G. MORANA
S.C. Radiologia Azienda Ospedaliera Borgo Trento - Verona E-Mail: giovanni.morana@univr.it
L’addome acuto in Terapia Intensiva (TI) è una evenienza molto frequente ma purtroppo difficile da diagnosticare per la scarsità di segni clinici tipici in rapporto a diversi fattori:
Immunodepressione, spesso indotta anche da farmaci; Stato mentale alterato (da farmaci; per la patologia stessa);
Utilizzo di analgesici oppioidi e corticosteroidi (che possono mascherare i sintomi);
Assenza di chiari sintomi di peritonismo;
Copertura antibiotica (può mascherare l’insorgenza della febbre od indurre il Clinico a una falsa sicurezza circa le complicanze infettive; inibisce la nor- male flora batterica intestinale);
Preponderanza del quadro clinico principale, secondario alla patologia per la quale il Paziente è stato ricoverato in TI.
Tutte queste condizioni possono comportare un ritardo diagnostico e quindi terapeutico (> 48 h. dopo l’insorgenza di segni clinico-laboratoristici importanti), con gravi ripercussioni sulla prognosi quoad vitam.
I quadri clinici più frequenti sono costituiti da: Ostruzioni e pseudo-ostruzioni intestinali Ileo paralitico
Perforazioni
Emorragia e sanguinamento gastro-intestinale Ischemia mesenterica (arteriosa e venosa) Intestino da shock
Colite (colite pseudomembranosa; colite neutropenica) Colecistite (acuta acalcolotica ed enfisematosa) Pancreatite
Ascessi e raccolte intra- e retroperitoneali Pielonefriti acute
La moderna Diagnostica mediante Immagini offre a disposizione del Clini- co un ampio bagaglio tecnologico in grado non solo di permettere una diagnosi in tempo utile, ma anche di effettuare azioni terapeutiche con approccio mini- invasivo.
La Radiologia Convenzionale (RC), pur con le sue limitazioni, costituisce spesso a tutt’oggi ancora il primo approccio mediante imaging al Paziente con sospetta patologia addominale acuta. Essa è in grado di dimostrare in maniera
diretta la presenza di aria libera, di distensione abnorme delle anse intestinali da ostruzione e di calcoli, ed in maniera indiretta la presenza di ascite ed ische- mia. Alcuni segni radiologici purtroppo non sono specifici di determinate pa- tologia, potendo essere causate da molteplici eventi. La dilatazione delle anse intestinali è un segno aspecifico, potendo essere secondaria a cause meccani- che (aderenze, ernie), funzionali (ileo riflesso; ileo paralitico), vascolari (ische- mia intestinale). L’analisi di ulteriori segni permette di indirizzare il sospetto diagnostico; la presenza di piccole bolle di gas disposte in linea, intrappolate tra le valvole conniventi, denominato “segno della collana di perle”, quando correlato al corretto quadro clinico, è virtualmente diagnostico di occlusione del piccolo intestino.
La perforazione intestinale è un problema relativamente frequente in TI; il decubito supino obbligato del paziente fa sì che l’aria tenda ad accumularsi sulla parte anteriore dell’addome; se il paziente è in posizione semisupina, l’aria tende a portarsi vero l’alto sulla linea mediana, simulando un profilo diaframmatici. La presenza di aria libera tuttavia non sempre è indice di per- forazione intestinale, potendo essere espressione di barotrauma e secondaria a ventilazione meccanica.
L’ischemia mesenterica acuta è spesso secondaria a malattie cardiovascola- ri, con embolia (5%), trombosi (15%), aterosclerosi o vasospasmo (29%-30%); meno frequentemente può essere causata da volvoli intestinali o traumi. Il ra- diogramma diretto dell’addome dimostra una distensione intestinale, l’ispes- simento parietale e emorragia intramurale (“thumbprint”), livelli idro-aerei, la pneumatosi intestinale e la presenza di gas nel sistema portale. Gli stessi segni sono meglio apprezzabili con la Tomografia Computerizzata (TC), specie con le macchine di ultima generazione (multislice), in grado di fornire immagini del corpo in qualunque taglio (assiale; coronale; sagittale od obliquo), con la stessa risoluzione spaziale.
La trombosi venosa mesenterica è una forma infrequente di ischemia inte- stinale, che può svilupparsi in forma acuta, subacuta o cronica. In circa il 60% di tali pazienti è presenta una storia di TVP agli arti inferiori; altre situazioni predisponenti sono l’ipertensione portale, le infiammazioni intestinali, inter- venti chirurgici addominali ed i traumi. Il radiogramma diretto dell’addome è normale in circa il 25% dei pazienti; può presentare segni non specifici di ischemia mesenterica (anse povere di gas; un aspetto di pseudo-ostruzione del piccolo intestino fino al 50% dei casi; colon cut-off della fessura splenica) o segni più specifici (pareti ispessite; emorragia intramurale; anse rigide). Anche in tali condizioni la TC è la metodica principe, potendo raggiungere una dia- gnosi corretta in oltre il 90% dei casi, con segni specifici quali una persistente impregnazione di mdc delle pareti intestinali, l’allargamento della vena me- senterica superiore, la dimostrazione diretta del trombo all’interno della VMS; la presenza di vasi collaterali.
L’intestino da shock ravvede come causa scatenante una ipovolemia relativa splancnica, che spesso si configura clinicamente con un angor acuto. L’ima- ging radiologico è legato alla entità, rapidità ed ingravescenza delle modifica-
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 zioni cardiopressorie, integrate dalla comparsa di uno stato spastico vascolare
del circolo splancnico, i cui effetti emodinamici possono risultare aggravati da condizioni degenerativo-ateromastiche coesistenti. La caduta dinamica dell’impulso cardiaco comporta una bassa portata ipovolemica relativa del flusso ematico diretto al circolo splancnico; ne consegue una riduzione della vascolarizzazione splancnica, fino ai vasi intramurali, con ipertonia spastica del circolo vascolare splancnico; ne conseguono degli aspetti radiologici legati al ridotto spessore delle pareti ed alla scarsa presenza di rilievi valvolari.
L’imaging della patologia acuta degli organi addominali ravvede nelle me- todiche panesploranti il principale apporto diagnostico. La Ecografia (US) e la TC sono in grado di fornire informazioni importanti ai fini della diagnosi di natura e di estensione di patologie acute di organi addominali. In particolare, la colecisti ed il pancreas rappresentano le strutture maggiormente responsabili di quadro clinico acuto in pazienti in TI.
L’ US evidenzia bene l’ispessimento delle pareti della colecisti, l’aumento volumetrico del viscere, la presenza di calcoli o di fango biliare, il versamen- to pericolecistico, in grado di definire un sospetto diagnostico di colecistite acuta, calcolotica od acalcolotica. Con l’US inoltre è possibile ricorrere anche alla semeiotica clinica: un dolore acuto durante l’imaging US della colecisti secondario alla pressione esercitata dalla sonda nella regione dell’ipocondrio dx evidenzia il segno ecografico di Murphy positivo.
La TC ravvede il suo ruolo principale nello studio della regione retroperito- neale, più difficilmente accessibile agli US: con la TC è possibile dimostrare la presenza di uno stato infiammatorio del pancreas, la sua entità (lieve; severa), l’eventuale estensione della necrosi e la presenza di eventuali complicanze, precoci o tardive. Sulla base di segni TC ben specifici, è possibile anche espri- mere un grado di giudizio sulla evoluzione della malattia.
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