nota 92, paragrafi 63 e 64.}

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finanziario del sistema previdenziale, obiettivo di mantenere un servizio medico- ospedaliero equilibrato ed accessibile a tutti, conservazione di un sistema sanitario o di una competenza medica nel territorio nazionale se essenziale per la sanità pubblica o per la sopravvivenza della popolazione)99_{. Diversamente da tale}

precedente, ove le eccezioni non erano state sufficientemente dimostrate, l’analisi si concentrò questa volta sulla prima delle tre, e cioè l’equilibro finanziario del sistema olandese. Al riguardo, infatti, le prestazioni ospedaliere, in virtù della molteplicità delle infrastrutture, dei soggetti e delle attrezzature coinvolte, si contraddistinguono da quelle offerte negli studi medici o direttamente al domicilio del paziente per una maggiore necessità di programmazione e di controllo finanziario, attese le peculiarità che contraddistinguono il settore ospedaliero, volto a rispondere a bisogni sanitari sempre crescenti pur in presenza di costi, anche organizzativi, notevoli e di risorse invece limitate100. La Corte confermò allora che il diritto comunitario non ostava “per principio” ad un sistema di autorizzazione preventiva per i trattamenti ospedalieri forniti in altri Stati membri101. Le condizioni previste dalla legislazione olandese per la concessione dell’autorizzazione (la prestazione avrebbe dovuto essere usuale e necessaria) avrebbero dovuto tuttavia essere proporzionate e giustificate dalle esigenze imperative precedentemente illustrate. Quanto al primo requisito, una certa cura non può essere legittimamente considerata usuale soltanto in considerazione “dei soli trattamenti usualmente praticati nel territorio nazionale e delle sole concezioni scientifiche dell'ambito medico nazionale”, poiché tale approccio privilegerebbe inevitabilmente le strutture mediche olandesi102. Viceversa non viola la libera prestazione dei servizi se interpretato in senso oggettivo e dunque un trattamento può essere considerato usuale quando risulta “sufficientemente comprovato e convalidato dalla scienza medica internazionale”. Solo in quest’ultimo caso infatti sarebbe giustificato dalla

99 _{Causa C-157/99, Smits and Peerbooms, supra nota 92, paragrafi 72-74.}

100 _{Causa C-157/99, Smits and Peerbooms, supra nota 92, paragrafi 76-81. In particolare, ai sensi del}

paragrafo 81: “[…] se gli assicurati potessero liberamente ed in ogni circostanza fare ricorso ad istituti ospedalieri con i quali la loro cassa malattia non ha concluso alcuna convenzione, che si tratti di istituti situati nei Paesi Bassi o in un altro Stato membro, tutti gli sforzi di programmazione effettuati tramite il sistema di convenzioni al fine di contribuire ad assicurare un'offerta di cure ospedaliere che sia razionale, stabile, equilibrata ed accessibile, sarebbero nel momento stesso compromessi”.

101 _{Causa C-157/99, Smits and Peerbooms, supra nota 92, paragrafo 82.} 102 _{Causa C-157/99, Smits and Peerbooms, supra nota 92, paragrafo 96.}

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“necessità di conservare sul territorio nazionale un'offerta sufficiente, equilibrata e permanente di cure ospedaliere e di assicurare la stabilità finanziaria del sistema dell'assicurazione malattia”103_{. Il secondo requisito impone invece che la cura sia}

necessaria e pertanto che un trattamento identico o con lo stesso grado di efficacia non possa essere ottenuto tempestivamente (“without undue delay”)104_{. Dunque, per}

stabilire la tempestività della prestazione, si dovrà valutare “l'insieme delle circostanze che caratterizzano ogni caso concreto, tenendo nel dovuto conto non solamente il quadro clinico del paziente nel momento in cui è richiesta l'autorizzazione, ma anche i suoi antecedenti”105.

Così interpretata, la normativa olandese che subordinava il rimborso delle spese ospedaliere sostenute all’estero ad una preventiva autorizzazione non fu considerata contraria al Trattato. Così decidendo, la Corte di Giustizia chiarificò i propri precedenti in materia, sancendo ancora una volta l’applicabilità delle disposizioni relative alla libera prestazione dei servizi ai sistemi sanitari (anche quelli, come il sistema olandese, che prevedono l’erogazione di prestazioni in natura) e alle prestazioni ospedaliere. Su quest’ultimo aspetto mostrò tuttavia di non dare priorità esclusiva alle libertà del mercato, riconoscendo anche le necessità dei singoli Stati nell’organizzazione dei sistemi sanitari e previdenziali, stabilendo appunto che un’autorizzazione preventiva per i trattamenti ospedalieri può essere giustificata se necessaria e ragionevole106. Tale evoluzione giurisprudenziale ha trovato peraltro conferma anche nella successiva decisione Müller-Fauré107, avente ad oggetto ancora una volta il sistema olandese, l’autorizzazione preventiva e la distinzione tra cure ospedaliere ed ambulatoriali108. Questo caso segnala ancora una

103 _{Causa C-157/99, Smits and Peerbooms, supra nota 92, paragrafo 97.}

104 _{Without undue delay richiama alla mente l’articolo 22 del regolamento n. 1408/71 che al n. 2,}

secondo comma, prevede un requisito simile. Al riguardo, si veda infra nota n. 113.

105 _{Causa C-157/99, Smits and Peerbooms, supra nota 92, paragrafi 103 e 104.}

106 _{Si confronti anche Leigh Hancher, Wolf Sauter, EU Competition and internal market law in the} healthcare sector, cit., pp. 64-68.

107 _{Corte di Giustizia, 13 maggio 2003, Causa C-385/99, V.G. Müller-Fauré contro Onderlinge} Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA e E.E.M. van Riet contro Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen, ECR 2003 I-4509. Proprio per la sostanziale uniformità con i precedenti casi già ampiamente trattati nelle pagine che precedono, si preferisce evitare una pedissequa esposizione dei fatti, rinviando al testo della decisione medesima e alle osservazioni operate dalla dottrina.

108 _{Con riferimento a quest’ultima distinzione si rinvia al paragrafo al 75 della sentenza, che illustra}

come alcune prestazioni ospedaliere (quelle che, pur effettivamente svolte in ospedale, potrebbero essere effettuate anche in uno studio medico) possano essere equiparate a quelle non ospedaliere.

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volta l’atteggiamento, più permissivo, nei confronti delle legislazioni nazionali che, riferite ai servizi ospedalieri e per le motivazioni illustrate in Smits and Peerbooms, ben possono prevedere un’autorizzazione preventiva109 _{ed uno invece più stringente}

per i servizi medici non ospedalieri ove, alla luce del limitato impatto finanziario sul sistema complessivo, trova conferma l’abolizione giudiziale della previa autorizzazione110_.

2.2.4 Watts: il caso inglese di fronte alla Grande Sezione della