politiche inglesi successive
1.4.3 Il nuovo NHS alla luce delle riforme di David Cameron
“No more top down reorganizations of the NHS”. Fu questo lo slogan più noto di David Cameron, Primo ministro del nuovo governo di colazione, che guidò il regno Unito dal 2010 al 2016. La sua volontà era infatti quella di portare a compimento una delle più rilevanti riorganizzazioni del sistema sanitario inglese e pertanto, dal libro bianco Equity and Excellence. Liberating the NHS del 2010 all’Health and Social Care Act del 2012188, gli sforzi politici si rivolsero verso
l’affermazione di un modello sanitario neoliberal. Due gli obiettivi fondamentali: ridurre l’impegno finanziario pubblico e plasmare un nuovo assetto organizzativo del NHS, ancora una volta sempre più incentrato sulle forze concorrenziali del mercato e sempre più lontano dai principi che avevano guidato il legislatore nel 1946. Nel fare ciò, la riforma si concentrò sul rafforzamento dei meccanismi “quasi- market” di thatcheriana memoria, sulla definizione di una nuova organizzazione locale ed infine sul trasferimento delle competenze generali di gestione del sistema dal Department of Health verso un nuovo ente pubblico non ministeriale (NDPB) che avrebbe dovuto prendere il nome NHS Commissioning Board ma che, più semplicemente, fu denominato NHS England189.
Un vasto programma di riforma, che il Governo si preoccupò di illustrare meticolosamente, spiegando le criticità da correggere e le opzioni di intervento considerate. A proposito, si sosteneva infatti che “Comparisons with other countries suggest NHS outcomes in some areas of healthcare are not as good as they could be […] The NHS also scores relatively poorly on being responsive to the patients it
188 Tale atto sostituì il precedente National Health Service Act 2006, che aveva dato luogo ad una
consolidazione della legislazione relativa al sistema sanitario inglese intervenuta tra il 1977, anno in cui fu operata la prima consolidazione, e, appunto, il 2006.
189 Si confrontino Kath Checkland, Pauline Allen, Anna Coleman, Julia Segar, Imelda McDermott,
Stephen Harrison, Christina Petsoulas, Stephen Peckham, Accountable to whom, for what? An exploration of the early development of Clinical Commissioning Groups in the English NHS, British Medical Journal Open, Vol. 3, n. 12, 2013, pp. 1-11; Lynsey Warwick-Giles, Anna Coleman, Katherine Checkland, Making Sense of Inequalities. How Do Clinical Commissioning Groups in England Understand their New Role?, Social Policy and Administration, 2016, pp. 1, 2.
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serves and lacks a genuine patient-centred approach”190. Ciò posto, veniva suggerita la modifica del sistema di commissioning esistente per permettere ai pazienti di scegliere, tra qualsiasi provider qualificato, quello che più preferivano, in modo da creare un meccanismo virtuoso che avrebbe portato le strutture ad innalzare i propri standard qualitativi e a migliorare la propria efficienza. Tale processo, noto come AQP, Any Qualified Provider, era animato dalla volontà di porre definitivamente fine al monopolio pubblico in materia sanitaria, sostituendolo con assetti organizzativi maggiormente concorrenziali. Nel far ciò, il Governo si richiamò espressamente alla letteratura accademica, che già da tempo aveva illustrato le relazioni intercorrenti tra strumenti di mercato e produttività. Ancora una volta, l’esperienza americana, espressamente citata, ebbe un ruolo privilegiato e, proprio sulla base di questi studi, si arrivò a concludere che191:
“[…] there is clear evidence that more competition in service provision can lead to more efficient delivery of goods and services in all sectors of the economy. Further, the controlled fixed price competition introduced so far to some areas of the NHS has had positive effects in terms of both efficiency and outcomes for patients. There is every reason to believe that rolling out similar arrangements to other areas of the NHS will have similar effects on them”.
Come già evidenziato, tale strategia rappresentò il definitivo allontanamento dal tradizionale modello inglese che presupponeva che l’assistenza sanitaria fosse fornita esclusivamente da strutture pubbliche192. Riprendendo principi già affermati per la prima volta negli anni della Iron Lady ed in parte sperimentati da Blair, l’Health and Social Care Act istituì una struttura di mercato che metteva al centro la libertà di scelta della struttura di cura, agevolando i nuovi provider, privati ed anche enti di volontariato, i quali avrebbero potuto competere a fianco del NHS per l’amministrazione dei servizi sanitari. I pazienti venivano così autorizzati a scegliere la clinica più idonea alle proprie necessità mediche, in modo da attuare appieno l’obiettivo, in parte già perseguito anche dai New Labour qualche anno prima, per
190 Department of Health, Extension of Any Qualified Provider. Impact Assessment, 2010, p. 1 191 Department of Health, Extension of Any Qualified Provider. Impact Assessment, cit., p. 10. 192 Holly Pownall, Neoliberalism, Austerity and the Health and Social Care Act 2012. The Coalition Government’s Programme for the NHS and its Implications for the Public Sector Workforce, Industrial Law Journal, Vol. 42, n. 4, 2013, p. 425.
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cui i fondi dovessero seguire i pazienti. In tal modo, la libera competizione avrebbe agito da stimolo al miglioramento delle strutture cliniche, poiché i provider non in linea con tali obiettivi, ricevendo meno finanziamenti, sarebbero stati di fatto costretti ad abbandonare il mercato sanitario193. Sulla base di tale progetto, la
riforma operò anche una decentralizzazione di poteri e responsabilità, compiendo un ulteriore passo di avvicinamento verso il modello organizzativo tipicamente statunitense194. Venne infatti del tutto cancellata l’organizzazione locale del sistema
sanitario allora esistente mediante abolizione sia delle Strategic Health Authorities (in funzione dal 2002), sia dei Primary Care Trusts, che avevano da poco iniziato ad operare in piena autonomia in qualità di vere e proprie autorità sanitarie locali195. Venuta meno tutta l’organizzazione incaricata alla gestione e al governo del NHS a livello locale, la riforma (Part I, § 10) istituì nuovi organismi, denominati Clinical
Commissioning Groups, che avrebbero ricompreso tutti i General Practitioners e a
cui sarebbe stato affidato il compito di gestire l’offerta sanitaria e di commissionare i servizi per i propri pazienti196. Non che l’affidamento di un ruolo centrale ai medici nell’acquisto delle prestazioni mediche rappresentasse propriamente una novità (come ben dimostrano i precedenti tentativi esperiti con i GP Fundholder e con i
Primary Care Groups), ciò che più divergeva dal passato era l’assenza di un
apparato amministrativo di supporto (autorità sanitarie o, appunto, i Primary Care
Trust) ed il conferimento di ogni responsabilità diretta ai medici. Operativi
dall’aprile del 2013, i CCG (oggi 207 in tutta l’Inghilterra), sono definiti “clinically- led statutory NHS bodies responsible for the planning and commissioning of health
193 Si confrontino Nicholas Mays, Anna Dixon, Lorelei Jones, Return to the market. Objectives and evolution of New Labour’s market reforms, cit., p. 7; Holly Pownall, Neoliberalism, Austerity and the Health and Social Care Act 2012. The Coalition Government’s Programme for the NHS and its Implications for the Public Sector Workforce, cit., p. 425.
194 Chris Ham, Paul Zollinger-Read, What are the lessons from the USA for clinical commissioning groups in the English National Health Service?, The Lancet, Vol. 379, n. 9811, 2012, pp. 189-191. 195 Si confrontino le sezioni 33 e 34 della Parte I della legge, rispettivamente rubricate Abolition of Strategic Health Authorities e Abolition of Primary Care Trusts.
196 HSCA, 2012, Part I, 10 Clinical commissioning groups. After section 1H of the National Health Service Act 2006 insert—
“Role of clinical commissioning groups in the health service in England 1I Clinical commissioning groups and their general functions
(1) There are to be bodies corporate known as clinical commissioning groups established in accordance with Chapter A2 of Part 2.
(2) Each clinical commissioning group has the function of arranging for the provision of services for the purposes of the health service in England in accordance with this Act.”
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care services for their local area”197. Finalizzati dunque all’attuazione di una sanità
territoriale, più vicina ai cittadini, tali entità formano organi indipendenti, responsabili di fronte al Secretary of State for Health per il tramite del NHS England. Sono composti dai General Practitioners e guidati da un organo elettivo di governo, formato da medici generici, altri professionisti medici (tra cui un infermiere ed un medico specialista), nonché da membri laici. Deputati alla gestione di due terzi del budget complessivo di tutto il NHS inglese (circa 73.6 miliardi di £ per il 2017/2018), sono oggi responsabili della programmazione e dell’acquisto della quasi totalità dei servizi sanitari, anche ospedalieri, siano essi urgenti o meno, nonché delle prestazioni a carattere sociale e assistenziale198. I CCG, nonostante svolgano i propri compiti istituzionali in autonomia, operano comunque in stretto contatto con il NHS England. Quest’ultimo ha infatti una generale funzione di garanzia, volta ad assicurare che i CCG siano idonei ed adeguati a svolgere il ruolo loro attribuito dalla riforma, avendo anche il dovere di sostenere il loro sviluppo. Infine, al fine di dotare il sistema di una “valvola di sfogo”, la legge di riforma, alla sezione 15 della Parte I, prevede, tra l’altro, che il NHS England possa in certi casi operare anche in qualità di acquirente diretto delle prestazioni sanitarie199, talvolta condividendo tale responsabilità con gli stessi CCG, i quali si trovano pertanto ad agire come co-commissioners200.
197 Tale definizione è riportata sul sito web istituzionale https://www.nhscc.org/ccgs/ (link verificato
in data 21.05.2017).
198 Si confrontino, HSCA 2012, Part I, § 13, Duties of clinical commissioning groups as to commissioning certain health services, e § 14 Power of clinical commissioning groups as to commissioning certain health services.
199 Ad esempio per i servizi odontoiatrici, le prestazioni sanitarie rivolte agli appartenenti alle forze
armate e ai detenuti e, infine, per ogni altra prestazione a condizione che “the Secretary of State considers that it would be appropriate for the Board (rather than clinical commissioning groups) to arrange for its provision as part of the health service”.
200 Oltre al sito web https://www.nhscc.org/ccgs/, cui si rinvia, si veda anche Kath Checkland,
Pauline Allen, Anna Coleman, Julia Segar, Imelda McDermott, Stephen Harrison, Christina Petsoulas, Stephen Peckham, Accountable to whom, for what? An exploration of the early development of Clinical Commissioning Groups in the English NHS, cit., p. 3.
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