Valutazione delle condizioni cardio-toraciche

Nel Paziente ricoverato in UCI il problema principale dal punto di vista toracico è rappresentato dall’insufficienza respiratoria, condizione clinica in cui la pressione dell’ossigeno nel sangue arterioso (PaO₂) in aria ambiente scende al di sotto dei 65 mmHg, definita ipossiemia. In questi Pazienti l’Ima- ging ha il compito di identificare le cause al fine di guidare il ripristino della corretta funzionalità respiratoria. Le cause di ipossiemia possono essere legate alla ventilazione meccanica e alle condizioni del Paziente.

1) La causa più frequente legata alla ventilazione meccanica, escludendo i malfunzionamenti del respiratore stesso e le ostruzioni del tubo che porta l’ossigeno, è il barotrauma. I traumi toracici, le malattie polmonari croniche, lo stato asmatico e l’ARDS (Adult Respiratory Distress - sindrome da difficoltà respiratoria dell’adulto) predispon- gono al barotrauma, ma la condizione che più facilmente lo induce è rappresentata dall’aumento delle pressioni intra-toraciche causate dalla ventilazione meccanica. Nel barotrauma da ventilazione mec- canica gli alveoli sovradistesi tendono a rompersi: si ha così la prima fase con passaggio dell’aria nell’avventizia peri-vasale e conseguente enfisema interstiziale. Se la pressione è tale da rompere la membrana peribronco-vasale, l’aria può passare dall’interstizio al mediastino o alla pleura determinando così un quadro di pneumotorace, di pneumo- mediastino, e talvolta di enfisema sotto-cutaneo.

Questi reperti non sempre sono identificabili al semplice Radiogramma del torace; pertanto qualora vi sia il sospetto clinico è opportuno ricor- rere alla TC che permette di identificare più agevolmente sia il pneu- momediastino che il pneumotorace. Questo è dovuto al fatto che nel Paziente supino l’aria si raccoglie nel punto più antideclive, ovvero negli sfondati anteriori, e questo risulta di assai difficile identificazione nel Radiogramma Standard.

2) Spesso tuttavia la causa di ipossiemia è da ricondursi alle condizioni cliniche del Paziente che possono essere legate o ad uno stato generale (ipertermia, dolore, crisi epilettica, quadro emorragico), oppure legate ad una condizione specifica cardio-polmonare (atelettasia, edema polmonare, stato asmatico, riduzione della gittata cardiaca, embolia polmonare).

a) L’atelettasia rappresenta la causa più frequente di ipossiemia nei Pazienti ricoverati in UCI.

Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 • Da riassorbimento: è presente ostruzione al passaggio aereo tra trachea

ed alveoli; l’ostruzione può verificarsi in un bronco principale o nei piccoli bronchi e bronchioli.

• Passiva: vi è perdita di volume causata dalla retrazione della compo- nente elastica polmonare in presenza di pneumotorace. Le vie aeree sono pervie.

• Compressiva: vi è perdita di volume associata a processi occupanti spazio in sede intratoracica (versamenti pleurici, masse polmonari, bolle da enfisema). Anche in questo caso è mantenuta la pervietà delle vie aeree.

• Adesiva: in relazione a deficit di surfattante. Si accompagna a regolare comunicazione delle vie aeree.

• Cicatriziale: è il risultato della retrazione del tessuto fibrotico intersti- ziale, e può essere focale o diffusa.

Radiologicamente si distinguono dei segni specifici diretti, ed altri indiretti che permettono di fare diagnosi di sospetto o di certezza.

I segni diretti sono riconducibili alla dislocazione delle scissure interlobari ed all’affastellamento delle strutture bronco-vasali: tali segni, già identifica- bili al Radiogramma Standard, diventano maggiormente apprezzabili alla TC. I segni indiretti sono: comparsa di un’opacità focale, innalzamento di un’emi- diaframma, ipertrasparenza da enfisema vicario compensatorio del polmone residuo, avvicinamento delle coste indice di riduzione di volume. Questi segni sono apprezzabili già sul Radiogramma Standard del torace. Tuttavia non sono specifici e pertanto occorre prestare attenzione nella diagnosi diffe- renziale con versamento pleurico, polmonite, contusione polmonare, edema polmonare ed infarto polmonare da tromboembolia.

b) Il versamento pleurico consiste nella raccolta di essudato o trasudato (ma talvolta anche di sangue) tra i foglietti pleurici parietale e viscerale. Questo, specie se di grande entità, può determinare un’atelettasia da compressione del polmone coinvolto. Al Radiogramma Standard del torace, con Paziente supino, si apprezza una velatura di tutto l’emitorace in quanto il liquido si dispone nella porzione dorsale del cavo pleurico. Ci può essere l’oblitera- zione del profilo diaframmatico e si può osservare anche un’opacità a banda che “risale” lungo la margino-costale. Nel caso del versamento saccato si può osservare un’opacità ben definita a margini netti che può mimare una massa. Nel versamento pleurico non si osserva mai il broncogramma aereo. La TC si rivela assai più sensibile nell’identificare un versamento pleurico che talora può essere misconosciuto al Radiogramma Standard. La TC inoltre consente di distinguerlo dall’ispessimento pleurico e dagli addensamenti parenchimali, in quanto il versamento pleurico presenta una densità tipicamente liquida.

Un’altra metodica che ha preso piede nella valutazione e nel monitoraggio del versamento pleurico è l’Ecografia: indagine rapida, eseguita direttamente

al letto del Paziente, ed altamente sensibile. L’Ecografia può avere inoltre un utilizzo terapeutico come guida per l’aspirazione del versamento pleurico o per il posizionamento delle sonde di drenaggio.

c) Le infezioni polmonari sono una causa importante di opacità focali monolaterali del torace.

Le cause delle infezioni sono spesso dovute alle condizioni cliniche del Paziente ed al tipo di trattamento. Infatti un polmone atelettasico facilmente è soggetto ad un’infezione, come pure un polmone contuso in un Paziente poli- traumatizzato e prolungati periodi di intubazione con pressioni positive.

Gli aspetti radiologici sono caratterizzati da presenza di addensamenti parenchimali focali, con scarse variazioni del quadro in controlli successivi ravvicinati, ed assenza di modificazioni gravitazionali (a differenza del versa- mento pleurico che varia con il decubito). Tali reperti sono ben riconoscibili al Radiogramma Standard del torace che si dimostra una valida metodica sia per la diagnosi che per i controlli successivi. Gli addensamenti a focolaio possono essere anche multipli, e possono formare delle cavitazioni. Il quadro radiolo- gico tende a modificarsi a distanza di tempo (restituito ad integrum dopo circa tre settimane) dopo opportuna terapia antibiotica.

Un altro quadro di polmonite è dato dalla polmonite “ab ingestis” causata dall’aspirazione nelle vie aeree di secrezioni oro-faringee o gastriche mesco- late o no a sostanze alimentari che può causare una grave patologia polmonare anche in assenza di infezioni. La patogenesi del danno polmonare dipende dalla quantità e dalla natura del materiale inalato. L’acido cloridrico contenuto nel succo gastrico sembra rivestire un ruolo importante nella patologia, come pure l’inalazione di secreti oro-faringei: infatti tali secreti sono carichi di bat- teri che, se inalati, possono provocare un quadro di polmonite o di distress respiratorio fino addirittura alla sepsi.

Radiologicamente si osserva comparsa di chiazzette di addensamento a distribuzione segmentale localizzate prevalentemente in sede basale destra. Tuttavia la sede dipende in parte dalla posizione del Paziente al momento dell’inalazione.

d) L’edema polmonare rappresenta una delle cause più importanti di insuf- ficienza respiratoria nel Paziente in UCI ed è determinato dall’aumento pato- logico dei liquidi negli spazi interstiziali ed alveolari. Normalmente esiste un gradiente pressorio che promuove il passaggio di liquido dai capillari all’in- terstizio, e poi viene allontanato tramite vasi linfatici. Esistono tre meccanismi che possono alterare questo meccanismo dando origine a tre differenti tipi di edema polmonare:

1) L’edema vasogenico (o idrostatico) è caratterizzato da un aumento della pressione idrostatica intravascolare che determina abbondante fuoriu- scita di liquido nell’interstizio. Se la quantità di liquido supera la capa- cità evacuativa dell’interstizio, passa nell’alveolo che viene inondato. Questo accade solitamente nei Pazienti con insufficienza cardiaca.

Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 2) L’edema da ridotta pressione oncotica è caratteristico nei quadri di

disprotidemia, con passaggio di liquido dai capillari all’interstizio. Solitamente gli alveoli non vengono interessati.

3) L’edema da alterata permeabilità è caratteristico dei quadri di ARDS nella quale vengono compresi quadri di insufficienza respiratoria da differenti cause che hanno in comune la caratteristica di indurre un aumento della permeabilità della membrana alveolo-capillare con conseguente edema polmonare interstiziale ed alveolare nonostante la pressione capillare ed oncotica sia normale.

L’edema polmonare vasogenico è il più frequente. Al Radiogramma Standard del torace tale quadro si manifesta con un aumento del peduncolo vascolare, una ridistribuzione di flusso con aumento di calibro dei vasi dei lobi superiori, la perdita di definizione dei vasi segmentari e subsegmentari, la pre- senza di un manicotto peribronchiale, la comparsa delle strie settali di Kerley, ispessimento delle scissure, presenza di consolidazioni confluenti bilaterali che interessano prevalentemente le ragioni peri-ilari e le zone dei distretti inferiori (caratteristica dell’edema alveolare), presenza talvolta di versamento pleurico. Caratteristica comune è la presenza di un aumento del volume car- diaco. Un aspetto peculiare dell’edema polmonare che si verifica solitamente nell’insufficienza cardiaca acuta di grado severo è quello così chiamato ad “ali di pipistrello” in cui l’edema si distribuisce nella porzione peri-ilare midollare di entrambi i polmoni. Solitamente la corticale viene risparmiata e si estende intorno alla convessità del torace. I margini del polmone edematoso sono abbastanza nettamente definiti. Se l’edema viene trattato in maniera adeguata i segni radiologici scompaiono rapidamente, anche in poche ore. Talvolta la risoluzione del quadro viene più lentamente, specie in presenza di consolida- mento polmonare, espressione di edema alveolare.

Nei casi di ARDS invece l’edema polmonare è determinato dalla alterata permeabilità della membrana alveolo-capillare (gravi traumi, inalazione di fumi o gas tossici, gravi ustionati, embolia gassosa, politrasfusi, sindrome d’annegamento, embolia da liquido amniotico e by-pass cardio-polmonare). Anche radiologicamente vi sono delle differenze sostanziali che permettono di tipizzare l’edema: infatti nell’ARDS i vasi polmonari sono di calibro nor- male, non sono presenti le strie settali di Kerley ed il cuore presenta normale morfo-volumetria. Il quadro è caratterizzato da chiazzette multiple diffuse, specie periferiche. Spesso è presente il broncogramma aereo.

Si distinguono tre fasi evolutive nel quadro di ARDS:

1) La fase essudativa è caratterizzata solo da edema interstiziale. Il Radio- gramma Standard è per lo più negativo, anche se è possibile talvolta osservare una riduzione volumetrica dei polmoni e la comparsa di opacità a chiazze distribuite in tutto l’ambito parenchimale. Il Radio- gramma Standard riveste tuttavia un ruolo di assoluta importanza perché permette di escludere quadri di atelettasia e di edema cardiogeno e diventa la base per i controlli successivi.

2) La fase proliferativa è rappresentata da edema alveolare con stravaso emorragico. Il Radiogramma Standard mostra un quadro caratterizzato da addensamenti parenchimali estesi a chiazze prevalentemente a distri- buzione periferica con broncogramma aereo. Il ricorso alla ventilazione meccanica e alla ventilazione a pressione espiratoria positiva, possono provocare, come visto in precedenza, il barotrauma. A tale riguardo è assai utile il ricorso alla TC.

3) La fase fibrosante si distingue per la fibrosi interstiziale conseguente alla deposizione del collagene. In questa fase il Radiogramma Stan- dard mostra una regressione delle opacità alveolari ma con un quadro alterato da residui fibrosi con aspetto di tipo reticolare e bolloso. Anche in questa fase la TC permette di dimostrare meglio il quadro reticolo- bolloso.

Non necessariamente le tre fasi evolutive si manifestano conseguente- mente: infatti nella maggior parte dei Pazienti che sopravvivono il Radio- gramma del torace dimostra un miglioramento nell’arco dei primi 10 – 14 giorni. In altri Pazienti abbiamo la regressione progressiva delle opacità con restitutio ad integrum; in altri ancora il collagene si deposita in quantità suf- ficiente da determinare una fibrosi significativa dell’interstizio fino alla fase fibrosante. Inoltre si può sovrapporre un processo infettivo che è evidenziato dalla mancanza di un miglioramento clinico e radiologico ed è in genere espressione di una prognosi sfavorevole.

L’edema da riduzione della pressione oncotica riguarda quei Pazienti che presentano uno sbilancio idrico con sovraccarico di liquidi: tale condizione si può osservare pertanto nei gravi traumi, nei gravi ustionati, nei post-ope- rati, negli stati ipercatabolici come per esempio nella sepsi, nell’insufficienza renale, nella cachessia neoplastica e nella nutrizione parenterale sbilanciata. L’aspetto radiologico patognomonico al Radiogramma Standard è rappresen- tato dall’aumento del peduncolo vascolare.

e) Anche la tromboembolia polmonare riveste un ruolo di rilievo tra le cause di insufficienza respiratoria nei Pazienti in UCI. Consiste nell’ostru- zione acuta o cronica di un ramo principale dell’arteria polmonare (embo- lia massiva) o di uno o più rami secondari (embolia periferica) da parte di un embolo di natura trombotica o di altra natura (emboli gassosi, emboli grassosi, emboli amniotici od emboli parassitari). Il parenchima polmonare a valle dell’ostruzione può presentare o meno delle alterazioni, come dei consolidamenti parenchimali con edema, con o senza necrosi. Tuttavia per avere una rappresentazione radiologica della tromboembolia polmonare è necessario che vi siano delle alterazioni dell’emodinamica polmonare. Al Radiogramma Standard si possono osservare dei segni radiologici specifici anche se poco sensibili: si può osservare una oligoemia periferica indice di una ridotta vascolarizzazione polmonare (segno di Westermark), un aumento di calibro dell’arteria polmonare (segno di Fleischner), l’innalzamento del- l’emidiaframma e la formazione nei giorni successivi di un’opacità a base

Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 pleurica, indice di infarto polmonare (gobba di Hampton). Altri segni del tutto aspecifici comprendono il consolidamento parenchimale, l’atelettasia lineare ed il versamento pleurico. Tuttavia, come ormai dimostrato da parecchi studi, il Radiogramma del torace ha un valore limitato nella diagnosi di tromboem- bolia polmonare. Infatti il suo ruolo principale consiste nell’escludere altri processi patologici che la possono simulare, come la polmonite o il pneu- motorace. E’ stato ormai accertato che il Radiogramma Standard del torace è completamente negativo nel 10 – 15% dei casi comprovati con Angiografia positiva. Oggi la diagnosi di tromboembolia polmonare è affidata alla TC con somministrazione di mezzo di contrasto endovenoso, che permette di identificare con facilità difetti endoluminali dei rami principali dell’arteria polmonare e, con la tecnica multistrato, dei rami sub-segmentari delle arterie polmonari. L’angio-TC ha una sensibilità e una specificità elevata, superiore alla Scintigrafia, e sovrapponibile all’Angiografia.