E. GALASSINI
S.C. di Anestesia e Rianimazione – Terapia Intensiva Pediatrica. A.O. Fatebenefratelli ed Oftalmico, Milano E-Mail: lenchen@tin.it
Ambito clinico
In pronto soccorso l’applicazione di protocolli codificati secondo linee guida internazionali se da un lato permette di uniformare il trattamento dei pazienti, pone il rischio di porre l’accento sulla rilevazione di segni e sintomi senza spazio per la valutazione etica delle manovre terapeutiche.
Mentre per quanto concerne la rianimazione cardiopolmonare è vasta la letteratura a disposizione e già da tempo sono stati codificate linee guida confermate da Consensus Conferences, che individuano i casi di non applica- zione, ben diverso è l’ambito di trattamento per i pazienti cronici (neurologici, respiratori, cardiaci), terminali (neoplastici, sieropositivi) o i casi limite come i gravi prematuri.
Gli sviluppi della ricerca in tutti questi campi hanno cambiato in molti di questi pazienti le probabilità di sopravvivenza con qualità di vita accettabile e quindi anche le decisioni in pronto soccorso devono essere riviste alla luce delle più recenti acquisizioni
All’anestesista rianimatore chiamato in emergenza in pronto soccorso si presentano spesso situazioni difficili da dirimere, specie in caso di trattamenti già iniziati dai soccorritori extraospedalieri.
Fattore tempo
La valutazione di un malato cosciente permette un margine di tempo rela- tivamente maggiore per fare diagnosi e disporre di informazioni aggiuntive, potendo limitare il trattamento ad un supporto basale non invasivo. È fonda- mentale poter comprendere in tempi rapidi se il motivo di accesso in pronto soccorso dipende da un fatto acuto, da una riacutizzazione di una situazione cronica o da uno stato terminale.
In molti casi però il trattamento iniziale è intrapreso indipendentemente dal fatto che il malato sia o meno conosciuto. È comune esperienza che il trat- tamento precoce di alterazioni iniziali delle funzioni vitali può evitare il loro deterioramento con la possibilità di ridurre i trattamenti più invasivi.
I segni clinici ed i report dei soccorritori o dei familiari sono i soli elementi a guidare le prime scelte terapeutiche, necessitando per la valutazione progno- stica di informazioni aggiuntive.
I punteggi di gravità non possono essere utilizzati come unico elemento per decidere l’appropriatezza di un trattamento intensivo.
L’importanza di una diagnosi precisa, corretta e tempestiva è assoluta per la scelta della terapia di supporto più adeguata.
Alcuni fattori clinici da considerare per la decisione sono: - età biologica
a. Pazienti pediatrici: nei neonati con gravi malformazioni congenite o con danni perinatali la prognosi riveste un significato essenziale. Se un bambino può sopravvivere solo con supporti artificiali delle funzioni vitali e se è presente un grave e diffuso danno cerebrale è lecito non iniziare o sospendere un trattamento intensivo con il coinvolgimento decisionale dei genitori
b. I pazienti geriatrici con capacità mentale conservata hanno lo stesso diritto di trattamento dei giovani. Maggiore importanza viene data alla presenza di patologie concomitanti, alla diminuzione delle riserve fun- zionali e alle prospettive di cura.
- patologie concomitanti (cronico degenerative)
a. esse riducono le riserve funzionali vitali con un’influenza sfavorevole sulla prognosi
- gravità e prognosi dello stato clinico attuale
a. il trattamento intensivo è giustificato nella verosimile possibilità di reversibilità dello stato acuto o risoluzione dello stato critico
b. all’opposto i potenziali donatori di organi hanno una loro collocazione etica in terapia intensiva fino al prelievo
c. nonostante una prognosi sconosciuta e potenzialmente infausta può essere corretto un trattamento intensivo nei pazienti per i quali sono in corso trial di ricerca.
- qualità di vita pregressa e prevedibile
a. l’assistenza terapeutica applicata indiscriminatamente può superare il limite del reale beneficio per il paziente e produrre un’esistenza mera- mente biologica, nella quale la qualità della vita è estremamente bassa, aggiungendosi alle sofferenze insite nella malattia, quelle connesse agli stessi trattamenti.
b. la qualità di vita deve essere però valutata dal punto di vista del paziente e non da quello dei sanitari o dei parenti.
Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Atti del Congresso S.I.A.R.E.D. - Verona 2004 Opzioni terapeutiche
Nella valutazione dell’appropriatezza del trattamento dobbiamo comprendere: - la probabilità di successo
- l’estensione della quantità di vita
- l’atteso miglioramento della qualità di vita.
E’ da tenere in conto che non sempre il massimo dell’intervento si traduce nella migliore scelta per il paziente.
In linea generale possiamo definire quattro livelli di intervento: • Trattamento invasivo con ricovero in Terapia intensiva • Trattamento non invasivo con assistenza intensiva
• Trattamento non invasivo e ricovero in reparti di degenza • Trattamento palliativo
Nei pazienti in insufficienza respiratoria ad esempio l’applicazione di una terapia di supporto ventilatorio non invasivo ha drasticamente modificato la valutazione sull’opportunità terapeutica di pazienti cronici BPCO o affetti da patologie neuromuscolari, per i quali un trattamento “tradizionale” rap- presenterebbe un rischio eccessivo di dipendenza assoluta da ventilazione meccanica.
Per alcuni pazienti un trattamento non invasivo è comunque corredato da un monitoraggio intensivo per le condizioni critiche iniziali.
Cultura sanitaria
“L’enorme progresso scientifico e tecnologico in campo medico ha reso possibile il mantenimento in vita d’individui altrimenti condannanti inesora- bilmente a morire. Le moderne tecniche di rianimazione, infatti, consentono oggi di modificare profondamente l’evoluzione d’alcune malattie, favorendo il recupero di numerosi pazienti in condizioni critiche ed il miglioramento delle loro condizioni di vita”. Con queste parole il Comitato Nazionale per
la bioetica sintetizza le conquiste della medicina in campo della rianimazione cardiopolmonare, ma avverte contestualmente dei rischi connessi.
Rimane quindi da considerare l’importanza estrema del continuo aggiorna- mento culturale del medico deputato al trattamento del malato critico.
Capacità decisionale
L’accesso al pronto soccorso avviene per la stragrande maggioranza dei casi per attivazione da parte dello stesso paziente. Non di rado però il paziente cronico, terminale o neoplastico ha una consapevolezza parziale della gravità della propria patologia, fatto che pone dei grossi limiti per quanto riguarda il principio di autonomia decisionale.
Nel paziente in grado di essere informato e di decidere (“competent” degli autori inglesi) il principio del consenso costituisce il fondamento della legitti- mità dell’atto medico.
Il nuovo testo di deontologia medica nell’art. 34 cita: “..il medico se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave peri- colo di vita, non può non tenera conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso”.
In pronto soccorso l’autonomia decisionale del soggetto può esprimersi solo raramente e gli altri principi della bioetica (beneficenza, non maleficenza e giustizia/equità nella distribuzione delle risorse) entrano frequentemente in conflitto tra di loro.
Se un paziente cosciente, seppur compromesso, chiede di non essere sotto- posto a terapie salvavita, il medico è tenuto a rispettarne la volontà?
Problematica dei parenti
La mancanza di corrette informazioni è la principale causa di contrasti con i familiari di pazienti critici. Nonostante un grosso sforzo venga attuato nel cercare di migliorare le tecniche comunicative, in situazioni di emergenza anche la logistica stessa dell’ambiente pone degli ostacoli notevoli alla cor- retta comunicazione.
Da parte dei familiari inoltre esiste spesso, anche se a conoscenza delle prognosi infauste delle patologie dei propri cari, il rifiuto inconscio ad accettare che “non ci sia più nulla da fare”. Se a questo si aggiunge da parte sanitaria una mancanza di unicità di atteggiamento e di condivisione delle scelte terapeutiche è comprensibile come si giunga facilmente a situazioni di incomprensione.
In caso di decisione di limitazione di trattamento dei pazienti incoscienti è indispensabile cercare di ottenere il consenso di tutte le figure sanitarie coin- volte nella gestione dell’ammalato, che se ne assumono carico decisionale.
Per questo motivo è consigliabile stabilire a priori delle scelte terapeutiche per le singole realtà operative, per non trovarsi a dover decidere in condizioni di emergenza.
A scopo legale è opportuna una documentazione in cartella clinica del processo decisionale che ha portato alla limitazione delle cure.
Qualità di vita
Essa va comparata con la valutazione soggettiva da parte del paziente o testimoniata dai suoi familiari della soglia accettabile di qualità.
Una ricerca condotta su 9000 pazienti in pericolo di vita presso cinque tra i maggiori centri di cura degli Stati Uniti ha dato risultati scoraggianti. La maggior parte dei malati muore oggi in terapia intensiva, in solitudine ed in preda a gravi sofferenze, dopo giorni o settimane di trattamenti che è si pos- sono considerare futili.
Disponi bilità di risorse
L’impossibilità di programmare l’accesso dei pazienti al sistema, nono- stante la centralizzazione dei trasporti protetti tramite le centrali operative, comporta spesso delle scelte che non riflettono esclusivamente le esigenze del paziente, ma che sono condizionate dalla necessità di rispondere alle esigenze di tutta la comunità.
L’esiguità dei mezzi a disposizione e dei posti letto in terapia intensiva impongono delle scelte quotidiane sui criteri di accesso e trasferimento.
È opinione comune che il criterio economico non debba influenzare il livello di assistenza e che l’istituzione debba mettere a disposizione risorse adeguate, rimandando ai sanitari il compito di utilizzarle correttamente. Conclusioni
Nel nostro paese la riflessione intorno alle questioni bioetiche in anestesia e rianimazione ai problemi aperti e alle possibili soluzioni è appena iniziata. Essa pone più interrogativi che risposte.
In caso di malattia grave spesso viene meno la capacità di comprendere e comunicare per cui l’unica possibilità per non perdere il controllo sul proprio destino è di dare disposizioni anticipate.
La Consulta di Bioetica, associazione fondata nel 1989, ha elaborato una carta di autodeterminazione allo scopo di permettere a ciascuno di manifestare le proprie volontà riguardo alle cure di cui in futuro potrebbe avere bisogno.
Alle società scientifiche il compito di allargare il dibattito tra tutti gli aderenti e di mantenere il livello di aggiornamento costante anche in questo ambito.
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