M. MANCINI(*), A. ROSSI(**)
(*) Divisione di Pneumologia Riabilitativa e Terapia Intensiva Respiratoria (*) IRCCS Fondazione “S.Maugeri” – Istituto Scientifico di Pavia
(**) U.O.C. di Pneumologia - Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti - Bergamo E-Mail: mmancini@fsm.it / arossi@ospedaliriuniti.bergamo.it
La anestesia e l’intervento chirurgico inducono cambiamenti nell’apparato respiratorio e sono responsabili, in associazione a fattori di rischio, di com- plicanze polmonari dopo interventi chirurgici, in particolare dopo chirurgia addominale o toracica.
E’ stata ampiamente dimostrata la associazione tra l’incremento del rischio operatorio è anestesia nei pazienti con patologie respiratorie croniche.
La valutazione respiratoria preoperatoria è di fondamentale importanza nella gestione di pazienti con malattie respiratorie croniche. L’esame obietti- vo e le prove di funzionalità respiratoria sono utili per valutare la gravità della patologia respiratoria.
Le valutazioni respiratorie pre-operatoria sono indirizzate ad identificare i pazienti a rischio di complicanze dopo l’intervento (pneumonia, broncospa- smo, insufficienza respiratoria, ventilazione meccanica protratta).
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Le malattie ostruttive croniche (asma bronchiale, broncopneumopatia ostruttiva cronica), lesioni del nervo frenico, disturbi respiratori durante il sonno, sono tra le patologia che aumentano il rischio post-operatorio.
L’anamnesi permette di conoscere dati fondamentali per la nostra valuta- zione, precisare la durata della patologia respiratoria, conoscere le caratte- ristiche semeiologiche della patologia, determinare l’esistenza di frequenti infezioni respiratorie o quantizzare l’abito al fumo (pacchetti/anno). Assime a l’anamnesi una ispezione ed auscultazione sono necessarie per identificare patologia respiratorie.
La valutazione della gravità della dispnea è fondamentale perché questa modifica la capacità del paziente di affrontare l’aumento del lavoro respirato- rio nel postoperatorio. Per la valutazione della dispnea sono stati proposte di- verse scale di valutazione (Scala di dispnea modificata del Medical Research Council, Scala di Borg, Scala VAS).
La misura non invasiva della saturazione arteriosa con un ossimetro pul- sato durante la prima visita anestesiologica può dare informazione iniziali. L’emogasanalisi arteriosa fornisce in maniera molto semplice importanti in- formazioni sulla funzione respiratoria. La presenza di ipossiemia, sé accom- pagnata da una dispnea di media entità, poò essere considerata come un indice predittivo della necessità di ventilare artificialmente nel postoperatorio.
L’importanza della diagnostica funzionale respiratoria può essere adegua- tamente giudicata se si considera che un sempplice esame come la spirometria è in grado di individuare l’ostruzione bronchiale nei pazienti con broncopneu- mopatia ostruttiva cronica (BPCO) almeno cinque anni prima della comparsa del sintomo dispnea.
Le prove di funzionalità respiratoria (PFR) quantificano in modo obiet- tivo le conseguenze di anomalie della parete toracica, del parenchima o dei bronchi, e completano i dati clinici per confermar la diagnosi di un deficit ventilatorio sia restrittivo od ostruttivo. Nella pratica clinica le prove di fun- zionalità respiratoria sono prescritte in pazienti che devono sottoporsi a grandi interventi toracici o addominali e che hanno una sintomatologia importante in termini di tosse o dispnea. Secondo studi, le prove di funzionalità respiratoria in pazienti con patologia polmonare nota o sospetta, nonostante la loro non va- lidità come strumenti di prognosi, riducono il rischio aiutando e modificando il comportamento medico pre e post-operatorio.
La spirometria, con la curva flusso-volume è l’approccio più semplice utilizzato per valutare la funzione polmonare. La spriometria comporta una inspirazione profonda massimale seguita da una espirazione il più rapida pos- sibile fino a svuotare del tutto i polmoni. Le quantità di aria espirate e la sua velocità vengono registrate e riprodotte sotto forma di curva flusso-volume. I principali indici spirometrici sono:
La capacità vitale forzata (FVC)
Volume espiratorio forzato al primo secondo (FEV1) Picco di flusso espiratorio (PEF)
Le sindrome restrittive sono carattterizate da una riduzione della FVC al di sotto del 85% del valore normale predetto e da una contemporanea riduzione
del FEV1. Il rapporto percentuale tra FEV1 e FVC (FEV1/FVC%) è superiore a 75%. Il PEF e le altre velocità di flusso espiratorio sono normali.
La sindrome ostruttiva viene definita come una riduzione contemporanea del FEV1 (inferiore al 85% del valore predetto) e da un rapporto FEV1/FVC% inferiore al 75%.
Se ci troviamo di fronte ad un paziente ostruito è fondamentale il test di broncodilatazione. Questo test è utile per determinare il grado di reversibilità della ostruzione. La ostruzione bronchiale è definita reversibile quando la spirometria effettuata dopo inalazione di un broncodilatatore evidenzia un incremento percentuale del FEV1 rispetto al valore di base (+12%). La pre- senza di ostruzione bronchiale reversibile è una caratteristica fondamentale dell’asma. Nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) l’ostruzione è irreversibile.
Un’altro test funzionale respiratorio è la capacità di diffusione dell’ossi- geno alveolo-capillare. Il test viene eseguito facendo compiere al paziente un’espirazione massimale, succesivamente il paziente inspira una miscela di monossido di carbonio (CO) ed elio ( o altro gas inerte), trattiene il respiro per 10 secondi e poi espira lentamente fino a svuotare del tutto i polmoni. L’espi- rato raccolto viene analizzato per determinare le concentrazioni di elio e CO. I cambimenti di concentrazione dei gas rispetto alla miscela inspirata consen- tono di misurare il volume alveolare e la capacità di diffusione del monossido di carbonio. La capacità di diffusione alveolo-capillare è estremamente utile per valutare la compromissione polmonare nelle collagenopatie sistemiche e per valutare il decorso clinico e la risposta alla terapia delle interstiziopatie polmonari (fibrosi, sarcoidosi, isticiotosi X, interstiziopatie da farmaci).
Altre prove utili sono le pressione respiratorie statiche massimali. Queste pressioni sono un indice di forza dei muscoli respiratori. La misurazione della forza dei muscoli respiratori è utile nei pazienti con alterazioni della gabbia toracica, obesità, patologie neuromuscolari e BPCO. La pressione espiratoria massima (MEP) viene misurata con un manometro collegato ad un boccaglio. Il soggetto compie una inspirazione massimale e succesivamente espira con tutta la forza contra una occlusione misurando in qusto modo la massima pressione positiva mantenuta per almeno 2 secondi. Per la misurazione della pressione inspiratoria massima (MIP) il soggetto compie un’espirazione mas- simale e succesivamente tenta di inspirare contra un’occlusione, misurando in questo modo la massima pressione negativa per almeno 2 secondi.
Il test da sforzo cardiorespiratorio è l’unico mezzo efficace per valutare i limiti ed i meccanismi della tolleranza all’esercizio. Questo test è indispensa- bile per la valutazione della dispnea da sforzo da causa sconosciuta o dubbia e fornisce utili informazioni al riguardio della riserva funzionale del sistema respiratorio e cardiocircolatorio implicati nella risposta all’esercizio.
Il test da sforzo consiste nella misurazione del consumo di ossigeno, produ- zione di anidride carbonica, ventilazione minuti, elettrocardiogramma, pres- sione arteriosa e saturazione ossiemoglobinica. L’esercizio fisico viene svolto, la maggior parte delle volte, su cicloergometro con incremento progressivo
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 del carico di lavoro. Il test termina quando si raggiunge la frequenza cardiaca massimale o se compaiono alterazioni patologiche a livello elettrocardiogra- fico, valori anomali di pressione arteriosa, dolore toracico, excesiva dispnea, pallore e vertigini. Il test da sforzo fornisce un gran numero di parametri utili par valutare diversi aspetti della funzione respiratoria.
Le prove di funzionalità respiratoria in pazienti con patologia polmonare nota o sospetta, nonostante la loro non validità come strumenti di prognosi, riducono il rischio aiutando e modificando il comportamento medico pre e post-operatorio.
Bibliografia
1. Smetana G. Preoperative pulmonary evaluation. New England J Medicine 1999; 340:937- 944.
2. Doyle R. Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary complications. Chest 1999; 115:77s-81s.
3. Zollinger A, Hofer CK, Pasch T. Preoperative pulmonary evaluation: facts and myths. Cur- rent Opinion in Anaesthesiology 2001; 14:59-63.
4. Rock P, Rich P . Postoperative pulmonary complication. Current Opinion in Anaesthesio- logy 2003; 16:123-132.
5. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Arozullah A, Khuri S et al. Ann Intern Med 2001; 135:847-857.
6. Ribas J, Diaz O, Barberà JA, Mateu M, Canalìs E, Jover L, Roca J, Rodriguez-Roisin R. Invasive exercise testing in the evaluation of patients at high-risk for lung resection. Eur Respir J 1998; 12:1429-1435.
7. ATS Statement : Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Repir Crit Care Med 2002; 166:111-117.
8. ATS/ACCP Statement on Cardiopolmonary Exercise Testing. Am J Repir Crit Care Med 2001; 167:211-277.
9. Standardization of Spirometry. Am J Repir Crit Care Med 1995; 152:1107-1136.
10. Single-breath Carbon Monoxide Diffusing Capacity (Transfer Factor). Am J Repir Crit Care Med 1995; 152:2185-2198