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Valutazione del malato in pronto soccorso e scelte terapeutiche di base: il paziente incosciente

C. PAGANI

S.C. Anestesia e Rianimazione, Terapia Intensiva Pediatrica. Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli ed Oftalmico, Milano E-Mail: pagani@arte.it

E’ oramai assodato che il soccorso adeguato, con tempistica adeguata in un paziente in arresto cardiaco(ACC), possa consentire una ripresa con il minimo di danni post-anossici se non un recupero completo. In più, l’attenzione che in questi ultimi anni è stata portata nelle tecniche di Rianimazione Cardiopolmo- nare (RCP), l’assistenza base alla RCP (BLS) cui sempre più spesso è iniziato personale laico, le norme di legge che obbligano personale non medico ad ini- ziare una RCP, garantiscono una maggior rapidità nel primo intervento soprat- tutto in ambiente extra ospedaliero. Ne consegue che l’anestesista rianimatore spesso in una sala d’emergenza di pronto soccorso esca dal dualismo, paziente

in arresto-paziente con ritmo, ma si debba confrontare con una realtà ibrida. Ovverosia situazioni di ACC ripresi in ambiente extraospedaliero e trasportati alla nostra attenzione dopo periodi imprecisati di RCP o di ACC.

Le possibilità di una ripresa dell’attività cardiaca aumentano parallelamen- te al progresso tecnologico e culturale in campo medico; ma l’attività cardiaca non è assolutamente correlata alla sopravvivenza e men che meno alla qualità di vita. E’ qui che l’anestesista rianimatore deve aggiungere una altra perla alla lunga lista dei dubbi che affliggono la nostra professione.

Chi rianimare, ma soprattutto quando rianimare?

I pazienti incoscienti non sono in grado di esprimersi, di rifiutare o di ac- cettare un qualsiasi trattamento medico e rianimatorio.

Potrebbe semplificare le cose la presenza di un testamento biologico. Po- trebbe aiutare il medico nelle sue scelte, facilitare la percezione stessa del si- gnificato di morte aiutando i familiari ad interpretarla come epilogo biologico inevitabile.

Molta bibliografia proviene dai paesi anglosassoni all’avanguardia in que- sto tipo di autodeterminazione: infatti, gli atteggiamenti etici e legali della CPR possono essere riassunti in due periodi:

dalla prima conferenza nazionale (AHA) sulla CPR nel 1973 fino al 1990 dove molti medici erano molto preoccupati per le implicazioni medico legali insite nel rifiuto o nella sospensione della CPR

dal 1990 in poi, dopo la decisione della Corte Suprema sul caso Cruzan e con esso l’approvazione dell ‘Atto di Autodeterminazione del Paziente

A questo proposito devono però essere rilevate delle fondamentali diffe- renze fra il sistema americano e quello italiano: differenze che non permet- tono l’importazione ed una applicazione formale del protocollo americano o meglio anglosassone.

Infatti il nuovo testo della deontologia medica arte. 34 cita:

“Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo di vita, non può non tenerne conto di quanto preceden- temente manifestato.”

Di contro la DNAR (Do Not Attempt Resuscitation) in Italia non trova una immediata applicazione.

Attualmente non è possibile astenersi da una CPR esclusivamente su diret- tive anticipate, benché espresse e formalizzate. Infatti la legislazione vigente non attribuisce valore a manifestazioni di assenso/dissenso che non siano espresse al momento del verificarsi della situazione.

Considerazioni a proposito della CPR

In presenza di arresto cardiaco la decisione se rianimare o meno deve esse- re intrapresa con immediatezza e senza il consenso dell’interessato

Al rianimatore in pronto soccorso è posto inoltre il dilemma tra rinuncia al trattamento o di interruzione di un trattamento già iniziato.

Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Secondo Lamb, due sono le ragioni che possono spingere a disporre un

ordine di DNAR: che vi sia opposto preventivamente il paziente o che vi siano ragioni che la rendano futile dal punto di vista medico.

Sul concetto di futilità non esiste allo stato attuale un diffuso consenso, e pertanto è applicato nel modo più restrittivo quando:

- manovre di BLS e ALS siano state tentate senza ottenere ripristino delle funzioni vitali

- arresto cardiocircolatorio della durata di 20 minuti (testimoniato) - lesioni incompatibili con la vita (schiacciamento cranico, ecc.) - Ipostasi, rigor

- quando l’arresto cardiocircolatorio insorge mentre le funzioni vitali si stanno deteriorando nonostante il trattamento massimale della patologia di base, lasciando prevedere l’inefficacia delle manovre rianimatorie

- pazienti con neoplasie o patologie croniche ad evoluzione fatale, in fase terminale

- grave deperimento organico terminale

In letteratura sono riportati diversi esempi che tendono a separare la ri- nuncia al trattamento rispetto alla sospensione di un trattamento già iniziato, dando a quest’ultima una connotazione peggiore in termini di responsabilità legale. In termini etici tale distinzione non sussiste.

In ogni caso l’inopportunità di una CPR non significa rifiuto di qualsiasi terapia o assistenza. Manovre di disostruzione delle vie aeree, somministrazio- ne di ossigeno o analgesici o in casi limite anche interventi chirurgici possono essere giustificati se da essi è possibile aspettarsi un qualsiasi miglioramento.

Quindi più che mai, avendo a che fare con pazienti in stato di incoscienza il carico etico diventa un fardello altrettanto pesante quello specialistico.

Le nuove frontiere della medicina ci coinvolgono quindi, oltre che nel- l’aspetto puramente rianimatorio, anche quello etico, perché l’evoluzione in tutti i campi della ricerca ha permesso di modificare l’evoluzione di molte patologie. Quelle che un tempo erano semplicemente definite terminali, oggi possono essere “cronicizzate” garantendo una standard qualitativo di vita ac- cettabile per molto tempo. Si pensi per esempio all’AIDS o molte patologie tumorali della serie linfatica.

Necessaria quindi diventa la creazione di alcuni passi che possano gui- darci e dirimere le varie problematiche parallelamente alla rianimazione del paziente.

Fattore tempo

Fondamentale. Abbiamo la necessità di agire nella RCP. La proporzione diretta con la qualità di vita post-ACC ci costringe a non esitare. Nello stesso tempo però dobbiamo valutare chi abbiamo davanti, se ha una diagnosi e una prognosi. Dobbiamo cercare di valutare la sua patologia primitiva consideran- do l’ACC come un “epifenomeno”.

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Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Conoscenza della patologia

Il paziente era a conoscenza della sua patologia? Diventa importante va- lutare quali erano le aspettative non solo del paziente, ma anche dei familiari. Soprattutto interpretare e filtrare l’emotività della situazione

Direttive anticipate

Esistono? Sono riferite o state formalizzate? Nuove Problematiche

Inevitabilmente nel giudizio influiscono fattori culturali propri dell’aneste- sista: l’acquisizione di nuove patologie , la conoscenza approfondita dell’evo- luzione di patologie poco conosciute tipiche dei flussi migratori richiede la presenza di consulenti o di medici esperti

Le risorse

Quali possibilità ha il rianimatore di intervenire su paziente incosciente. Gli ultimi sviluppi tecnologici ci mettono sostanzialmente di fronte a più scel- te e ad uscire dal binomio tutto o nulla.

Conclusioni

Oramai l’etica con le sue applicazioni deve entrare a far parte del bagaglio culturale di ognuno di noi. Troppo spesso siamo chiamati a risolvere situazioni limite che richiedono l’applicazione di una morale al di fuori dei meri valori clinici.

La cronicizzazione di patologie che solo pochi anni fa ritenevamo ter- minali, l’allungamento della vita media, la presenza, con i flussi migratori, di nuove malattie o di patologie invalidanti che credevamo estinte, pongono l’anestesista-rianimatore di fronte ad un muro culturale che semplicemente con la scienza rianimatoria non riusciremo mai a superare.

Definiamo l’etica come una nuova coscienza, un nuovo percorso che potrà aiutarci nella pratica quotidiana tutte quelle volte che dovremmo confrontarci in una sala di pronto soccorso con un paziente incosciente.

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