polmonare acuta: varie tecniche e metodiche di somministrazione.
5. Somministrazione: varie metodiche.
Instillazione endotracheale diretta attraverso il tubo endotracheale. L’instillazione può, essere effettuata in bolo singolo o frazionato. La somministrazione è effettuata attraverso un sondino per evitare il problema del reflusso della sostanza verso l’esterno. La distribuzione nei due polmoni avviene in rapporto alle aree pervie perciò è necessario provvedere al reclu- tamento delle aree non ventilanti prima di procedere alla somministrazione e successivamente favorire la migliore diffusione della sostanza in tutta l’aria polmonare interessata.
La dose totale di surfattante è somministrata in un unico bolo, o a dosi refratte a breve distanza l’una dall’altra. Le dosi refratte riducono i problemi
connessi con l’introduzione di grandi quantità di sostanze estranee nelle vie aeree che possono provocare ipossigenazione.
Un’ottimale distribuzione del surfattante può essere ottenuta con un breve periodo di ventilazione manuale dopo aver instillato la sostanza, durante la quale si possono effettuare picchettamenti, compressioni e decompressioni della gabbia toracica (molto facile nei neonati e nei lattanti) e in decubito favorente il deflusso della sostanza nell’area patologica.
Il vantaggio di tale somministrazione è legato alla possibilità di instillare rapidamente il farmaco in entrambi i polmoni, alla sua semplicità realizzativa e al fatto che un’elevata dose di farmaco giunge rapidamente nel polmone evitando i problemi dell’inattivazione e delle dosi ridotte che possono non risultare attive.
Gli svantaggi sono dovuti alla non uniforme distribuzione della sostanza nel polmone, alla possibile ostruzione del tubo nel caso in cui sono impiegati tubi endotracheali di ridotto diametro o quando venga effettuata una venti- lazione prolungata con gas secchi, e alla stimolazione vagale conseguente all’arrivo di materiale estraneo nelle vie aeree. Nel neonato, specie se pre- maturo, sono state descritte emorragie cerebrali derivanti dall’alterazione del flusso ematico cerebrale conseguente alla rapida ridistribuzione quando migliora la ventilazione polmonare.
Somministrazione selettiva.
La somministrazione selettiva del surfattante può essere effettuata me- diante: sondino per aspirazione introdotto alla cieca in un bronco principale, posizionando adeguatamente il malato, introducendo alla cieca un normale tubo endotracheale monolume in uno dei due bronchi principali; mediante il posizionamento di un tubo a doppio lume e mediante fibrobroncoscopio.
Le prime due metodiche offrono lo svantaggio di non sapere dove realmen- te è somministrato il farmaco, mentre la metodica che impiega il fibrobronco- scopio permette una somministrazione mirata e facilmente controllabile.
La tecnica che prevede l’impiego del tubo monolume fatto avanzare in uno dei due bronchi principali offre il vantaggio del contenimento dei costi più e risulta è più semplice nella sua realizzazione rispetto l’intubazione selettiva mediante tubo a doppio lume e al fibroscopio. I limiti sono legati al fatto che l’intubazione del bronco destro è più facile rispetto a quella del sinistro, la non applicabilità se sono interessati gli apici polmonari, se il bronco è ostrui- to o se c’è sproporzione di calibro tra bronco e tubo impiegato. E’ più elevato il rischio di desaturazione perché è ventilato un solo lobo polmonare che per di più risulta essere quello più patologico.
La somministrazione selettiva con tubo bilume permette la somministra- zione sicura in un unico polmone e riduce la possibile comparsa di desatura-
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 zione in quanto, durante la manovra, si può continuare a ventilare il polmone controlaterale.
Gli svantaggi sono legati alla complessità della metodica e alla sua invasi- vità, all’impossibilità di somministrare il farmaco in un solo lobo e alla neces- sità di esperienza e manualità nell’intubazione selettiva e nel mantenimento del tubo in situ.
La tecnica con fibrobroncoscopio è quella più affidabile e più sicura in quanto offre un’operatività diretta sull’area polmonare interessata e permette il controllo dell’efficacia della manovra, potendo operare selettivamente su tutti i lobi polmonari. E’ una tecnica complessa che richiede sicura esperienza ed espone il malato ad una notevole invasività.
Le varie manovre di somministrazione e di aspirazione possono essere difficoltose nel caso in cui sia necessario utilizzare un fibroscopio con canale operativo di diametro molto piccolo. La ventilazione del malato, in caso di bisogno, necessita la sospensione della manovra ed un ripristino della venti- lazione manuale. La manovra deve essere eseguita sotto un’attenta monitoriz- zazione del grado di ossigenazione e dei parametri cardiocircolatori.
Aerosolizzazione.
L’aerosolizzazione è stata proposta al fine di ottenere una diffusione omo- genea del farmaco ma non ha riscosso gran successo in quanto piccole quanti- tà di surfattante sono somministrate in un tempo lungo (circa 1 ora) favorendo l’inattivazione della sostanza, una gran quantità di sostanza si disperde nel circuito respiratorio e nelle vie aeree maggiori senza raggiungere l’alveolo, e per l’alterazione della struttura chimico-fisica del surfattante conseguente alla trasformazioni in micron di particelle che riescano a raggiungere il bronchio- lo terminale e l’alveolo.
Somministrazione mediante broncolavaggio.
Recentemente è stata proposta la somministrazione mediante broncola- vaggio selettivo. Il metodo risulta complesso e richiede una notevole espe- rienza operativa ma presenta il vantaggio di rimuovere il materiale inibente dall’interno del polmone prima della somministrazione, di riaprire le aree non ventilanti rendendo pervi i bronchi e di favorire una migliore distribuzione del farmaco.
Il BAL con soluzione fisiologica e surfattante, è stato recentemente dimo- strato, permette la rimozione del materiale estraneo presente nel polmone, la riapertura delle vie aeree, il reclutamento del polmone e l’omogeneizzazione della ventilazione, la risupplementazione del surfattante rimosso e una mi- gliore diffusione del surfattante utilizzato. L’ottimizzazione del risultato si ottiene somministrando una dose supplementare di surfattante ad un’ora di distanza dal BAL.