tosse artificiale
CARLO BIANCHI, SANDRA TURI Fondazione Istituto Sacra Famiglia – Cesano Boscone (MI) E-Mail: isf.cbianchi@tiscali.it
Nelle malattie neuromuscolari geneticamente determinate, il muscolo può essere danneggiato primitivamente (distrofie muscolari), così come seconda- riamente al danno di uno dei componenti l’unità motoria, quali il motoneurone spinale (atrofie muscolari spinali) o il nervo periferico (neuropatie sensitivo- motorie).1
Il progressivo indebolimento della muscolatura striata interessa anche la muscolatura toracica e diaframmatica, con l’inevitabile ripercussione sulla funzione respiratoria, determinando un “ deficit ventilatorio restrittivo“.23
1. Felisari G, Bianchi C. Guida alla riabilitazione delle malattie neuromuscolari. In: La tera- pia delle malattie muscolari. Ed. Cornelio F., Gallosti L. Neuroscience 2000 - CLEUP, Padova,2002
2. Rideau Y, Jankowsky LW, Grellet J. Respiratory function in the muscular dystrophies.
Muscle Nerve 1981;4:155-164.
3. Bach JR. Guide to the evaluation and management of neuromuscular disease. 1999, Hanley & Belfus, Inc.Medical Publishers/Philadelphia
Il deficit ventilatorio restrittivo e gli episodi di insufficienza respiratoria acuta, conseguenti ad infezioni acute delle vie respiratorie,4 sono una delle
principali cause di morbilità e mortalità dei pazienti affetti dalle varie forme di malattie neuromuscolari.5 Nell’evoluzione cronica del deficit ventilatorio
restrittivo, la ventilazione meccanica non invasiva può migliorare il prolun- gamento della vita nei pazienti affetti da malattie neuromuscoari.6 Il sovrap-
porsi di episodi di insufficienza respiratoria acuta, più spesso conseguente ad ingombro di secrezioni bronchiali, può essere prevenuto o contrastato, invece, dalle tecniche meccaniche o manuali di facilitazione e potenziamento dell’ef- ficacia della tosse.
Infatti, in tutte le condizioni cliniche di paralisi muscolare, il principale problema è la tosse molto debole, piuttosto che una inadeguata ventilazione. La principale e più temibile conseguenza, ai fini della sopravvivenza, è rappre- sentata dall’ingombro delle secrezioni mucose a livello dell’albero bronchiale. Per rimuovere le secrezioni bronchiali è indispensabile, quindi, ricorrere all’impiego di tecniche fisioterapiche, combinato a quello di sistemi di tosse artificiale, al fine di favorire tanto un aumento dei volumi polmonari prima di tossire, così come di aumentare la pressione e i flussi espiratori della tosse.7
Questo obiettivo è quindi prioritario nella gestione dei pazienti con paralisi muscolare, sia in ambito di ricovero ospedaliero che a livello domiciliare.
L’impiego combinato di tali tecniche con la ventilazione meccanica non invasiva può costituire un valido supporto alle tecniche di svezzamento dal- l’intubazione a seguito delle emergenze respiratorie con ricovero nelle unità di terapia intensiva.8
Tuttavia, l’utilità e l’efficacia di tali tecniche è tale da consentirne l’uti- lizzo in ambito domiciliare, potendo impedire o ridurre i ricoveri ospedalieri e la tracheotomia. E’ stato dimostrato, infatti, che pazienti e famigliari, così come il personale in assistenza (“caregivers”), possono essere addestrati da un terapista specializzato, sia in ambito ambulatoriale ospedaliero che diret- tamente al domicilio del paziente, all’utilizzo di tali tecniche di supporto alla debolezza dei muscoli preposti alla tosse.9
4. Poponick JM, Jacobs I, Supinsky G, DiMarco AF. Effect of upper respiratory tract infection in patients with neuromuscular disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:659-664 5. Bach JR. Prevention of morbidity and mortality with the use of physical medicine aids. In:
Bach JR, ed. Pulmonary rehabilitation: the obstructive and paralytic conditions. Philadel- phia, PA: Hanley & Belfus, 1996;303-329
6. Robert D, Willig TN, Paulus J, Leger P. Long-term nasal ventilation in neuromuscular disor- ders: report of a consensus conference. Eur Respir J 1993, 6:599-606
7. Siebens AA, Kirby NA, Poulos DA. Cough following transection of spinal cord at C-6. Arch
Phys Med Rehabil 1964;Jan.:1-8
8. Bach JR, Saporito LR: Criteria for extubation and tracheostomy tube removal for patients with ventilatory failure. A different approach to weaning. Chest 1996;110:1566-71 9. Kang SW, Bach JR. Maximum insufflation capacity. Chest 2000;118:61-65
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Le tecniche di assistenza manuale e meccanica alla tosse possono essere di supporto inspiratorio, così come di supporto espiratorio.10, 11
Tecniche di supporto inspiratorio – Consistono nel generare la massima capacità di insufflazione polmonare, rispetto al valore basale della capacità vitale, mediante l’utilizzo di un pallone Ambu, così come di un ventilatore volumetrico, piuttosto che pressometrico. La tecnica è detta di “air stacking”, ovvero di accumulo di successivi volumi d’aria insufflata nei polmoni. La misura dell’efficacia di tale tecnica è data dalla “massima capacità di insuffla- zione” (MIC), valutabile mediante spirometro.
Tecniche di supporto espiratorio – Consistono nel potenziare la pressione e la velocità della fase espulsiva della tosse del paziente, sincronizzandone l’inizio con una spinta manuale addominale o toracica da parte del famigliare o caregiver. La misura dell’efficacia di tale tecnica è data dal “picco di flusso alla tosse” (PCF= Peak Cough Flow) che si ottiene facendo tossire il paziente in un misuratore di picco di flusso, con la massima intensità.
Si vuole, quindi, portare all’attenzione l’esperienza di un servizio ambu- latoriale di fisioterapia nel consegnare a parenti e figure di “caregivers” la competenza a gestire autonomamente tali tecniche, valutate nella loro efficacia secondo precisi parametri di misura, nella prospettiva di una gestione a domi- cilio degli episodi di insufficienza respiratoria acuta che consenta di ridurre i ricoveri ospedalieri per tali evenienze.
Risultati
Nel protocollo valutativo e trattamentale sono stati inclusi 29 pazienti, di età superiore a 15 anni, sottoposti alla tecnica di supporto espiratorio alla tosse con spinta manuale, dei quali solo 25 soggetti sono stati sottoposti alla tecnica di supporto inspiratorio alla tosse con pallone Ambu e alla tecnica combinata in-espiratoria di insufflazione polmonare d’aria. Il confronto tra tosse basale (PCF) e tosse assistita con le tecniche in-essufflatorie, ha dimostrato che tutte le tecniche portano a valori di tosse significativamente più elevati rispetto al valore di tosse basale (p<0,001). Per quanto i valori ottenuti dal terapista della riabilitazione risultino significativamente più alti rispetto quelli del famigliare o caregiver (p<0,001), in ogni caso anche i valori ottenuti da questi ultimi risultano nell’intervallo di PCF di 160-270 Litri/min, o addirittura superiori a questi valori giudicati efficaci per rimuovere le secrezioni bronchiali e preve- nire le complicanze polmonari.12
In aggiunta alla tecniche manuali di assistenza alla tosse, vi è anche la possibilità di utilizzare un sistema unicamente meccanico di assistenza in-
10. Bach JR. Update and perspectives on noninvasive respiratory muscle aids. Part 1: The inspi- ratory aids. Chest 1994;105:1230-40
11. Bach JR. Update and perspectives on noninvasive respiratory muscle aids. Part 2: The expi- ratory aids. Chest 1994;105:1538-44
12. Tzeng AC, Bach JR. Prevention of pulmonary morbidit for patients with neuromuscular disease. Chest 2000;118:1390-1396
espiratoria alla tosse (apparecchio IN-EXSUFFLATOR) che si sostituisce completamente alla tosse mediante la successione di insufflazione a pressione positiva di un volume d’aria, a cui segue l’essuflazione a pressione negativa dell’aria precedentemente insufflata.13 L’apparecchio è di facile gestione in
ambito domiciliare, previo addestramento al suo utilizzo da parte dei famigliari e caregivers.
Conclusioni
Vi è univocità di consensi nel riconoscere alla fisioterapia respiratoria il compito di 1) migliorare la “clearance” mucociliare, prevenendo l’accumulo di secrezioni e migliorando la loro mobilizzazione, 2) ridurre l’ostruzione delle vie aeree e 3) migliorare la ventilazione e lo scambio dei gas. 14
Il supporto manuale e meccanico alla tosse è, quindi, una delle risorse trattamentali fisioterapiche a cui si riconosce una comprovata efficacia per prevenire o trattare gli episodi di insufficienza respiratoria acuta nei pazienti neuromuscolari. Grazie alla tecnica manuale e meccanica di supporto alla tosse, è possibile prevenire le conseguenze della ipoventilazione alveolare cronica. In particolare, con le tecniche di supporto inspiratorio, si può ridurre la predisposizione alla formazione di microatelettasie croniche, responsabili della perdita della elasticità toraco-polmonare e della riduzione della “com- pliance” polmonare statica.
Se ben addestrati, i familiari dei pazienti neuromuscolari e le figure assisten- ziali possono essere considerati, a giusta ragione, dei “respiratory caregivers”, capaci di dare il loro contributo, in termini di efficacia, nel trattare in ambito domiciliare la maggior parte degli episodi di insufficienza respiratoria acuta.