La diagnostica per immagini del torace nel paziente in terapia intensiva
B) valutazione del posizionamento dei “devices”
Compito di chi interpreta un Radiogramma del torace è innanzitutto cono- scerli, ed in seconda istanza, cosa non sempre facile, valutare il loro corretto posizionamento.
I “devices” presi in considerazione sono il catetere venoso centrale (CVC), il catetere arterioso polmonare (catetere di Swan-Ganz), il tubo endo-tra- cheale, la cannula tracheostomica, il tubo di drenaggio ed infine il sondino naso-gastrico.
1) Il CVC è forse il “device” di uso più frequente nei reparti di UCI. Infatti è utilizzato come accesso venoso per monitorizzare le pressioni venose e per somministrare liquidi e farmaci. Gli accessi del CVC sono la vena giugulare o la vena succlavia. Per una corretta stima della pressione venosa centrale l’estremo distale del CVC deve trovarsi nella vena cava superiore a circa 3-5 cm dalla giunzione atrio-cavale. Il decorso ovvia- mente deve essere parallelo alla parete del vaso stesso. Nella manovra di posizionamento, specie con accesso succlavio, si può correre il rischio di causare un pneumotorace iatrogeno. Pertanto è preferibile un accesso giugulare, esente da tale rischio. Il malposizionamento del catetere venoso centrale può determinare una errata valutazione delle pressioni venose oltre che provocare un possibile danno chimico per introduzione di farmaci in vasi non adatti, o anche creare un flusso retrogrado con rischio di trombosi. Se l’estremo distale si localizza in atrio destro si possono avere aritmie o addirittura la perforazione atriale. Le sedi più comuni di malposizionamneto sono la vena cava inferiore, l’atrio destro ed i tessuti molli peri-vasali. Inoltre è possibile che il CVC faccia un’ansa all’interno del vaso e risalga in direzione retrograda.
2) Il catetere arterioso polmonare di Swan-Ganz viene solitamente impie- gato per il monitoraggio delle pressioni, per la valutazione della gittata cardiaca e per la quantificazione di eventuali Shunt destro o sinistro.
L’accesso, analogamente a quanto avveniva per il CVC, avviene tramite la vena giugulare e la vena succlavia. La posizione dell’estremo distale del catetere di Swan-Ganz varia a seconda dell’informazione che si vuole ottenere: in atrio destro (misura le pressioni dell’atrio), in ven- tricolo destro (misura le pressioni del ventricolo), nel ramo principale dell’arteria polmonare (misura le pressioni dell’arteria polmonare) e nel ramo prossimale dell’arteria polmonare (misura la pressione capillare polmonare di incuneamento). Le principali complicanze da malposi- zionamento possono essere l’occlusione di un ramo distale dell’arteria polmonare con conseguente infarto polmonare, danni valvolari (specie la valvola tricuspide) e la comparsa di aritmie.
3) Le cannule endotracheali e tracheostomiche sono principalmente impiegate nella ventilazione assistita. Il corretto posizionamento del tubo endo-tracheale prevede che l’estremo distale sia a circa 4-7 cm dalla carena e il diametro del tubo deve essere 1,5 volte il lume della trachea. Sono facilmente identificabili al Radiogramma Standard. Un mal posizionamento del tubo endo-tracheale incorre in circa il 10% dei casi e l’evenienza più comune è l’intubazione selettiva del bronco prin- cipale di destra con conseguente atelettasia del polmone controlaterale. Se la cannula è mantenuta in sede troppo prossimale si può cagionare un danno alle corde vocali, come pure si può causare la lacerazione della trachea da iper-insufflazione del palloncino. Inoltre, specie nei trattamenti a lungo termine (oltre le due settimane), si può osservare una stenosi cicatriziale della trachea. Il tubo endo-tracheale può anche essere erroneamente introdotto in esofago.
4) I tubi di drenaggio sono utilizzati nei Pazienti chirurgici o traumatiz- zati in genere per drenare un versamento pleurico o un pneumotorace. Nel pneumotorace l’introduzione avviene anteriormente nel secondo spazio intercostale, mentre nei drenaggi di versamento pleurico l’ap- proccio più corretto è l’introduzione postero laterale nel quinto spazio intercostale. Se il tubo di drenaggio è posizionato in modo scorretto, può localizzarsi in sede intra-scissurale o intra-parenchimale, in sede para-cardiaca o addirittura nei tessuti molli adiacenti alla gabbia tora- cica. In tal caso il semplice Radiogramma Standard non è in grado di fornire informazioni sufficienti sul corretto posizionamento del tubo di drenaggio. Si rende pertanto necessaria l’esecuzione di una proie- zione laterale o meglio ancora l’utilizzo della TC. Tra le complicanze più temibili di uno scorretto posizionamento del tubo di drenaggio va ricordata la possibilità di perforazione degli organi addominali, l’emor- ragia o la formazione di un pneumotorace iatrogeno.
5) Il sondino naso-gastrico è utilizzato frequentemente in UCI per l’aspi- razione del contenuto gastrico e per il supporto nutrizionale al Paziente che non è in grado di alimentarsi autonomamente. Normalmente
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 l’estremo distale del sondino naso-gastrico deve trovarsi nello stomaco e più precisamente medialmente alla giunzione gastro-esofagea. Le complicanze più frequenti da malposizionamento sono riconducibili all’arrotolamento dello stesso sondino in sede laringea o esofagea, all’incanulazione della via aerea (più frequente il bronco principale destro) o, più raramente, alla perforazione esofagea con pneumome- diastino.
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