separati (sILV) e somministrazione selettiva
di surfattante
M. LUCHETTI, E. GALASSINI e G. MARRARO S.C. Anestesia e Rianimazione, A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano E-Mail: marco.luchetti@fastwebnet.it
Introduzione - In presenza di PPD a prevalenza monolaterale, le aree polmonari più compromesse hanno una ridotta compliance e maggiori resi- stenze rispetto alle aree polmonari meno patologiche. Con l’applicazione della ventilazione artificiale tradizionale (impiego di un tubo endotracheale a lume singolo), le aree patologiche ricevono una ventilazione insufficiente, mentre quelle meno patologiche sono iperventilate al fine di ottenere un adeguato scambio gassoso. L’intubazione bronchiale selettiva e l’applicazione della sILV da un lato, e dall’altro la somministrazione di surfattante suppletivo naturale nel polmone più compromesso, una volta avvenuto il reclutamento, trova giustificazione nel fatto che, mentre la sILV recluta le aree polmonari non ventilanti e la PEEP li mantiene distesi durante tutto il ciclo respiratorio, la somministrazione suppletiva di surfattante permette la stabilizzazione dei bronchioli terminali e dell’alveolo.
Metodi– Sono stati trattati quattro bambini affetti da PPD a prevalenza monolaterale di differente origine, datante da oltre una settimana sino ad un massimo di 2 mesi. All’ingresso i bambini erano di già stati incubati per grave distress respiratorio che richiedeva la ventilazione artificiale, una supplemen- tazione di ossigeno > a 0.5 ed una tidal volume > a 15ml/kg per mantenere una sufficiente ossigenazione. Alla prima radiografia del torace era evidente una notevole ipredistensione del polmone meno compromesso e la quasi totale opacizzazione del polmone più patologico. Sono stati intubati selettivamente con un tubo bi-lume pediatrico ed è stata iniziata la sILV. La ventilazione è stata impostata in modo da fornire inizialmente 2/3 del volume minuto al polmone meno patologico e 1/3 al polmone più compromesso. Entro 6 ore dal trattamento, quando è avvenuta la riapertura del polmone più patologico, il tidal volume è stato distribuito al 50% in entrambi i polmoni. La PEEP è stata inizialmente maggiore nel polmone più patologico (sino a 15 cm H2O) men- tre nel polmone meno compromesso è stata mantenuta tra 5 e 8 cm di H2O. Quando il polmone più patologico è stato reclutato alla ventilazione (tempo variabile tra 3 e 6 ore), è stato somministrato surfattante porcino in maniera selettiva attraverso il tubo bi-lume alla dose di 50 mg/kg. La manovra è stata eseguita senza nessuna complicanza.
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Risultati. A partire dalla 1^ ora dal trattamento, è stato osservato un notevole e rapido miglioramento degli scambi gassosi, della meccanica re- spiratoria e del quadro radiologico a carico del polmone più compromesso che ha permesso di ridurre la FiO2 e il volume minuto. Una volta ottenuto un miglioramento stabile (tra 8 e 24 ore), la SILV è stata sospesa e il tubo bi-lume rimosso, tornando alla ventilazione a volume controllato mediante tubo mo- nolume. Nei giorni successivi è stato effettuato il progressivo svezzamento dal respiratore e la successiva estubazione è avvenuta entro 4 giorni dal termine della sILV. Tutti i bambini sono sopravvissuti e sono stati dimessi senza alcuna complicanza riferibile direttamente al trattamento.
Discussione e conclusioni - I bambini trattati confermano la validità del- l’intubazione selettiva e della ventilazione artificiale quando si sono create le condizioni di base per non poter più ventilare con un tubo monolume la patologia polmonare oramai consolidatasi e favorente l’iperdistensione di un polmone e il collasso del controlaterale. Il trattamento selettivo con surfattante trova la sua indicazione nella carenza che si realizza all’interno del polmone in caso di patologia persistente e che favorisca la non espansione del polmone. La somministrazione a polmone reclutato trova più fisiologica giustificazione ed il successo terapeutico ne conferma la validità. L’intubazione selettiva e la sILV possono essere viste come strategia ventilatoria di protezione polmo- nare, in quanto permette di ventilare adeguatamente le aree polmonari più compromesse e di evitare l’iperinflazione di quelle meno patologiche. Durante la sILV è possibile somministrare il surfattante in maniera selettiva nelle zone interessate, ottenendo maggiori benefici ed evitando la caduta dell’ossigena- zione che può manifestarsi nelle primissime fasi dopo il trattamento, quando il surfattante viene somministrato bilateralmente. La somministrazione selettiva permette anche la riduzione dei costi del trattamento in quanto è possibile impiegare il surfattante necessario per la singola zona da trattare. Il recupero della pervietà e della stabilità delle vie aeree terminali permette la ri-ventila- zione di alveoli prima esclusi e che difficilmente potevano essere riventilati impiegando la ventilazione senza intubazione selettiva.
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