La tutela pubblica della salute nel modello inglese
1.3 Il sistema sanitario inglese
1.3.1 Il National Health Service Act Le principali tappe dal 1946 al
I contributi pratici offerti dal Beveridge Report esercitarono una notevole influenza sui dibattiti politici del tempo, da Churchill, che nel 1943 dichiarò pubblicamente di essere un convinto sostenitore di un sistema assicurativo nazionale obbligatorio, “[a] national compulsory insurance for all classes, for all purposes, from cradle to the grave”, al governo di coalizione formato da Conservatori, Liberali e Laburisti (di cui lo stesso Churchill era primo ministro), che nel 1944 pubblicò un Libro Bianco in cui dichiarava che l’assistenza sanitaria avrebbe dovuto essere accessibile gratuitamente a tutti, in quanto bene di interesse pubblico99. Sulla stessa linea si collocò il governo laburista che, dopo aver vinto le elezioni del 1945, si avviò verso un’espansione sostanziale del sistema di welfare, per porre fine alle molte inefficienze e carenze esistenti100. L’obiettivo era quello di introdurre una serie di riforme che consentissero l’erogazione da parte dello Stato di una serie di
98 Nelle pagine che seguono si farà riferimento unicamente al sistema sanitario inglese; quelli di
Scozia, Irlanda del Nord e Galles, pur condividendo gli stessi principi fondamentali, sono basate su autonome regolamentazioni e organizzazioni territoriali. Se i sistemi sanitari di Scozia e Irlanda del Nord sono sempre rimasti formalmente separati da quello inglese, il sistema gallese lo è divenuto soltanto dal 1999, in conseguenza del processo di devolution. Si veda, tra gli altri, Ruth Levitt, Andrew Wall, John Appleby, The Reorganized National Health Service, Cheltenham, Stanley Thornes, 1999, p. 74 e ss.
99 Si veda John C. Goodman, National health care in Great Britain. Lessons for the U.S.A., cit., pp.
13, 14.
100 Come ricorda Iliffe, nel 1917 era più sicuro essere un soldato al fronte piuttosto che un neonato
in Inghilterra: “per ogni nove soldati uccisi in Francia, morivano contemporaneamente dodici bambini nel loro primo anno di vita in Inghilterra”. Si veda Steve Iliffe, The NHS. A Picture of Health?, cit., p. 1.
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prestazioni sociali finanziate tramite un sistema progressivo di tassazione. Tali innovazioni facevano parte di un più ampio programma di riforme volte a nazionalizzare tutte quelle attività, come ad esempio i trasporti ferroviari o le miniere di carbone, considerate più rilevanti, “the commanding heights of the economy” che si riteneva non potessero essere lasciate alle imprevedibilità tipiche del libero mercato101. Sulla via di tali riforme, la sfida lanciata dal Ministro della
Salute Aneurin Bevan a ciò che Beveridge aveva definito the Giant of Sickness, consisteva nella istituzione di un servizio sanitario pubblico, free at point of service, con uguale accesso per tutti i cittadini, basato sul principio di responsabilità dello Stato quale garante finanziario102. Pur basandosi su un ampio consenso nazionale, i provvedimenti legislativi furono accompagnati da forti opposizioni della professione medica (British Medical Association) ed anche da aspre diatribe parlamentari che portarono il partito conservatore a contestare duramente la proposta di legge nella House of Commons103. Divenuta finalmente legge nel 1946, il National Health Service Act, sulla base dei principi enunciati da Beveridge, istituì a far data dal 5 luglio 1948 il National Health Service mediante la rimozione di ogni ostacolo di carattere economico all’accesso alle prestazioni sanitarie di un sistema che da quel momento sarebbe stato del tutto organizzato e sostenuto dal Governo centrale. È certamente questo il punto di cesura più netto nella tradizione di common
law in materia sanitaria. Da tale evento “rivoluzionario” (fu, come noto, il primo
sistema universalistico pubblico finanziato per mezzo della tassazione), l’Inghilterra e gli Stati Uniti, che per secoli avevano condiviso principi e normative (basti pensare all’assistenza degli indigenti), sperimentarono due sistemi del tutto autonomi, addirittura antitetici104.
101 Jeff Chandra, Andrew Kakabadse, Privatisation and the National Health Service. The Scope for Collaboration, Aldershot, Gower, 1985, p. 3.
102 Judy Allsop, Health Policy and the National Health Service, London, New York, Longman, 1984,
p. 13 e ss.
103 Si vedano, tra gli altri, Rob Baggott, Health and health care in Britain, London, Macmillan 1998,
p. 93 e ss.; Nicholas Barr, John Hills, The State of Welfare: the Welfare State in Britain since 1974, Oxford, Clarendon, 1990, p. 11 e ss.; Marvin Rintala, Creating the National Health Service: Aneurin Bevan and the medical lords, Portland, OR, Frank Cass, 2003, p. 8 e ss.
104 Tale dicotomia non è però sempre stata assoluta e, come vedremo, la crisi del welfare state, unita
ai sempre maggiori tagli alle spese pubbliche (Reagan e Thatcher) e alla più recente crisi economica globale, ha rimesso tutto in discussione, portando ad un progressivo riavvicinamento tra il modello inglese e quello statunitense, dando vita ad una inedita commistione tra pubblico e privato all’interno dei sistemi sanitari.
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La sanità pubblica inglese, risultato di un lungo processo socio-economico, ricomprese dunque l’intera popolazione105 e già dopo una anno dalla sua entrata in
vigore, costituì un modello di riferimento per numerose esperienze nazionali, tanto da essere definito “one of the greatest ventures in the history of medicine”106, ovvero
“un’istituzione attraverso la quale la società britannica e i suoi membri celebrano e confermano l’attaccamento e la fedeltà ai valori dell’altruismo individuale e della responsabilità collettiva”107. Tra i principi più innovativi, quello della responsabilità
del Ministro della Salute di promuovere l’istituzione di un sistema sanitario onnicomprensivo, sancita dalla sezione 1 (1) della legge, a norma della quale “It shall be the duty of the Minister of Health to promote the establishment in England and Wales of a comprehensive health service”. Un più cogente obbligo “to provide a comprehensive health service” non è invece mai esistito, essendo tale dovere previsto dalla sezione 3 (1) soltanto con riferimento a singole prestazioni sanitarie secondarie, come ad esempio per i posti letto ospedalieri o per l’assistenza infermieristica. Tali sezioni furono peraltro modificate da successive leggi di consolidazione, emanate nel 1977, nel 2006 ed infine nel 2012. Al riguardo, il
National Health Service Act del 1977 non portò ad innovazioni sostanziali ribadendo
da una parte “the duty to continue the promotion […] of a comprehensive health service” ed il più limitato duty to provide secondary care services dall’altra. Anche le modifiche introdotte con il National Health Service Act del 2006 confermarono sostanzialmente il testo del 1977, pur con minime variazioni che non alterarono il significato delle disposizioni originarie. La riforma del 2012, pur lasciando intatto il dovere di promozione di cui alla sezione 1 (1) (“The Secretary of State must continue the promotion in England of a comprehensive health service…”), ha invece eliminato la sezione 3 (1), inserendo il dovere da questa precedentemente previsto nella stessa sezione 1, al paragrafo 2. Il precedente “duty to provide” è stato dunque collegato direttamente al più generale dovere di promozione e, nella sua attuale
105 Le forze armate continuarono tuttavia ad avere un sistema sanitario autonomo e separato,
similmente alla realtà statunitense. A tal fine, si confronti infra, cap. IV, par. 4.3.1 ed in particolare la nota n. 88.
106 The National Health Service Act in Great Britain. A review of the first year’s working, London,
The Practitioners, 1949, p. 1 e ss.
107 Stefano Neri, La regolazione dei sistemi sanitari in Italia e Gran Bretagna. Concorrenza, cooperazione, programmazione, cit., p. 65.
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formulazione, appare così formulato: “For that purpose, the Secretary of State must exercise the functions conferred by this Act so as to secure that services are provided in accordance with this Act”.
Il rinnovato sistema inglese, pur non aggiungendo nulla alle strutture già esistenti, come già annunciato, innovò profondamente le relative condizioni di acceso e di finanziamento, rendendo i servizi sanitari, finanziati tramite tassazione generale, accessibili gratuitamente a tutti, sancendo espressamente, alla sezione 1 (2) del testo di legge del 1946, che “The services […] shall be free of charge, except where any provision of this Act expressly provides for the making and recovery of charges”108. Nella sua organizzazione originaria, che rimase inalterata fino al 1974,
il sistema presentava una struttura tripartita composta da tre diverse entità (family
practitioners, hospitals, local authority health services), separatamente
amministrate, ma tutte gerarchicamente sottoposte al controllo del Ministro della Salute (coadiuvato a tal fine da appositi comitati, il Central Health Services Council e da vari Standing Committees), direttamente responsabile del funzionamento degli ospedali ed, indirettamente, anche di medici e autorità locali109. I servizi primari erano infatti erogati da medici di medicina generale, ai quali, per superare l’iniziale riluttanza della British Medical Association, il nuovo sistema sanitario assicurò di operare quali professionisti autonomi, retribuiti sulla base di un sistema a quota capitaria110. I servizi ospedalieri non incontrarono invece le stesse difficoltà. Gli ospedali vennero pertanto nazionalizzati e pertanto i medici specialisti divennero dipendenti pubblici sottoposti al controllo diretto del Ministro della Salute e delle autorità regionali (dapprima i Regional Hospital Boards, sostituiti nel 1974 dalle
Regional Health Authorities)111. Infine, i servizi di comunità (vaccinazioni,
108 Si confronti anche David Allen, Health Services in England, cit., p. 203.
109 Si vedano Rob Baggott, Health and health care in Britain, cit., p. 94 e ss.; Leslie H. W. Paine, The reorganized National Health Service: theory and reality, in Ruth Porter; David William Fitzsimons, Health care in a changing setting. The U.K. experience, Amsterdam, Mouton, 1976, p. 21 e ss.; Ruth Levitt, Andrew Wall, John Appleby, The Reorganized National Health Service, cit., p. 12.
110 A tal fine si vedano Robin Haynes, The Geography of Health Services in Britain, London, Croom
Helm, 1987, p. 3; Cecilia Megali, Modelli e strumenti di governance sanitaria. Elementi di comparabilità tra il Servizio Sanitario Nazionale italiano e il National Health Service inglese, Roma, Aracne, 2008, p. 71.
111 Fu inoltre creata un’articolata struttura organizzativa. Più precisamente, furono istituiti quindici Hospital Boards, ognuno dei quali comprendeva almeno una scuola di medicina, e contestualmente furono nominate 377 diverse Hospital Management Committees (HMCs). Vennero poi istituite
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ostetricia, ambulanze, servizi sociali per l’infanzia) restarono sotto la responsabilità di enti ed autorità locali112.
Dal punto di vista finanziario, il NHS si alimentava quasi esclusivamente sulla base dei fondi pubblici. Gli introiti del sistema dipendevano infatti per circa l’89% dalla tassazione centrale, per il 9% da residuali contributi assicurativi (costituenti di fatto una rimanenza del sistema assicurativo sociale istituito nel 1911) e per il restante 2% dalla compartecipazione dei pazienti alle spese di alcune prestazioni. Inizialmente, alcuni studiosi ritenevano addirittura che i costi di un sistema sanitario gratuito fossero destinati non ad aumentare ma, viceversa, a diminuire, sulla base dell’erronea presupposizione che le persone malate, una volta curate e ristabilite, sarebbero tornare alla loro ordinaria attività lavorativa, contribuendo nuovamente all’incremento dei finanziamenti complessivi del sistema113. Nonostante la fallacia di tale previsione, il sistema sanitario, seppur con alcuni, minimi, interventi correttivi114, inizialmente riuscì ad operare in modo equo, con costi complessivi inferiori rispetto a tutti gli altri paesi europei115. Ben presto divenne però chiara l’esigenza di un intervento legislativo al fine di definire un nuovo assetto organizzativo. Se l’impianto originale del NHS era incentrato soprattutto sulla sua organizzazione verticale, altrettanta attenzione non era infatti stata impiegata per quel che concerne “the links between each of its many costituent parts”116. Gli sforzi di riforma si concentrarono dunque sullo stanziamento di
maggiori fondi per i servizi di comunità e per l’assistenza di lungo termine e su una nuova, più complessa, articolazione territoriale (regions –areas – districts), resasi necessaria al fine di ottimizzare l’erogazione delle numerose prestazioni sanitarie
trentasei cliniche universitarie, associate alle varie scuole di medicina e amministrate da apposite commissioni (Boards of Governors), direttamente responsabili di fronte al Ministro della Salute. Si confronti Ruth Levitt, Andrew Wall, John Appleby, The Reorganized National Health Service, cit., p. 12.
112 Robin Haynes, The Geography of Health Services in Britain, cit., pp. 3, 4. 113 David Allen, Health Services in England, cit., p. 223.
114 Già dopo pochi anni dalla sua entrata in vigore furono infatti introdotte, a carico di circa il 40%
dei pazienti, forme di compartecipazione alle spese, ad esempio, con riferimento a medicinali (furono introdotte nel 1952, successivamente abolite nel 1965 ed infine ristabilite nel 1968), occhiali e protesi dentarie. Al riguardo, si confronti Ruth Levitt, Andrew Wall, John Appleby, The Reorganized National Health Service, cit., p. 13 e ss.
115 Cecilia Megali, Modelli e strumenti di governance sanitaria. Elementi di comparabilità tra il Servizio Sanitario Nazionale italiano e il National Health Service inglese, cit., p. 71.
116 Philip Strong, Jane Robinson, The NHS. Under New Management, Milton Keynes, Open
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rafforzando i compiti e le attribuzioni delle autorità locali117. La complessiva riorganizzazione del 1974 incise significativamente sul sistema esistente, riducendo la struttura tripartita entro un’unica entità (amministrata da apposite Comprehensive
Health Authorities), al fine di realizzare un servizio più integrato ed efficiente che
avrebbe reso un’assistenza con un maggiore grado di continuità118. La riforma
perseguiva inoltre ulteriori finalità. Essa attuava innanzitutto un maggior controllo centralizzato attraverso il Department of Health and Social Security per ovviare alle disparità regionali, realizzando altresì una struttura manageriale responsabile di fronte al Dipartimento ma con facoltà di delega verso le altre autorità sanitarie. In secondo luogo, mirava all’introduzione di una struttura decisionale più democratica e ad una attenta pianificazione per il raggiungimento degli obiettivi e delle priorità stabilite dal Dipartimento119. A tale logica rispondeva anche l’istituzione delle nuove Area Health Authorities, autorità di livello intermedio tra quelle regionale e quella di distretto120.