Costi e modelli organizzativi Fee-for-service e managed care

Le varie polizze sanitarie private, di gruppo o individuali, presuppongono tutte il pagamento da parte degli utenti di un premio fisso all’assicurazione. Quanto invece alle forme di rimborso previste, è possibile distinguere due modelli, fee for

service, o tariffa a prestazione, e managed care, basato invece sul pagamento

anticipato di una quota fissa predeterminata (prepayment).

All’interno del primo modello di fee for service è possibile operare una ulteriore suddivisione tra indemnity plans e service benefits. I primi si sostanziano nel pagamento diretto della prestazione medica da parte del paziente, con il successivo rimborso da parte della compagnia assicurativa, mentre nei service

benefits la struttura sanitaria è retribuita direttamente dalla compagnia

assicurativa18.Entrambe le modalità tutelano appieno la libertà di scelta del singolo individuo, del tutto privo di vincoli nella scelta della struttura e del professionista cui affidarsi, sacrificando tuttavia le contrastanti esigenze di controllo e contenimento dei costi19. Essa costituiva il sistema assicurativo tradizionale, rappresentando la polizza più diffusa anche per le assicurazioni offerte dai datori di lavoro (73%), fino agli anni più recenti in cui si è progressivamente ridotta fino al 2% del mercato privato. Al momento della sua entrata in vigore, anche il programma

Medicare (che tutela i cittadini con almeno sessantacinque anni) seguiva

integralmente tale forma di rimborso20_.

I piani che rispondono al modello fee for service si basano dunque su un rapporto contrattuale tra il beneficiario e la compagnia assicurativa, mancando invece alcun legame diretto tra quest’ultima e le strutture che erogano le prestazioni sanitarie richieste (in caso di service benefits tale legame è limitato al pagamento

18 _{Paul Starr, The social transformation of American medicine, New York, Basic Books, 1982, p. 291}

e ss.

19 _{Carla Bassu, La riforma sanitaria negli Stati Uniti d'America: un modello federale di tutela della} salute?, in federalismi.it, Rivista di diritto pubblico italiano, comunitario e comparato, n. 22, 2011, http://www.federalismi.it/nv14/la-rivista.cfm (link verificato in data 19.01.2017); Rino Casella, La riforma sanitaria di Barack Obama, cit., p. 32.

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diretto) e, conseguentemente, l’ente assicuratore non è responsabile della qualità dei servizi medici erogati. Il paziente che usufruisce di una prestazione medica, riceverà pertanto un rimborso da parte della propria compagnia assicurativa, calcolato su cifre prefissate per ogni servizio ed indipendentemente dai costi realmente stabiliti dalle strutture sanitarie, con cui potrà pagare la stessa struttura sanitaria ovvero, se vi avesse provveduto personalmente, vedersi comunque rimborsati i costi già sostenuti. Tali polizze sanitarie richiedono però una forma di contribuzione ulteriore, finalizzata alla condivisione dei costi con gli utenti (che già versano un premio annuale alla compagnia assicurativa), che deve essere versata nel momento in cui gli stessi ricevono i servizi richiesti. Al riguardo si distingue tra coassicurazione e franchigie. La coassicurazione è un contributo che consiste nel pagamento di una percentuale del costo del servizio richiesto (in genere pari al 20%), mentre le franchigie sono invece importi forfettari che il paziente deve versare prima che l’assicurazione paghi la prestazione medica richiesta21_.

Il secondo modello, detto di managed care, attua invece un inedito partenariato tra comparto assicurativo, incaricato di gestire l’iscrizione degli utenti, e strutture mediche. Secondo una nota definizione, indica “any health care arrangement that includes cost containment strategies, risk allocation among insurance entities, providers and employers, and claims administration and reporting”22_{. Esso configura pertanto un’organizzazione complessa tra assicurazioni}

e centri medici, finalizzata al contenimento degli elevati costi delle prestazioni sanitarie rese secondo il tradizionale sistema fee-for-service. Le organizzazioni che fanno parte di tale modello, pur presentando denominazioni difformi e tipologie organizzative diverse, presentano alcune caratteristiche comuni. In particolare, presuppongono tutte la definizione di rapporti contrattuali tra enti assicurativi e medici al fine di offrire determinate prestazioni terapeutiche ai propri utenti, nonché lo sviluppo di strategie finalizzate al contenimento e al controllo dei costi sanitari.

Le prime reti ad affermarsi, nel corso degli anni Settanta, sono state le Health

Maintenance Organizations (HMO), sviluppatesi a seguito dell’emanazione da

21 _{Nancy J. Niles, Basics of the U.S. Health Care System, cit., p. 213.}

22 _{Earlene P. Weiner, Managed health care: HMO corporate liability, independent contractors, and} the ostensible agency doctrine, Journal of Corporation Law, 1990, Vol.15, n. 3, p.537, nota n. 12.

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parte del Presidente Nixon dell’Health Maintenance Organization Act nel 197323_.

Trattasi di un sistema complesso in cui enti assicuratori e strutture mediche non operano più disgiuntamente ed autonomamente bensì all’interno di una sola organizzazione complessa, contemporaneamente responsabile degli aspetti finanziari-assicurativi e della fornitura delle prestazioni sanitarie ai pazienti, iscrittisi previo versamento anticipato di una quota fissa24_{. Alla luce della}

definizione legislativa, “the term ‘health maintenance organization’ means a public or private entity which is organized under the laws of any State and which (1) provides basic and supplemental health services to its members in the manner prescribed by subsection (b), and (2) is organized and operated in the manner prescribed by subsection (c)”25_{. Le caratteristiche organizzative che meglio}

qualificano tali organismi sono dunque la prestazione di servizi sanitari entro un sistema chiuso di fornitori, rivolta esclusivamente a determinati utenti (coloro che sono iscritti al piano) e la forma di pagamento anticipato. Insomma, il paziente, pagando una quota predeterminata, ha diritto di ricevere prestazioni mediche ma soltanto tramite le strutture convenzionate che fanno parte della rete istituita con il piano assicurativo26. La stretta relazione intercorrente tra assicuratore e centri medici si coglie anche nell’esistenza di due autonomi e distinti contratti; il primo tra il paziente e l’organizzazione nella sua qualità di ente assicurativo ed il secondo tra

23 _{Per un’analisi di tale atto normativo si veda infra, cap. IV, par. 4.6.1.}

24 _{Tale definizione è condivisa da numerosi autori. A tal fine, si confrontino Philip Kissam, Ronald}

Johnson, State HMO Laws And The Theory Of Limited Reformmongering, University of Kansas Law Review, 1976, Vol. 25, n. 1, p.21; Susan Schmidt, Health Maintenance Organizations and the McCarran-Ferguson Act, American Journal of Law & Medicine, 1982, Vol.7, n. 4, p.437; Harry A. Sultz, Kristina M. Young, Health Care USA. Understanding its organization and delivery, Sudbury, MA, Jones and Bartlett, 2011, p. 41.

25 _{Si veda 42 U.S. Code § 300e - Requirements of health maintenance organizations.}

26 _{A fronte di tale caratteristiche, Ettore Jorio, in un recente articolo, paragonava il modello di} managed care all’organizzazione mutualistica, differenziata per categorie di lavoratori, operante in Italia prima dell’approvazione della legge n. 833/1978 ed in particolare all’INAM (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro le Malattie), che assisteva i lavoratori privati e le loro famiglie in caso di malattia, e all’ENPAS (Ente Nazionale Previdenza e Assistenza ai dipendenti Statali), operante per i dipendenti statali. Tali enti infatti “erogavano, a fronte di un prelievo di tipo contributivo, direttamente connesso e rapportato all’attività esercitata dagli assicurati, prestazioni di assistenza, differenziate per tipologia di categoria dei lavoratori iscritti, per il tramite di professionisti e/o strutture private fiduciarie ovvero proprie”. Si veda Ettore Jorio, La riforma sanitaria di Barack H. Obama, in federalismi.it, Rivista di diritto pubblico italiano, comunitario e comparato, n. 17, 2009. Per una descrizione di tutti gli enti mutualistici esistenti in Italia si veda Flavia Franzoni, Trent’anni di servizi alla persona: il punto di vista del Vademecum, Autonomie locali e servizi sociali n. 1, 2007, p. 122.

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la stessa compagnia e i vari centri medici, che ricevono una quota per ogni membro iscritto su base mensile27. Quanto al pagamento richiesto agli utenti, come già ricordato, anche tale modello prevede un premio fisso prepagato. Sebbene tale forma di contribuzione non costituisca di per sé una innovazione, poiché prevista anche per la tradizionale forma assicurativa fee-for-service, ciò che maggiormente distingue i due modelli è dato dalle diverse modalità con cui le strutture mediche sono rimunerate. Nel modello fee-for-service, infatti, l’iscritto versa il premio alla compagnia assicurativa, la quale è obbligata a retribuire le strutture mediche cui il paziente decide di rivolgersi sulla base del sistema di tariffa a prestazione (con l’ovvia conseguenza che normalmente i premi richiesti agli utenti sono molto elevati poiché l’assicurazione trarrà un profitto soltanto se sarà chiamata a rimborsare cifre inferiori rispetto al premio riscosso). Poiché i rimborsi erogati dalle compagnie assicurative sono calcolati in base a tariffe prestabilite, essi non tengono conto degli effettivi costi addebitati dal centro medico che potranno pertanto essere anche superiori ed in quest’ultimo caso la quota eccedente rimane a carico dell’assicurato28_{. Il modello delle HMO opera invece un trasferimento del rischio}

economico verso la struttura medica. Essa riceve infatti dall’ente assicurativo una somma fissa per ogni iscritto, indipendentemente dal fatto che il paziente abbia o meno usufruito dei servizi, obbligandosi a fornire tutte le prestazioni mediche eventualmente richieste. Ciò significa che il suo profitto, contrariamente al tradizionale sistema fee-for-service ove il guadagno è direttamente proporzionale al numero delle prestazioni offerte, dipenderà da un’attenta gestione dei servizi e dall’effettiva promozione di maggiori servizi ambulatoriali, con conseguente limitazione di ricoveri ospedalieri ed attività da parte di medici specialisti29_.

Altra disposizione della legge che ha contribuito all’affermazione delle HMO è quella relativa ai piani sanitari dei lavoratori dipendenti30_{. Infatti, con quella}

che la dottrina statunitense definisce mandatory dual choice requirement31 il

27 _{Nancy J. Niles, Basics of the U.S. Health Care System, cit., p. 214.} 28 _{Nancy J. Niles, Basics of the U.S. Health Care System, cit., p. 213.}

29 _{Bernard T. Ferrari, Thomas H. Sponsler, Health maintenance organizations and the specter of} antitrust law, Loyola Law Review, 1986, Vol. 31, n. 4, pp. 799, 800.

30 _{42 U.S. Code § 300e–9 - Employees’ health benefits plans.}

31 _{Earlene P. Weiner, Managed health care: HMO corporate liability, independent contractors, and} the ostensible agency doctrine, cit., p. 542.

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Congresso impose ai datori di lavoro con più di venticinque lavoratori dipendenti di offrire ai propri dipendenti la possibilità di iscriversi ad una HMO (se esistente all’interno dello Stato ed in possesso di tutti i requisiti prescritti dalla normativa federale). L’effettivo risparmio conseguito dai datori di lavoro nell’offerta di un piano sanitario di tale tipo rispetto alla tradizionale e più costosa copertura fee-for-

service, unito altresì alla previsione (poi abrogata negli anni Ottanta) di fondi per le

HMO che si dotassero dei requisiti federali, portarono ad una grande diffusione di tali organismi32.

Questi dunque gli aspetti che più caratterizzano questa particolare aggregazione tra strutture ospedaliere ed assicuratrici. Più nel dettaglio, la dottrina statunitense, sulla base delle indicazioni legislative federali, suddivide però le HMO in quattro categorie: staff, group, IPA e network33. La prima costituisce la forma aggregativa tradizionale, in cui l’assistenza medica ed ospedaliera è offerta tramite centri medici impiegati e retribuiti dalla HMO, mentre nella seconda un gruppo di professionisti, generalmente medici generici, che condividono strutture e relative strumentazioni, contrattano la prestazione dei propri servizi con una HMO. Nella

Individual Practice Association (IPA) medici e professionisti sanitari, pur prestando

la propria attività ai pazienti iscritti alla HMO, conservano invece la propria indipendenza, potendo esercitare la professione presso i propri studi privati, ovvero in altre strutture mediche, non essendo vincolati ad una attività esclusiva per l’organizzazione. L’ultima forma organizzativa, il network, ricorre quando una HMO negozia l’erogazione di servizi con una serie di gruppi medici indipendenti. Essi possono contemporaneamente concludere simili accordi con diverse HMO ed assistere, secondo il tradizionale modello fee-for-service, anche pazienti non iscritti ad alcuna HMO.

32 _{Le HMO, soltanto 13 negli anni Cinquanta e 26 negli anni Settanta, crebbero considerevolmente}

fino a 178 negli anni immediatamente successivi all’emanazione dell’Health Maintenance Organization Act. Si veda Earlene P. Weiner, Managed health care: HMO corporate liability, independent contractors, and the ostensible agency doctrine, cit., p. 541 e ss.

33 _{In tal senso, si vedano Bernard T. Ferrari, Thomas H. Sponsler, Health maintenance organizations} and the specter of antitrust law, cit., p. 800; Arleen Leibowitz, Mark A. Peterson, Perspectives on the U.S. Health Care System, cit., p. 27; Earlene P. Weiner, Managed health care: HMO corporate liability, independent contractors, and the ostensible agency doctrine, cit., p. 540 e ss.

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Successivamente iniziarono a diffondersi forme organizzative ulteriori che, pur mutuando le principali caratteristiche organizzative dalle HMO, presentano proprie peculiarità. La consolidazione di ulteriori piani assicurativi profondamente eterogenei, quanto ai costi e ai servizi offerti, ha reso ancora più evidente quanto la garanzia assistenziale sia divenuta direttamente proporzionale alla ricchezza del singolo cittadino, o meglio, alla parte di ricchezza che questi ha deciso di investire in una polizza sanitaria. Le Preferred Provider Organizations (PPO), diffusesi a partire dagli anni 2000, si caratterizzano per la contrattazione di piani sanitari con i datori di lavoro, sia direttamente sia indirettamente (tramite le varie compagnie assicuratrici). Tali polizze prevedono che le prestazioni sanitarie siano erogate soltanto attraverso un gruppo di strutture mediche predeterminate. Tale rete, essendo generalmente di piccole dimensioni, fa sì che le tariffe economiche a carico dei pazienti siano piuttosto contenute, nonostante siano generalmente previste franchigie. Ulteriore differenza rispetto alle HMO è rappresentata dalla possibilità per gli utenti di rivolgersi direttamente a medici specialisti senza la necessità di esservi rinviato da un proprio medico generico di riferimento34. Le organizzazioni denominate Point-of-service (POS) integrano invece le caratteristiche delle HMO e delle PPO, con la particolarità che i pazienti non sono obbligati a fare riferimento a medici e strutture interne alla rete per accedere alle prestazioni sanitarie. La scelta non è tuttavia del tutto priva di conseguenze economiche; solo nel primo caso sono previsti per gli utenti costi inferiori, mentre spese più elevate sono invece richieste per rivolgersi a medici esterni35_{. Per completare l’esposizione di tutte le}

organizzazioni esistenti, è opportuno citare anche le Exclusive Provider

Organizations (EPO), le Physician Hospital Organizations (PHO) e le Provider- Sponsored Organizations (PSO). Le prime, prevedendo una serie limitata di

strutture cui i pazienti possono rivolgersi, sono organismi del tutto simili alle PPO. Le PHO sono formate da strutture mediche, ospedali e centri di chirurgia che congiuntamente forniscono servizi medici ai pazienti iscritti ad un piano sanitario.

34 _{Per una accurata descrizione delle PPO si vedano Nancy J. Niles, Basics of the U.S. Health Care} System, cit., p. 239; Vernellia R. Randall, Managed Care, Utilization Review, and Financial Risk Shifting: Compensating Patients for Health Care Cost Containment Injuries, Puget Sound Law Rev, 1993, Vol. 17, n. 1, pp. 22, 23.

35 _{Si vedano Rino Casella, La riforma sanitaria di Barack Obama, cit., p. 36; Nancy J. Niles, Basics} of the U.S. Health Care System, cit., p. 240.

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Le PSO, infine, sono enti appartenenti o controllati da centri medici che contrattano direttamente con i pazienti la fornitura dei servizi, senza l’intermediazione di soggetti propriamente assicuratori.