di fine espirazione (Et ) (1,14)

La determinazione della EtCo₂ è in grado di confermare la adeguatezza della ventilazione alveolare. E’ inoltre in grado di segnalare in modo indiretto la riduzione di gettata cardiaca (perdita ematica acuta, embolia polmonare) o modificazioni metaboliche in corso di anestesia (aumento del metaboli- smo per ipertermia, modificazioni del substrato metabolico). La misura di EtCO₂(capnometria) che si accompagna a rappresentazione grafica in conti- nua della curva delle concentrazione di CO₂ (capnografia) consente la migliore definizione di varie condizioni cliniche (ad esempio ostruzione, modificazione del funzionamento di valvole in- o espiratorie, esaurimento delle capacità di assorbimento della calce sodata in circuito chiuso).

Il monitoraggio può avvenire con tecnica mainstream (adattatore posto sul circuito respiratorio) o sidestream (aspirazione in una cella di analisi di campioni di gas dal circuito respiratorio) . In entrambi i casi deve essere pre- vista una correzione per uso di NO (quasi identico spettro di assorbimento di infrarosso).

EtCO₂ è in grado di indicare rapidamente ed in modo assolutamente affi- dabile l’errore di intubazione (intubazione esofagea), ma è meno sensibile per la eventuale intubazione selettiva (dati indiretti possono però essere derivati sia dal capnogramma che dalla capnometria). E’ inoltre indicatore sensibile

Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 per la deconnessione dal respiratore, per modificazioni acute di tipo ostruttivo (broncospasmo), per ridotta efficienza della calce sodata in caso di utilizzo di circuito chiuso. La differenza tra PaCO₂ e EtCO₂ riflette la entità dello spazio morto alveolare (alveoli ventilati e non perfusi)

Ipossia

Definizione: inadeguato apporto di O₂ per soddisfare le esigenze metaboliche Ossigenazione (ASA, SIAARTI)

obbiettivo

• assicurare adeguate concentrazioni di ossigeno nei gas inspirati e nel sangue per la intera durata della anestesia .

• metodo

- per in gas inspirati la misura (monitoraggio) della concentrazione di O₂ nella miscela inspirata con un analizzatore di O₂ che disponga di un allarme per erogazione di concentrazioni inferiori al valore minimo stabilito sicuro (21%)

- per la ossigenazione ematica uno strumento che documenti con metodo quantitativo la ossigenazione periferica (polsoossimetro) .

Ventilazione (ASA, SIAARTI) obbiettivo

• assicurare adeguata ventilazione al paziente per la durata della anestesia metodo

- valutazione della adeguatezza della ventilazione in anestesia generale • utili metodi qualitativi (escursione toracica, auscultazione, endoscopio

esofageo ecc)

- fortemente raccomandati metodi quantitativi: misura di ETCO₂ - fortemente incoraggiato il monitoraggio del volume dei gas espirati - verifica di corretto posizionamento di tubi ET o ML sia con metodi clinici

(auscultazione) che con metodi quantitativi : CO₂ espirata (vide supra) - in ventilazione meccanica deve essere in uso un sistema capace di ricono-

scere la deconnessione del paziente dal circuito di ventilazione: l’allarme deve essere acustico e si attiva per il superamento della soglia impostata (molto vicina al valore del volume minuto)

• in anestesia locoregionale o in MAC la valutazione deve essere almeno qualitativa (clinica)

Cause di ipossia

a) inadeguato apporto di O₂

• analisi dei punti critici sul percorso fonte di O₂ Ù paziente • proposte per prevenzione

1. primo tratto: fonte O₂ Ù respiratore ricerca

• impianto centrale (caduta pressione) • bombola (vuota / parzialmente riempita)

• errore di connessione di respiratore all’impianto centrale (raccordo periferia – centro)

• errore di connessione di respiratore o work station (raccordo centro - periferia)

• mancata connessione

• errata connessione (scambio) • deconnessione

prevenzione: attenzione clinica / controllo • attacchi di sicurezza antierrore di connessione • colori

• connessioni non intercambiabili

• analizzatore di O₂ inspirato (FiO₂ in-line analyzer)

• rotametri di sicurezza anti erogazione miscela ipossica • manometro su bombola o su fonte gas

2. secondo tratto: respiratore / work station Ù vie aeree pz ricerca

• deconnessione circuito - tubo ET / ML (“airway”)

• perdita dal circuito (circuiteria / umidificatore / filtro / connessioni / mount /connessione analizzatore ETCO₂ / gas anestetico) in un punto del percorso respiratore – tubo ET

• leaking da cuffia ET

prevenzione: attenzione clinica / controllo • allarme volume minuto minimo erogato • allarme pressione minima vie aeree • Polsoossimetro / Capnografo

b) inadeguata ventilazione polmonare - ricerca

- respiratore • respiratore spento • errato setting

• errata selezione modalità di ventilazione • manuale / automatico

• IPPV / PSV - circuito

Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 • perdita dal circuito

• circuiteria / umidificatore / filtro / connessioni / “mount” / connessione analizzatore ETCO₂ o gas anestetico) in un punto del percorso respiratore – tubo ET

• leaking da cuffia ET - tubo endotracheale

• errata intubazione (esofago) • cause meccaniche

- malposizione tubo endotracheale (intubazione selettiva bronchiale) ostruzione / kinking / leaking / erniazione cuffia / cambio posizione del

capo / posizione operatoria (Trendelemburg) / trazione valve / packing addominale

prevenzione: attenzione clinica / controllo • allarme volume minuto minimo erogato • allarme pressione massima vie aeree • Polsoossimetro / Capnografo

c) alterazioni ventilazione – perfusione • atelettasia • pneumotorace • emotorace • idrotorace • broncospasmo • edema polmonare

• compressione / innalzamento diaframmi • traumi

prevenzione: attenzione clinica / controllo • allarme volume minuto minimo erogato • allarme pressione massima vie aeree • Polsoossimetro / Capnografo Ipercapnia

Definizione: aumento della CO₂ per inadeguata ventilazione (aumento spazio morto), aumento della concentrazione inspirata (calce sodata inefficace in circuito chiuso), aumento della produzione metabolica

Ricerca

1. inadeguata ventilazione polmonare (vide supra) 2. rebreathing di gas espirato

- esaurimento di calce sodata (CO₂ adsorber) in circuito chiuso - malfunzionamento di valvole inspiratorie o espiratorie

- mancato flusso di gas freschi

3. aumento della produzione endogena - produzione metabolica

- riperfusione di organi in ischemia

- substrati utilizzati (glucosio vs fisiologica vs ringer) - aumento termico (dd ipertermia maligna)

4. fonte esogena

- riassorbimento da pneumoperitoneo (chirurugia laparoscopia) prevenzione: attenzione clinica / controllo

• allarme volume minuto minimo erogato • allarme pressione massima vie aeree • capnometro / capnografo

• polsoossimetro • monitoraggio termico Bibliografia

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