F. GIUSTI
Istituto di Anestesia e Rianimazione Università di Padova E-Mail: franca.giusti@unipd.it
In età pediatrica una difficoltà di ventilazione e/o di intubazione è in gene- rale prevedibile perchè legata a sindromi complesse o a patologie particolari che non possono sfuggire ad un esame obiettivo; non è nota l’esatta incidenza
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Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 di vie aeree difficili nella popolazione pediatrica al di fuori di questi contesti, ma è presumibilmente molto bassa e quindi l’eventualità di trovarsi di fronte a difficoltà impreviste è estremamente rara. Sappiamo però dalla fisiologia del bambino piccolo che le conseguenze di un tardivo controllo delle vie aeree sono più gravi rispetto all’adulto perchè il bambino più rapidamente va incontro a compromissione cardiocircolatoria a causa dell’alto consumo di ossigeno e delle scarse riserve. Esistono inoltre delle differenze anatomiche che rendono la ventilazione in maschera e la laringoscopia tecnicamente più difficili anche in condizioni normali.
Il riconoscimento di vie aeree difficili si basa sulla storia e sull’esame obiettivo. L’ispezione è fondamentale, facilmente realizzabile anche senza la collaborazione del bambino e va praticata sistematicamente.
I metodi predittivi di difficoltà di intubazione tracheale (IT) dell’adulto non sono stati convalidati o non sono applicabili nel bambino anche perché la definizione stessa di vie aeree difficili è più operatore-dipendente che non nell’adulto. La classificazione di Mallampati non predice affidabilmente le vie aeree difficili nel paziente pediatrico perchè la mancata collaborazione influenza negativamente l’accuratezza dell’esame. Tuttavia la visualizzazione delle strutture faringee posteriori durante il pianto può fornire importanti indicazioni sull’apertura della bocca, sulle dimensioni della lingua e sulla presenza di masse orofaringee.
Affrontare preparati un bambino con vie aeree difficili è fondamentale: l’anestesista deve avere in mente una strategia ben definita che non lasci nulla all’improvvisazione e tutto il materiale necessario e appropriato per l’età del bambino deve essere verificato e immediatamente disponibile. E’ consiglia- bile la presenza in sala operatoria di due anestesisti e di un chirurgo in grado di eseguire una tracheotomia d’urgenza.
Il bambino diversamente dall’adulto non è in grado di collaborare e quindi non è possibile affrontare il problema se non con l’ausilio di farmaci, che vanno scelti e dosati con estrema attenzione e rispettando alcuni presupposti: tra i farmaci per la sedazione le alternative sono numerose, così come le vie di somministrazione; qualsiasi sia la scelta, è necessario tenere presente che la manipolazione delle vie aeree in piani troppo superficiali di anestesia com- porta accessi di tosse, breath holding, laringospasmo e perdita del controllo delle vie aeree. Secondo alcuni l’anestesia per inalazione è la tecnica da pre- ferire in caso di vie aeree difficili, ma altri ritengono questa scelta discutibile e preferiscono la sedazione per via endovenosa.
L’atropina per via endovenosa all’induzione deve precedere qualsiasi manovra sulle vie aeree, sia per contrastare i riflessi vagali scatenati da queste, sia per ridurre la produzione di secrezioni che impediscono una visualizza- zione ottimale.
Mentre alcuni ritengono che sia più prudente mantenere la respirazione spontanea ogniqualvolta l’IT si prospetti difficile, secondo altri, una volta verificata la possibilità di ventilare in maschera, è indicato procedere con la curarizzazione: nel bambino immobile l’IT è infatti più facile e non c’è
pericolo di laringospasmo; lo svantaggio è quello di avere meno tempo a disposizione; d’altra parte è chiaro che se non si usa il curaro l’anestesia deve essere profonda prima di manipolare le vie aeree e una sedazione profonda può comportare comunque la perdita dell’autonomia respiratoria.
L’anestesia locale riduce la reattività a livello delle vie aeree e del sistema cardiocircolatorio; è quindi sempre consigliabile.
A questo punto è indicato fare un tentativo di laringoscopia diretta, ma senza accanirsi perchè il trauma provoca emorragie, edema, accumulo di secrezioni, laringospasmo tali da rendere impossibile anche la ventilazione in maschera e più difficili gli approcci alternativi all’IT. Se l’IT non riesce dopo 2 o 3 tentativi falliti è opportuno inserire una maschera laringea (LMA) per la ventilazione e valutare altre possibilità di accesso alle vie aeree.
Se consideriamo la molteplicità degli strumenti disponibili e delle tecni- che proposte e la relativa eccezionalità di vie aeree difficili nell’età pediatrica risulta evidente che non ha senso allenarsi nell’apprendimento di tante meto- diche diverse o, peggio, improvvisare soluzioni artigianali; è molto meglio acquisire familiarità con una o due tecniche scegliendo quelle più consolidate dall’esperienza.
Una difficoltà di intubazione può essere superata semplicemente con il corretto posizionamento del capo e con la manipolazione della laringe dal- l’esterno dopo aver inserito il laringoscopio; la possibilità di dare al tubo la curvatura più adatta all’anatomia particolare può essere ottenuta inserendo all’interno del tubo un mandrino flessibile la cui punta non deve assoluta- mente fuoriuscire per evitare il rischio di lacerazione dei tessuti molli e di perforazioni.
L’intubazione alla cieca è stato ormai abbandonata, come peraltro tutte le tecniche alla cieca: la gestione ottimale delle vie aeree difficili nell’età pedia- trica è concentrata infatti sulla visualizzazione diretta.
L’intubazione guidata dal dito dell’anestesista inserito in bocca fino a pal- pare l’epiglottide può essere un’alternativa praticabile.
Il ricorso a strumenti particolari richiede un’esperienza già acquisita nella tecnica in condizioni ideali: il fibrobroncoscopio (FBS) è lo strumento più efficace nelle vie aeree difficili; il FBS può essere inserito attraverso una LMA nel caso in cui questa sia già posizionata.
La LMA ha rivoluzionato la gestione delle vie aeree difficili nel bambino; c’è ormai una grande esperienza clinica che dimostra l’efficacia della LMA nell’assicurare la ventilazione quando la ventilazione in maschera è difficile o impossibile. Inoltre attraverso la LMA è possibile inserire un tubo tracheale, manovra peraltro da non fare alla cieca ma sempre con il supporto del FBS.
Cricotiroidotomia e jet ventilation transtracheale hanno un ruolo nel- l’emergenza dell’adulto, ma non sono consigliabili nel bambino piccolo così come l’ intubazione tracheale retrograda.
Anche l’estubazione in un bambino con vie aeree difficili deve seguire una strategia pianificata. E’ chiaro che l’anestesista deve tenersi pronto a reintu-
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 bare in caso di fallimento: le alternative possono essere lasciare un filo-guida oppure ricorrere ad un airway exchange catheter di misura idonea.
Nei bambini sindromici con problemi di ostruzione delle alte vie respira- torie e sleep apnea syndrome e nei bambini che richiedono interventi multipli (ad esempio chirurgia plastica ricostruttiva, chirurgia maxillo-facciale) è il caso di prendere in considerazione, prima dell’estubazione, una tracheosto- mia.
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