M. LUCHETTI
S.C. Anestesia e Rianimazione, A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano E-Mail: marco.luchetti@fastwebnet.it
Introduzione
La bronchiolite è una malattia virale che interessa principalmente i bam- bini al di sotto di 2 anni di età, con predilezione per i più piccoli nei quali assume carattere di maggiore gravità. E’ un’infezione a carattere epidemico e si presenta principalmente durante il tardo autunno, l’inverno e l’inizio della primavera.
L’agente patogeno chiamato in causa nella maggior parte dei casi è il virus respiratorio sinciziale (RSV) ma altri microorganismi (batteri) o virus, quali il virus dell’influenza, gli adenovirus e il citomegalovirus, possono scatenare l’insorgenza della patologia.
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 La lesione istologica più importante è caratterizzata dal danno del bron- chiolo terminale e dell’alveolo con lesione della membrana alveolo-capillare e degli pneumociti. La ristrettezza del lume e la mancanza di una muscolatura intrinseca ben sviluppata nell’albero bronchiale fanno sì che l’edema infiam- matorio della mucosa bronchiale ostruisca le piccole vie aeree, con conse- guente formazione di micro e macro atelettasie. Il danno lesionale può essere aggravato dalla vasocostrizione ipossica e dall’ipoperfusione polmonare. L’interessamento degli pneumociti e in modo particolare di quelli del II tipo, produce una riduzione nella produzione del surfattante che favorisce il collas- so alveolare e bronchiolare e aumenta la permeabilità alle macromolecole.
L’insufficienza respiratoria che si viene a realizzare può richiedere la ven- tilazione artificiale, specialmente nei lattanti e nei bambini più piccoli e in quelli con malattie concomitanti, in particolar modo se si associano atelettasie mono o plurilobari e broncopolmonite a focolai multipli da sovrainfezione batterica.
Terapie attuali
Allo stato attuale non esiste una specifica terapia per la bronchiolite. Da- vison et al. in un recente studio (in stampa, Pediatric Critical Care Medicine) hanno effettuato una revisione sistematica di tutti i trials randomizzati attual- mente disponibili sulle terapie mediche per il trattamento della bronchiolite grave da RSV, concludendo che il surfattante appare essere uno degli inter- venti più promettenti. Trattamenti usati comunemente, quali broncodilatatori, antibiotici e corticosteroidi non hanno mostrato chiari benefici. Anche la ribavirina ha mostrato risultati contrastanti ed il suo uso ha suscitato qualche perplessità per la tossicità e per la formazione di cristalli endobronchiali che verrebbero ad aggravare l’ostruzione. Tutte le altre terapie studiate (heliox, Vitamina A, immunoglobuline, interferone, eritropoietina) non hanno dato prova di avere effetto positivo.
Il trattamento con surfattante
Il surfattante è stato impiegato nel trattamento delle gravi forme di bron- chiolite ed in particolare in quelle complicate, per la capacità del surfattante di stabilizzare il bronchiolo terminale e l’alveolo. Nelle bronchioliti, l’attività del surfattante endogeno è ridotta per il danno diretto dello pneumocita di II° tipo da parte del virus e per la comparsa di edema endoalveolare ricco di proteine che può inattivare il surfattante mediante specifici inibitori proteici presenti nel plasma. Il danneggiamento e l’inibizione del surfattante alveolare possono essere accentuati dalla ventilazione artificiale, qualora siano impiega- ti grandi volumi correnti ed alte concentrazioni di ossigeno.
Fino ad ora sono stati pubblicati tre studi clinici controllati in merito al trattamento della bronchiolite con surfattante (due del nostro gruppo e uno di Tibby et al.). Questi hanno dimostrato che dopo la somministrazione di surfattante si verifica un sensibile miglioramento degli scambi gassosi con in-
cremento rapido del rapporto PaO2/FiO2, una migliore eliminazione della CO2, una riduzione della pressione di picco inspiratorio (indice di riduzione delle resistenze nelle vie aeree) e un miglioramento della compliance, rispetto ai bambini non trattati. Inoltre è stata osservata una significativa riduzione della durata della ventilazione artificiale (intesa come durata di intubazione) e della degenza in terapia intensiva.
Il lavaggio broncoalveolare con surfattante
Sulla base dei risultati ottenuti e delle nuove conoscenze in merito all’ef- ficacia del lavaggio broncoalveolare (BAL) nel riaprire le aree non ventilanti (reclutamento polmonare) e nel rimuovere il materiale inibente o inattivante il surfattante polmonare, recentemente è stato intrapreso dal nostro gruppo un nuovo studio volto a verificare la possibilità di migliorare l’efficacia del trattamento e di ridurre la durata dell’intubazione (con meno effetti secondari nocivi). Tale studio prevede l’uso del BAL con surfattante diluito in soluzione fisiologica e successiva somministrazione di surfattante intero.
Il BAL ha l’effetto principale di facilitare la rimozione del materiale pre- sente nel polmone (materiale di degrado cellulare, secrezioni e muco), che, se non rimosso, finisce per ostruire le vie aeree. In tal modo il BAL è in grado in breve tempo di riaprire e reclutare alla ventilazione un elevato numero di aree polmonari. Questo permette da un lato di ridurre il volutrauma ed il barotrau- ma polmonare e dell’altro di favorire la risoluzione del processo patologico e quindi la durata del trattamento ventilatorio e dell’intubazione.
Una volta riaperto il polmone, il trattamento prevede l’applicazione di una strategia di mantenimento del polmone aperto durante tutta la fase ventilatoria utilizzando livelli di PEEP progressivamente crescenti (“PEEP di sblocco”). Quando il polmone è stato riaperto (in genere entro 1 ora dal BAL), si som- ministrata il surfattante, non più diluito, per stabilizzare le aree polmonari riaperte, con speciale riguardo al bronchiolo terminale e all’alveolo.
La somministrazione del surfattante durante BAL risulta utile per ridurre il leakage del liquido di lavaggio verso l’interstizio e per supplementare il surfattante in parte rimosso con il BAL e in parte deficitario per la patologia intercorrente. La rimozione con il lavaggio dei fattori inibenti presenti nel polmone affetto da bronchiolite (proteine, cellule di degrado, liquido filtrato, ecc.), effettuata prima della supplementazione del surfattante in bolo, permet- terebbe una migliore efficacia del surfattante stesso, anche a dosaggi ridotti ri- spetto a quelli usati di solito. Infine, esiste la possibilità che il surfattante abbia un effetto diretto antivirale, peraltro già descritto in letteratura, specificamente nei confronti del virus respiratorio sinciziale.
La dose di surfattante impiegata per il lavaggio broncoalveolare nel bam- bino al di sotto di 10 kg di peso è di 10 mg/ml (25 ml in toto), mentre nel bambino al di sopra di 10 kg è di 5 mg/ml (25-50 ml in toto), mentre la som- ministrazione in bolo aggiuntiva è di 50 mg/kg di surfattante in dose unica.
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Conclusioni
L’uso di terapie non provate è inutilmente costoso ed espone molti bam- bini al rischio di effetti avversi. Esiste la necessità di studi adeguatamente disegnati per identificare le terapie di effettivo beneficio per il trattamento della bronchiolite. Il surfattante sembra essere una di queste, ma, poiché la mortalità della bronchiolite è bassa, sono necessari ampi studi multicentrici focalizzati su misure di outcome quali la durata della ventilazione meccanica e della degenza in terapia intensiva o in ospedale. Inoltre, data l’alta frequenza di episodi ricorrenti di bronchiolite, dovrebbero essere prese in considerazione anche misure di outcome a lungo termine, come l’incidenza di ricadute e la necessità di terapie al di fuori della fase acuta.