C. DE ANGELIS, F. LUSENTI, C. MARTINI
Dipartimento di Neuroscienze, II Servizio di Anestesia Rianimazione - Neurorianimazione Ospedale “A. Manzoni” Lecco E-Mail: c.martini@ospedale.lecco.it
Introduzione
La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni del- l’encefalo: nei soggetti con lesioni encefaliche sottoposti a rianimazione deve essere diagnosticata e accertata con criteri neurologici (“morte cerebrale” o “encefalica”, ovvero dell’encefalo in toto): ciò riveste una notevole impor- tanza in quanto rende possibile sia il prelievo di organi a scopo di trapianto, sia l’interruzione delle manovre rianimatorie.
La legge prevede che la diagnosi e l’accertamento siano due momenti distinti: la prima è dovere del medico che ha in cura il soggetto, il secondo deve essere effettuato successivamente da un Collegio nominato dalla Dire- zione Sanitaria.
Diagnosi di morte encefalica
Si fonda sulla contemporanea assenza della coscienza, dei riflessi del tronco cerebrale, del respiro spontaneo in condizioni di ipercapnia e acidosi, e dell’attività elettrica cerebrale all’elettroencefalogramma.
L’assenza di coscienza è valutata come assenza di reazioni a stimoli esterni quali quelli dolorosi (pressione sul nervo sovraorbitario, sull’articolazione temporomandibolare o sul letto ungueale).
Riflesso fotomotore: si deve valutare sia il riflesso diretto sia il consen- suale, con una fonte di luce intensa, in un ambiente in penombra, per escludere anche lievi e lente variazioni del diametro delle pupille.
Riflesso corneale: alla stimolazione con un batuffolo di cotone della parte più periferica della cornea non deve seguire l’ammiccamento.
Riflesso oculocefalico: dopo aver escluso lesioni cervicali, si ruota rapida- mente la testa prima da un lato e poi dall’altro: i bulbi devono restare immobili nelle orbite.
Riflesso oculovestibolare: dopo aver verificato l’integrità del timpano e sollevato il capo di 30°, si iniettano lentamente nel condotto uditivo esterno, di cui si è verificata la pervietà, tre boli di acqua ghiacciata da 20 ml ognuno; si verifica poi per 1-2 minuti che i globi oculari restino immobili nelle orbite.
Riflesso carenale: si introduce in trachea un sondino da aspirazione: non devono seguire colpi di tosse.
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 innervato dal trigemino (pressione sul nervo sovraorbitario, fra terzo mediale e medio dell’arcata sopraciliare).
Assenza di respiro spontaneo (test dell’apnea): è necessario innanzitutto effettuare un’adeguata toilette bronchiale e iperossigenare il soggetto venti- landolo per circa 10 minuti con ossigeno puro; si deve poi ridurre la venti- lazione per portare la CO2 di fine espirazione attorno a 40 mmHg; quindi si deconnette il ventilatore, assicurando l’ossigenazione apneica con un flusso continuo di 4-6 litri al minuto di ossigeno, introdotto in prossimità della carena attraverso un sondino nel tubo tracheale. La deconnessione dal venti- latore deve durare finché la PaCO2, documentata con l’emogasanalisi, supera i 60 mmHg, con pH < 7.4; in questo periodo l’individuo non deve presentare movimenti respiratori.
Il test dell’apnea deve essere eseguito al termine dell’esame clinico, perché la sua esecuzione può dar luogo a desaturazione arteriosa, aritmie, ipotensione grave.
L’elettroencefalogramma deve dimostrare l’assenza di attività elettrica cerebrale sia spontanea che provocata di ampiezza superiore a due micro- volts. Per la registrazione, obbligatoriamente su carta, devono essere utilizzati almeno otto elettrodi e si deve applicare un’amplificazione di due microvolts/ mm. Durante ciascuna registrazione, che deve durare almeno trenta minuti, devono essere apportate varie stimolazioni sensoriali (acustiche, luminose, dolorose).
Un quadro caratteristico in caso di morte encefalica è presentato anche dai potenziali evocati, in particolare da quelli uditivi del tronco cerebrale (BAEPs) e da quelli somatosensoriali a breve latenza (slSEPs).
Nella morte encefalica i BAEPs evidenziano solo la prima o nessuna delle cinque onde positive che costituiscono il tracciato normale; gli slSEPs mostrano l’onda cervicale, ma non quella corticale.
Si tratta comunque di una metodica che non può sostituire la dimostrazione dell’assenza di flusso ematico cerebrale (FEC).
L’attività del midollo spinale non ha rilevanza ai fini della diagnosi e dell’accertamento della morte encefalica: molti soggetti presentano riflessi osteotendinei, cutanei plantari, addominali. Possono anche essere presenti movimenti complessi come il segno di Lazzaro o automatismi che simulano la marcia.
I riflessi somato-viscerali e viscero-viscerali possono richiedere un tratta- mento farmacologico.
L’attività vegetativa (anisocoria, variazioni della pressione arteriosa siste- mica e della frequenza cardiaca) è compatibile con la morte encefalica in quanto dovuta ad attività simpatica midollare.
Nei casi che seguono la legge prescrive che la diagnosi di morte encefalica debba essere integrata dalla dimostrazione dell’assenza del FEC:
b) presenza di fattori concomitanti (farmaci depressori del sistema nervoso centrale o miorilassanti, ipotermia, alterazioni endocrino- metaboliche, ipotensione sistemica) che possono influire sul quadro clinico; in alternativa è possibile attendere un congruo lasso di tempo che consenta di correggere o di eliminare questi fattori
c) situazioni che impediscono l’esecuzione dei riflessi di tronco (ad es. protesi oculari o ematomi che impediscono l’apertura delle palpebre) o l’elettroencefalogramma (ad es. scalpi estesi)
La dimostrazione dell’assenza del FEC va effettuata in aggiunta a tutto l’esame clinico e strumentale, per quanto eseguibile
La Legge non specifica quali siano le metodiche valide per la dimostrazione dell’assenza del FEC; quelle che risultano più utilizzate sono le seguenti.
- Angiografia cerebrale: devono essere iniettate entrambe le carotidi interne e le vertebrali; nella morte encefalica il mezzo di contrasto si arresta nella carotide interna a livello del processo clinoideo anteriore, oppure a livello intracavernoso o intrapetroso o a livello extracranico.
Nel circolo posteriore il contrasto si arresta nelle vertebrali a livello del- l’atlante o inferiore.
I rami della carotide esterna vengono di regola evidenziati.
L’angiografia costituisce la metodica di riferimento per l’accertamento dell’assenza del FEC.
- SPECT: utilizza il 99mTcHMPAO, tracciante che attraversa la barriera
ematoencefalica intatta proporzionalmente alla perfusione tissutale; il quadro caratteristico della morte encefalica è la cosiddetta “testa vuota” dovuto all’assenza di captazione del tracciante all’interno della scatola cranica, con contemporanea captazione da parte di altri parenchimi.
- Doppler transcranico: consente di misurare la velocità del flusso ematico nelle arterie del poligono del Willis, nella carotide interna, nelle vertebrali e nella basilare.
Nella morte encefalica si possono osservare tre quadri: - reflusso diasto- lico (inversione del senso di flusso durante la diastole rispetto alla sistole); - picchi sistolici (brevissimi segnali sistolici con basse velocimetrie, senza alcun segnale diastolico); - assenza di segnale, che va differenziata dall’ana- logo quadro dovuto ad eccessivo spessore osseo che non lascia passare gli ultrasuoni.
- TAC con xenon: consente di misurare il FEC. Si effettuano scansioni a tre livelli per valutare i gangli della base, il centro semiovale e il tronco cere- brale con il cervelletto; sono effettuate scansioni di base e dopo inalazione di Xenon e aria.
Il FEC è determinato misurando l’incremento di densità del tessuto cere- brale provocato dallo xenon: valori inferiori a 5 ml/100 g/min sono equiva- lenti alla assenza di flusso cerebrale.
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 - PET: non è utilizzata in clinica a causa del suo costo e della scarsissima diffusione.
Altri esami potrebbero essere utilizzati per dimostrare l’assenza del FEC, quali l’angio-TAC e l’angio-RMN, ma la loro attendibilità non è sufficiente- mente convalidata.
Due nuove metodiche interessanti sono la misurazione della pressione tis- sutale cerebrale di ossigeno (PtiO2) e la microdialisi cerebrale.
Nei soggetti in morte encefalica la PtiO2 raggiunge livelli vicini allo 0; la microdialisi invece rileva livelli molto alti dei markers di danno neuronale e del rapporto lattato/piruvato, e livelli di glucosio prossimi allo 0, espressione dell’arresto del FEC.
Con entrambe queste metodiche i dati ottenuti si riferiscono solo a regioni cerebrali estremamente piccole; questo rende necessari ulteriori studi per sta- bilire l’eventuale loro ruolo nella morte encefalica.
Accertamento della morte encefalica
Il medico curante del soggetto, una volta effettuata la diagnosi di morte, ne informa la Direzione Sanitaria, che nomina il Collegio che effettuerà l’accer- tamento, così composto:
- un medico specialista in Anestesia e Rianimazione
- un neurofisiopatologo o in mancanza un neurologo o un neurochirurgo esperto in elettroencefalografia
- un medico legale o in mancanza un anatomopatologo o un medico di Direzione Sanitaria
Il periodo di osservazione, durante il quale viene effettuato l’accertamento, ha la seguente durata:
- sei ore per l’adulto e i bambini al di sopra di cinque anni di età - dodici ore per i bambini tra uno e cinque anni
- ventiquattro ore per i bambini di età inferiore ad un anno
Durante questo periodo il Collegio deve riunirsi almeno 3 volte e costatare la persistenza delle seguenti condizioni: assenza della coscienza, dei riflessi del tronco cerebrale, del respiro spontaneo in condizioni di ipercapnia e aci- dosi, e dell’attività elettrica cerebrale all’elettroencefalogramma.
Il Collegio verifica inoltre che sia stata dimostrata l’assenza del FEC nei casi previsti dalla Legge.
Particolarità:
- Il momento della morte è quello in cui tutte le condizioni hanno comin- ciato a coesistere.
- l’accertamento é possibile nei neonati solo se la nascita è avvenuta dopo la trentottesima settimana di vita intrauterina e dopo almeno una setti- mana di vita extrauterina.
- nei soggetti in coma postanossico, prima di iniziare il periodo di osserva- zione devono essere trascorse almeno 24 ore dall’evento anossico. Bibliografia
Gazzetta Ufficiale Repubblica Italiana (8/1/1994 n. 5). Legge 28/12/1993 n. 578: Norme per l’accertamento e la certificazione di morte.
Gazzetta Ufficiale Repubblica Italiana (19/10/1994 n. 245). Decreto Ministeriale 22/8/1994 n. 582: Regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione di morte. The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice para-
meters for determining brain deaths in adults (summary statement). Neurology 1995; 45: 1012-1014.
Wijdicks EF. The diagnosis of brain death. N Engl I Med 2001; 344: 1215-1221.