4.4.1 1900-1920 Note introduttive
4.5 La centralizzazione dei poteri federal
4.5.1 Medicare e Medicaid
Una delle priorità di John Fitzgerald Kennedy era quella di ampliare l’accesso dei cittadini all’assistenza sanitaria. Impossibilitato ad imporre un programma universalistico nazionale anche a causa dell’avvenuta espansione delle assicurazioni sanitarie private, i suoi sforzi di riforma si diressero soprattutto a favore degli anziani. Nonostante l’elaborazione di alcune prime proposte, l’assassinio di Kennedy nel novembre del 1963 interruppe ogni progetto, che furono poi ripresi e sviluppati dal suo successore, Lyndon Johnson, nell’ottica di una nuova guerra alla povertà, denominata Great Society. La sua presidenza segnò dunque per la prima volta l’ingerenza diretta dello stato federale nel finanziamento
151 Jacob S. Hacker, The divided welfare state. The battle over public and private social benefits in the United States, cit., pp. 239-243.
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dell’assistenza sanitaria152, introducendo dei correttivi al sistema assicurativo
privato. Dai primi anni Cinquanta sino al 1965 si era infatti registrato un sempre maggiore consenso politico volto a garantire taluni servizi sanitari nei confronti di indigenti ed anziani. Soprattutto i primi erano stati al centro delle previgenti discipline federali sin dal 1935, sebbene queste non avessero mai delineato specifiche ed effettive competenze federali in materia sanitaria. Gli Stati continuavano infatti a detenere ogni responsabilità generale, godendo del potere di iniziativa in ordine alla elaborazione di programmi pubblici che consentissero ai bisognosi di ricevere abiti, piuttosto che cibo o prestazioni sanitarie. Solo a partire dagli anni Sessanta in Congresso venne riconosciuta l’esistenza di una più ampia categoria di bisognosi (soprannominati medically indigent) che, pur autosufficienti, non erano in alcun caso in grado di affrontare i costi occasionali dei servizi sanitari153.
Anche la tutela della salute degli anziani costituiva questione dibattuta che poneva non pochi problemi a livello politico. Se infatti circa tre quarti della popolazione era provvista di una qualche forma assicurativa sanitaria, tale percentuale era sensibilmente inferiore (circa la metà) tra i cittadini anziani154, anche perché il pensionamento e il conseguente ritiro dal mercato del lavoro limitava fortemente la loro iscrizione a forme assicurative volontarie. Molti gruppi di interesse, tra cui anche le organizzazioni sindacali, iniziarono pertanto a sostenere la necessità di un programma pubblico per gli anziani, anche al fine di escluderne gli elevati costi dalla contrattazione collettiva dei servizi sanitari. Formatosi un adeguato consenso sociale la riflessione si concentrò non più sul principio bensì sulla sua implementazione, con il legislatore federale impegnato a definire obiettivi e finalità e le relative fonti di finanziamento155.
152 Harry A. Sultz, Kristina M. Young, Health Care USA. Understanding Its Organization and Delivery, cit., p. 41.
153 Odin W. Anderson, Health Care: Can There Be Equity? The United States, Sweden, and England,
New York, Chichester, Wiley, 1972, pp. 95, 96.
154 Odin W. Anderson, Health Care: Can There Be Equity? The United States, Sweden, and England,
cit., p. 96.
155 Odin W. Anderson, Health Care: Can There Be Equity? The United States, Sweden, and England,
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Nel 1965 furono dunque approvati come emendamenti al Social Security
Act156 due nuovi programmi pubblici, che prevedevano (ed ancora oggi prevedono) l’erogazione di sussidi federali157 destinati a finanziare l’erogazione da parte delle
strutture affiliate di cure ospedaliere e prestazioni mediche alle persone con più di sessantacinque anni di età e ai più bisognosi. Gli interventi erano dunque ben lungi dal fondare un sistema sanitario nazionale, essendo finalizzati ad attuare un ben più limitato programma assicurativo rivolto a specifiche categorie di cittadini. La stranezza dell’approccio americano, evidenziata dalla dottrina, risiede soprattutto nelle diversità delle categorie protette, posto che tutti gli altri paesi avevano instaurato un sistema assicurativo a partire dalla protezione dei lavoratori158.
4.5.2 L’assistenza sanitaria degli anziani
Garantire l’accesso degli anziani alle prestazioni sanitarie rappresentava una delle questioni più a lungo irrisolte, posto che nel 1960 circa il 40% degli anziani viveva al di sotto della soglia di povertà ed almeno la metà di loro era del tutto priva di polizze sanitarie159. Al riguardo, il primo provvedimento a sancire un ingente impegno finanziario dell’amministrazione federale risale al 1960 ed è noto come
Kerr-Mills Act, così denominato poiché entrato in vigore su iniziativa del Senatore
dell’Oklahoma Robert Kerr e del Rappresentante dell’Arkansas Wilbur Mills. Veniva inaugurato un piano sanitario sulla base di un modello di assistenza pubblica che prevedeva l’erogazione di sussidi federali agli Stati per contribuire alle spese
156 Carl F. Ameringer, The Health Care Revolution. From Medical Monopoly to Market Competition,
Berkeley, Los Angeles, London, University of California Press, 2008, p. 54.
157 Tali fondi, parametrati ai costi sostenuti dagli ospedali, sono calcolati sulla base del sistema di
pagamento definito Payment Perspective System (PPS), che a sua volta si basa sul sistema Diagnosis Related Groups. Quest’ultimo essenzialmente classifica i pazienti in varie categorie mediche sulla base delle varie condizioni cliniche, associando a ciascuna classe una determinata somma monetaria (che costituirà la cifra che l’amministrazione federale o statale rimborserà alla struttura medica), ricavata sulla base dei costi medi dei pazienti classificati in quel determinato gruppo. Più in generale, sui DRG, si veda supra, cap. I, par. 1.4.2 e nota n. 162.
158 William A. Glaser, “Socialized Medicine” in Practice, in Ray H. Elling (Edited by), Health Care. Issues and Problems in Socialized Medicine, Chicago New York, Aldine Atherton, 1971, p. 43. 159 Elizabeth C. Hamel, Claudia Deane, Mollyann Brodie, Medicare and Medicaid, in Robert J.
Blendon, Mollyann Brodie, John M. Benson, Drew E. Altman, American Public Opinion and Health Care, Washington D.C., CQ Press, 2011, p. 152.
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che quest’ultimi sostenevano per l’erogazione di prestazioni sanitarie nei confronti degli anziani. Ciò seguendo due distinte finalità. In primo luogo, integrava i precedenti interventi destinati esclusivamente agli anziani indigenti e basati sui sussidi di povertà; in secondo luogo contribuiva alle spese per l’assistenza sanitaria degli anziani che, pur con redditi superiori a quelli previsti dalle discipline statali, non potevano affrontare i costi della sanità privata. Il Governo centrale aveva così creato una categoria di soggetti medicalmente bisognosi, del tutto sganciata dai sussidi di povertà, aprendo “un grosso varco verso la legittimazione della assistenza sanitaria quale autonoma finalità di intervento federale”160. Il programma presentava
tuttavia anche evidenti lacune, non obbligando gli Stati e non tutelando in alcun caso persone con meno di sessantacinque anni. Potendo liberamente decidere di aderirvi o meno nel 1963 solo trentasei Stati vi avevano preso parte con modalità e prestazioni garantite che variavano da Stato a Stato161.
La strategia incrementale perseguita dalla Federazione, pur riuscendo a tutelare le classi che più erano state escluse dal mercato assicurativo, vanificava ogni aspettativa di universalità, legando inscindibilmente l’intervento federale ai tradizionali criteri categoriali così come definiti e (diversamente) disciplinati dai singoli Stati162. A fronte di tali incongruenze, il Kerr-Mills Act venne sostituito nel 1965 dal programma Medicare che ancora oggi rappresenta il più vasto programma sanitario emanato dal Congresso in forza dei suoi poteri di imposizione fiscale e di spesa per il benessere generale163. Entrato rapidamente in funzione (assistendo sin da subito circa 18 milioni di cittadini)164, il programma offre copertura sanitaria a tutti gli individui con più di sessantacinque anni a prescindere dal reddito, e a tutti coloro che sono affetti da disabilità permanenti. Alcuni dati numerici: nel 2010 il programma ricomprendeva 47 milioni di persone, di cui 39 milioni di ultrasessantacinquenni e 8 milioni di adulti con disabilità. Nello stesso anno le spese
160 Giuliano Amato, Democrazia e redistribuzione. Un sondaggio nel Welfare statunitense, Bologna,
Il Mulino, 1983, p. 39.
161 Sul punto si veda Walter I. Trattner, From Poor Law to Welfare State. A History of Social Welfare in America, cit., p. 326.
162 Giuliano Amato, Democrazia e redistribuzione. Un sondaggio nel Welfare statunitense, cit., p.
39.
163 Kathleen S. Swendiman, Health Care: Constitutional Rights and Legislative Powers, cit., p. 10. 164 Si veda Giuliano Amato, Democrazia e redistribuzione. Un sondaggio nel Welfare statunitense,
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per il programma ammontavano a 528 miliardi di dollari, rappresentando il 12% del budget federale ed il 23% di tutta le spese nazionali per la sanità. Solo un anno più tardi, il programma tutelava 48.7 milioni di persone, per una spesa totale pari a 549.1 miliardi di dollari, mentre per il 2020 la spesa prevista ammonta a 1.038 miliardi165.
Il programma Medicare fu introdotto come emendamento al Social Security
Act166, aggiungendo alla disciplina già in vigore un nuovo sottocapitolo, il XVIII,
composto da due parti, la prima (Part A, Hospital Insurance Benefits for the Aged
and Disabled) relativa alle prestazioni ospedaliere e la seconda, denominata
assicurazione medica integrativa, (Part B, Supplementary Medical Insurance
Benefits for the Aged and Disabled) dedicata alle prestazioni sanitarie non
ospedaliere167. Sebbene la sostenibilità finanziaria del programma si basasse originariamente sui contributi provenienti dai lavoratori, i quali, una volta giunti al termine della loro carriera lavorativa, avrebbero a loro volta usufruito dei servizi medici coperti dal programma168, l’effettivo finanziamento del programma si regge prevalentemente sui fondi erogati dall’amministrazione federale e dai versamenti degli stessi beneficiari, chiamati a contribuire alle spese mediche (ad esempio dovendo pagare una quota per l’ospedalizzazione) e a pagare una copertura assicurativa mensile per usufruire di taluni servizi non ricompresi nella c.d.
universal basic coverage169. Più in particolare, il 40% deriva dalle entrate generali, il 38% deriva dai contributi sui redditi di lavoro, il 12% dai premi riscossi dai beneficiari ed infine il 9% da altre fonti (come ad esempio gli interessi maturati sui
165 Elizabeth C. Hamel, Claudia Deane, Mollyann Brodie, Medicare and Medicaid, cit., p. 152. Per i
dati relativi all’anno 2011 si veda https://www.medicare.gov/about-us/how-medicare-is- funded/medicare-funding.html (link verificato in data 2.12.2016).
166 La sua approvazione non fu però né semplice né immediata, risalendo le prime proposte,
costantemente rigettate addirittura al 1934. Si confronti Charlotte Twight, Medicare’s Progeny: The 1996 Health Care Legislation, in Roger D. Feldman (Edited by), American Health Care. Government, Market Processes and the Public Interest, New Brunswick, London, Transaction Publishers, 2000, p. 90.
167 William Shonick, Government and Health Services. Government’s Role in the Development of U.S. Health Services 1930-1980, cit., p. 285.
168 Andrew J. Rettenmaier, Thomas R. Saving, The Economics of Medicare Reform, cit., p.4. 169 Marshall W. Raffel, Health Services in the United States of America, in Marshall W. Raffel
(Edited by), Comparative Health Systems. Descriptive Analyses of Fourteen National Health Systems, cit., 1984, p. 553.