C. MARTINI, C. DE ANGELIS, F. LUSENTI
Dipartimento di Neuroscienze, II Servizio di Anestesia Rianimazione - Neurorianimazione Ospedale “A. Manzoni” Lecco)
E-Mail: c.martini@ospedale.lecco.it
Per trattamento, o mantenimento, del donatore d’organi si intende l’in- sieme delle attività diagnostico – terapeutiche, di monitoraggio e nursing praticate nei reparti di Rianimazione sul donatore, dal momento in cui è stata effettuata la diagnosi di morte fino al termine del periodo dell’osservazione finalizzato all’accertamento della stessa.
Il trattamento del donatore comprende inoltre l’assistenza durante il tra- sporto dalla Rianimazione alla Sala operatoria e nel corso dell’intervento chirurgico di prelievo.
Lo scopo principale del trattamento del donatore è mantenere un soddisfa- cente livello di perfusione – ossigenazione degli organi e tessuti da prelevare: la correttezza e tempestività del trattamento sono i fattori principali per as- sicurare agli organi prelevati, trapiantati nel paziente ricevente, un’ottimale funzionalità. Sono inoltre l’unico mezzo per rallentare, per tutto il tempo necessario al prelievo, l’inevitabile progressione verso l’arresto cardiaco dell’individuo in morte cerebrale, conseguente alla perdita completa delle funzioni encefaliche.
Questa rende impossibile il mantenimento dell’omeostasi propria dell’or- ganismo vivente in quanto gli usuali meccanismi neurovegetativi di feed- back che ne sono alla base sono definitivamente perduti.
Subito dopo l’effettuazione della diagnosi della morte si ha il passaggio dalla “terapia del paziente” alla “terapia degli organi del donatore”.
Il mantenimento del donatore comprende il trattamento durante l’osserva- zione e il trattamento durante il prelievo
Le principali alterazioni provocate dalla cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo, sono: alterazioni cardiocircolatorie, perdita della respirazione spontanea, squilibri idroelettrolitici, alterazioni ormonali e me- taboliche, alterazioni della coagulazione, perdita della termoregolazione.
Gli obiettivi del trattamento saranno di conseguenza la prevenzione e/o terapia delle alterazioni descritte.
Sarà inoltre costantemente da praticare una adeguata monitorizzazione del donatore, e da assicurare la protezione oltre che degli organi, dei tessuti, e la prevenzione delle infezioni.
Si dovrà anche adempire alla parte burocratico – legale prevista dalla normativa vigente.
Le principali alterazioni emodinamiche osservabili sono: Ipotensione arte- riosa, ipertensione arteriosa, alterazioni del ritmo cardiaco, arresto cardiaco.
La perdita del controllo encefalico (essenzialmente i centri vaso motori del tronco) sui centri midollari e l’interruzione delle vie adrenergiche causa rapidamente uno stato di ipovolemia relativa, dovuto a vasodilatazione perife- rica massiva e sequestro venoso della massa ematica: è il quadro dello “Shock spinale o midollare”.
Il trattamento dell’ipotensione arteriosa comprende: terapia infusionale e terapia con farmaci cardiovaso attivi.
Il presidio terapeutico più importante è l’espansione volemica precoce. Si dovranno mantenere efficienti condizioni di perfusione e ossigenazione. Di norma:
Hb: > 9 - 10 g/dl
Ht > 30 %
PVC 8 – 12 cm H2O
PAS > 100 mmHg (soggetto normoteso)
PAM > 60 – 70 mmHg. (Ottimale: 70 – 90 mmHg) Diuresi 1 - 1,5 ml/Kg/h
L’uso dei farmaci cardio vaso attivi è razionale solo nel caso in cui, rag- giunta con la terapia infusionale la correzione volemica, persista lo stato di ipotensione arteriosa.
L’uso delle catecolamine, (specialmente se prolungato e ad alti dosaggi), è da praticare con estrema attenzione e solo qualora la terapia infusionale non abbia ottenuto risultati. Ciò in conseguenza di interferenze negative sulla funzionalità cardiaca e dell’effetto vaso costrittivo sul circolo degli organi da prelevare.
Dopamina Dosaggio massimo consigliato: 10 – 12 µg / Kg / min. Dobutamina dosaggio massimo consigliato: 15 µg / Kg / min. Noradre- nalina dosaggio massimo consigliato: 0,05 – 0,1 µg / Kg / min. Adrenalina dosaggio massimo consigliato: 0,05 – 0,1 µg / Kg / min. La vasopressina :
Sono anche usati: pitressina (0,1 – 0,4 U/h fino a 4 U/h); ormone tiroideo (T3): 4 mcg − 3 mcg/ora e Metilprednisolone 15 mg/kg bolo
Durante il periodo di osservazione possono verificarsi aritmie di vario tipo.
Il trattamento prevede la correzione della causa dell’aritmia e, se non suf- ficiente, il ricorso alla usuale terapia antiaritmica.
Dato lo stato di apnea, il donatore deve essere sottoposto a ventilazione artificiale controllata.
Gli obiettivi da ottenere e mantenere sono:
PaO2 > 100 mmHg pH 7,35 – 7,45 SaO2 > 95% PaCO2 35 – 45 mmHg Con TV 8 – 10 ml/Kg PEEP ≤ 5 cm H2O FiO2 ≤ 0,4 – 0,5
(importante per il donatore di polmone) Frequenza respiratoria Tale da mantenere normocapnia
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 L’equilibrio idroelettrolittico deve essere controllato e mantenuto con atten- zione date le facili variazioni.
Si hanno frequentemente Oliguria
Diuresi < 0,5 ml/Kg/h
Terapia:
Diuretici: furosemide (20 – 40 mg ev. Poliuria
Diuresi > 3 – 4 ml/Kg/h
Terapia: eziologica
Durante il mantenimento del donatore si possono verificare numerose alterazioni dell’equilibrio elettrolitico, pericolose soprattutto per le con- seguenze sul ritmo cardiaco (ipo-iper potassiemia) e sulla funzionalità di alcuni organi (ipernatremia).
Le più frequenti sono le alterazioni dell’asse ipotalamo – neuroipofisi La condizione più frequente che si viene ad osservare è il diabete insipido, conseguente all’ipoproduzione (o minor funzionalità) dell’ormone antidiureti- co (ADH) da parte dei nuclei ipotalamici sopra ottici e paraventricolari (relea- sing factor) e della post ipofisi.
Il quadro clinico comprende:
Poliuria: > 4 ml/Kg/h
Osmolarità plasmatica > 300 mOsm/Kg Osmolarità urinaria < 300 mOsm/Kg
Peso specifico urine < 1005 > Na+
< K+ Ca++ Mg++ P++
La terapia comprende infusione di soluzioni idroelettrolitiche, desmo- pressina, (ADH di sintesi): Minirin (Fiale 1 ml = 4 µg) iniziando con dosi minime (1/16 – 1/8 di fiala). Il Monitoraggio del diabete insipido deve essere accurato.
L’iperglicemia è trattata con infusione di insulina rapida
Diversi quadri di alterazioni della coagulazione possono essere osservati nel donatore, alcuni dipendenti da cause precedenti alla morte, altri conseguenti alla stessa.
La terapia comprende la normalizzazione dei parametri della coagulazione mediante trasfusioni di sangue, plasma fresco, concentrati sintetici di fattori della coagulazione, piastrine (secondo il bisogno) e Ca++.
Il monitoraggio è: PT – PTT - AT III, fibrinogeno, FDP, (XDP), piastrine Es. emocromocitometrico
Durante il mantenimento il donatore va incontro a progressiva ipotermia dovuta alla scomparsa dei meccanismi centrali ipotalamici della termoregola- zione (assenza di termogenesi e di riflessi impedenti la termodispersione, con conseguente stato di poichilotermia) con conseguenze negativa sulla funziona- lità degli organi. La Terapia comprende l’apporto di calore e la riduzione della termodispersione.
Il trattamento del donatore comporta infine un adeguato monitoraggio, la protezione degli organi e tessuti e la prevenzione delle infezioni.
In appendice verranno ricordati i principali adempimenti normativi da ottemperare nel corso del trattamento.
Il trattamento del donatore, terminata la fase dell’osservazione nel repar- to di Rianimazione, continua presso la Sala operatoria ove verrà effettuato l’intervento chirurgico di prelievo degli organi.
Tale fase è preceduta dal trasporto del donatore tra i due ambienti. Durante il trasporto devono essere a disposizione l’adrenalina e l’isopro- pilnoradrenalina.
Il trasporto va effettuato aumentando la FiO2 rispetto a quella in esercizio del 20 – 30%.
L’Anestesista Rianimatore nel corso del prelievo deve assicurare:
Blocco risposta adrenergica mediante: Fentanyl 1,5 – 2 µg/Kg (boli ripe- tuti al bisogno o infusione continua), Betabloccanti a breve azione, Antiarit- mici.
Blocco riflessi spinali con: Vecuronio 0,5 ml/Kg in bolo preincisione e/o infusione continua
(o altro miorilassante non depolarizzante:
Eparinizzazione prima dell’incannulamento dei grossi vasi (eparina 20.000 – 30.000 UI e.v.)
Trattamento sintomatico delle conseguenze delle manipolazioni chirurgiche. La ventilazione deve essere effettuata con una miscela O2/aria
E’ importante la valutazione delle perdite intra operatorie Deve essere assicurato il controllo della temperatura corporea
Le cornee devono essere preservate fino al prelievo mediante chiusura delle palpebre e umidificazione con fisiologica sterile a 4 °C.
L’asepsi assume in sala operatoria la massima importanza. Bibliografia
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