P. GANCIA
Terapia Intensiva Neonatale - Neonatologia ASO S. Croce e Carle, Cuneo
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La Rianimazione Pediatrica nasce sotto la pressione della mortalità causata dalle disidratazioni del neonato-lattante, dalla poliomielite e da altre malattie infettive. Dall’applicazione a questi pazienti delle manovre utilizzate in sala operatoria nascono i primi ventilatori meccanici: i pazienti pediatrici di età maggiore possono già beneficiare del supporto respiratorio, ma per i neonati occorreranno ancora anni di studio e di ricerca.
Nell’ambito pediatrico, l’introduzione delle tecniche di rianimazione ha condizionato il passaggio da una pediatria « individualista » ad una pediatria d’ équipe. La Rianimazione Pediatrica, allora e in qualche misura ancora oggi, rimane al seguito della Rianimazione degli adulti, con un certo sfasamento temporale rispetto all’implementazione di alcune tecniche, benchè negli anni alcune specificità si siano rese evidenti.
La sua ambizione è quella di comprendere tutti gli aspetti acuti della pato- logia pediatrica, grazie ad una solida formazione teorica e pratica di pediatria generale, con il concorso di un apparato tecnico affidabile e di un’ampia rete di specialisti e consulenti.
Le specificità
Il bambino non è un modello ridotto dell’adulto: ha una fisiologia propria variabile nel tempo, una farmacologia ed una psicologia caratteristiche: in nome dell’efficacia, della sicurezza e dell’umanizzazione dell’assistenza, richiede un ambiente dedicato, medici esperti nella sua cura e nelle sue particolarità. Oggi sono riconosciute ai rianimatori neonatali e pediatrici la presa in carico delle insufficienze respiratorie neonatali (deficit o pato- logia del surfactant), l’applicazione delle tecniche di rianimazione alle urgenze vitali dei primi minuti di vita, le cure perioperatorie in chirurgia neonatale e cardiochirurgia, il trattamento delle insufficienze renali acute, la messa a punto delle tecniche di nutrizione artificiale, le cure primarie ed il trasporto nelle varie urgenze vitali pediatriche, la presa in carico delle urgenze infettivologiche, immunologiche, ematologiche ed oncologiche. La Rianimazione Pediatrica è una sorta di servizio centrale con obbligo di integrazione con il circuito a monte (ostetrici, servizio di trasporto, chirurghi, pediatri generalisti) e il circuito a valle
I punti di forza
La Rianimazione Pediatrica affronta patologie che le sono proprie; ne con- segue la necessità di conoscere la medicina generale dei bambini di ogni età. I
suoi progressi dipendono largamente dai progressi della tecnologia. Una par- ticolare importanza assume la prevenzione: ad esempio la regionalizzazione delle cure perinatali, che prevede la centralizzazione dei parti a rischio presso i centri dotati di Terapia Intensiva Neonatale (III livello), ed altri aspetti quali la profilassi delle infezioni nosocomiali.
I punti di debolezza
La Rianimazione Pediatrica condivide con altre discipline di nicchia la ten- denza a rinchiudersi in un ghetto, in nome di una specificità reale, che non è incompatibile con una maggiore apertura. Dal punto di vista organizzativo, la crisi di vocazioni e la politica delle Scuole di Specializzazione condizionano una grave carenza di organico medico, che rende inoltre difficile l’attività di ricerca.
Il problema dell’insegnamento della Rianimazione Pediatrica è la scarsa attrattiva oggi esercitata dalla disciplina: i pediatri in formazione con interessi di tipo intensivistico si orientano preferibilmente verso la Neonatologia (maggiore visibilità e diffusione dei Centri, forte specificità in rapporto alla Rianimazione Pediatrica, in cui molti obiettivi sono comuni alla Rianimazione dell’adulto) Alcuni quadri caratteristici potranno essere utili per definire meglio situazioni specifiche nelle quali è richiesto il massimo di integrazione interdisciplinare. Rianimazione neonatale
È importante che l’anestesista rianimatore che per vari motivi (parto gemellare, intubazione difficile) interviene in prima linea in caso di un parto a rischio, conosca le particolarità della rianimazione neonatale. Il tempo è prezioso per evitare l’asfissia neonatale e le sue conseguenze a breve termine (ipertensione arteriosa polmonare persistente) o a lungo termine (sequele neu- rologiche). Sono oggi applicate linee guida condivise tra pediatri-neonatologi ed anestesisti rianimatori, che costituiscono un utile terreno di confronto tra discipline. 1 L’attuale versione (2000) ha formulato nuove raccomandazioni
evidence-based per il neonato con liquido tinto di meconio, l’uso dell’O2, le compressioni toraciche (con il metodo dei 2 pollici), l’espansione di volume.
Le prossime revisioni delle linee guida correnti potranno chiarire alcuni aspetti controversi, tra i quali il corretto utilizzo dell’O2 in sala parto, e definire meglio le circostanze (correlate con l’età gestazionale, il peso alla nascita, le eventuali patologie già note, la mancata risposta agli interventi) in cui siano indicati il non-inizio o l’interruzione della rianimazione in sala parto. 2
1. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation: Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Car- diovascular Care. Part 11: neonatal resuscitation. Circulation. 2000;102(8 Suppl):I343-57. 2. Niermeyer S, et Al: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An excerpt from the
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Contributors and Reviewers for the Neonatal Resusci- tation Guidelines. Pediatrics. 2000;106(3):E29
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Dolore e stress nel neonato
È ormai certo che il neonato sente dolore, dato che possiede tutte le com- ponenti anatomiche e funzionali necessarie per la percezione di stimoli dolo- rosi fin dalla nascita, e data la scarsa maturità delle fibre discendenti di inibi- zione. Il dolore, alterando il flusso cerebrale, comporta un aumentato rischio di emorragie intraventricolari e leucomalacia periventricolare.
Il neonato ha memoria delle esperienze dolorose: le conseguenze a lungo termine nel lattante possono essere i disturbi del sonno, dell’alimentazione e del carattere (tendenza a somatizzare).
Nell’ambito della Terapia Intensiva Neonatale, esistono varie procedure dolorose: dalle più semplici quali venipuntura e puntura del tallone, alle più invasive (intubazione endotracheale, ventilazione meccanica, rachicentesi, drenaggio di pneumotorace).
Altre situazioni coincidono con l’anestesiologia classica: le procedure chirurgiche eseguite in TIN (legatura PDA, crioterapia-laserterapia per ROP, posizionamento CVC chirurgico) e il dolore post-operatorio in generale.
Molto può essere fatto in termini di terapia del dolore e presa in carico dello stress per mezzo di semplici provvedimenti organizzativi e di care: concentrazione delle manovre, revisione critica ed autocritica del loro grado di invasività, riduzione degli stimoli ambientali non necessari (rumori, luci), succhiotto…; per contro, le possibilità di intervento farmacologico “minore” sono alquanto limitate nello stress neonatale. 3 4
Il dolore deve essere valutato dopo ogni intervento che lo provochi e per valutare l’efficacia della terapia intrapresa. I metodi di valutazione del dolore, oltre ai comuni parametri fisiologici (FC, FR, SatO 2, PA), in grado di quan- tizzarlo numericamente, comprendono scale mediante le quali si esegue un monitoraggio ogni 4-6 ore, soprattutto durante il periodo di divezzamento dai farmaci.
Sono disponibili scale per il dolore e per la sedazione. 56
Per i neonati-lattanti e per i bambini di età maggiore non collaboranti, che devono affrontare procedure diagnostiche che comportano disagio, rimane aperto il problema se la sedazione sia altrettanto sicura dell’anestesia.
Esistono raccomandazioni precise per la pratica dell’anestesia, mentre le raccomandazioni per la sedazione non sono così chiare. Sembra quindi impor- tante stabilire protocolli operativi per i non anestesisti, i quali, oltre ai gesti
3. Gruppo di Studio sul Dolore del Neonato della Società Italiana di Neonatologia (SIN ) Linee guida per la terapia del dolore nel neonato. http://www.neonatologia.it/lineeguida.html 4. Anand KJS and the International Evidence-Based group for neonatal pain: Consensus Sta-
tement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc M 2001;155:173-180
5. Krechel SW, Bildner J: CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score. Ini- tial testing of validity and reliability.Paediatr Anaesth 1995;5:53- 61
6. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL: Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J Pediatr Psychol. 1992;17:95-109
della rianimazione devono conoscere le indicazioni e gli algoritmi decisionali che stanno intorno all’applicazione pura e semplice delle manovre.
I grandi ospedali pediatrici possono riuscire a formare un numero suffi- ciente di medici e infermieri esperti in queste tecniche, ma nelle strutture più piccole può essere ragionevole ricorrere all’anestesista.
La bronchiolite
L’infezione da RSV si manifesta in genere con un’ostruzione bronchiolare e trapping aereo. Più di rado può causare un’insufficienza respiratoria grave che richiede ventilazione artificiale. 7
Dato che le forme gravi interessano spesso lattanti con antecedenti di prematurità e broncodisplasia, (la prematurità è il più importante fattore di rischio per ipossiemia e insufficienza respiratoria nella bronchiolite da RSV) è importante una conoscenza precisa della fisiopatologia di questi soggetti. 8
Per ottimizzare il trattamento, si pongono alcune domande:
• È possibile evitare l’intubazione grazie alla ventilazione non invasiva? • Regolazioni del ventilatore a seconda del carattere predominante della
malattia (ostruttivo o restrittivo) per evitare il baro-volutrauma (iper- capnia permissiva)
• Ruolo dei farmaci e della fisioterapia
• Benefici del trattamento con surfactant esogeno 9