di Marinella D’Innocenzo
7.2. Assunti di base per un governo clinico integrato orientato alla resilienza di sistema
In linea generale, possiamo definire il sistema di governance di tipo collaborativo, inteso nella sua azione cooperante, e quindi distinto dal classico modello gerarchico, in quanto caratterizzato da un alto grado di cooperazione all’interno di reti istituzionali e organizzative integrate. In tal senso il governo clinico, è inteso nell’attuazione di un sistema comples- so e cooperante attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili per il miglioramento continuo dei loro servizi e garantiscono elevati standard di performance assistenziale, assicurando le condizioni ot- timali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica, con l’obiettivo generale e profondo di attuare interventi mirati ad implementare nei processi deci-
sionali la centralità della persona (Scally, Donaldson, 1998). Risulta che, tale sistema, per assumere una connotazione olistica d’intervento, non solo deve seguire i principi di trasparenza, verificabilità degli obiettivi, di intel- ligibilità della veridicità e verificabilità di coerenza interna ed esterna, ma deve anche, in primo luogo, rispondere ad un principio di partecipazione e di condivisione degli obiettivi tra tutti gli operatori che operano all’interno dell’azienda e gli stakeholder coinvolti (Piano delle prestazioni e dei risul- tati 2017-2019). Il quadro sistemico d’intervento e progettazione delineato, trasforma un governo clinico in un governo clinico integrato (NHS, 2003), teso a garantire una risposta efficace che tenga conto della centralità della persona nei processi decisionali inerenti al sistema del prendersi cura e del- la multidimensionalità intrinseca ad essa. A tal riguardo le interconnessioni fra i campi della medicina, dei servizi territoriali, la comunicazione, la formazione e la collaborazione multidisciplinare assumono carattere dina- mico di spiccata importanza, componendo un’impostazione di metodo che per un sistema sanitario che ha dovuto far fronte ad una ricapitalizzazione resiliente delle prestazioni in un’aerea come quella della Valle del Velino colpita dalle forti magnitudo iniziate nell’agosto 2016 e più in generale di tutta la salute del territorio1 d’interesse aziendale, si è rilevata vitale.
1. La ASL di Rieti così come ridisegnata dall’ultimo Atto Aziendale del 2016, è co- stituita da due distretti sanitari: Distretto n. 1 - Rieti, Antrodoco, S. Elpidio, nato dalla fusione dei tre ex Distretti Sanitari, n. 1 Montepiano Reatino, n. 4 Salto - Cicolano e n. 5 Alto-Velino, ha una popolazione complessiva, al 01/01/2016, di 96.211 abitanti (61% circa della popolazione provinciale); Distretto n. 2 - Salario, Mirtense, comprende i due ex Distretti Sanitari, n. 2 - Mirtense e n. 3 - Salario, e ha una popolazione complessiva, al 01/01/2016, di 62.256 abitanti (39% circa della popolazione provinciale). Il Distretto 1 ha un’altitudine media 705m slm, densità 46,8 ab/kmq, presenta una situazione territoriale assai disomogenea che vede, accanto all’ampia pianura e alle zone collinari che circonda- no il capoluogo, estese zone montuose. La popolazione risulta assai dispersa (circa 20 ab/ kmq) sul territorio. Nell’ultimo decennio si è registrato un quasi costante incremento della popolazione residente nella provincia come conseguenza dell’incremento demografico della Sabina (Distretto n. 2) che ha compensato un lento e costante decremento della popo- lazione del Distretto n. 1. Se si analizzano le componenti demografiche nascite, decessi e migrazioni (dati anno 2015), si evidenzia che in ambito provinciale sono omogeneamente eccedenti i morti rispetto ai nati e che questa tendenza è particolarmente rilevante nel Distretto n. 1, dove il tasso di mortalità risulta pari a circa il doppio del tasso di natali- tà. In particolare, dall’analisi dei dati risulta che la mortalità nella provincia di Rieti ha raggiunto livelli molto elevati, superiori a quelli delle altre province del Lazio (esclusa la sola Viterbo). La natalità nel reatino, invece, è molto bassa, al di sotto del dato regionale e nazionale. Rispetto alla struttura per età, la popolazione reatina, al 01/01/2016, risulta particolarmente invecchiata. Infatti i residenti ultra sessantacinquenni sono pari al 24,6% in Provincia, con lieve variabilità a livello distrettuale (circa 26% nel Distretto n. 1, circa 23% nel Distretto n. 2). Queste percentuali sono più basse sia nella Regione Lazio che in Italia (21% e 22,1% rispettivamente). Gli indici di struttura, al 01/01/2016, nel confronto geografico con le altre province del Lazio, confermano gli elevati livelli di invecchiamento della Provincia di Rieti. L’analisi in ambito provinciale evidenzia come l’invecchiamento
Dunque l’esperienza realizzata dalla ASL di Rieti nel territorio dell’A- rea del Velino, colpita dalla trasformazione biologica, psicologica, sociale, economica e strutturale, ha richiesto politiche di governo clinico integrato, basato sulla prossimità.
I Piani di Zona (2017) e la loro forte componente d’integrazione socio- sanitaria secondo le innovative disposizioni normative della Regione Lazio (B.U.R.L. 2016, n. 64) si sono rilevati uno strumento essenziale per la programmazione degli interventi sociosanitari nel territorio in questione, per la pianificazione degli obiettivi a breve e medio termine, per garantire l’integrazione tra attività e professionisti in una logica di multidisciplina- rità e multidimensionalità, assicurando strumenti e momenti di verifica e valutazione degli interventi, attività e prestazioni erogate in rapporto ai bisogni integrati delle persone. Una risposta di governo clinico integrato con una forte connotazione resiliente che ha dovuto tener conto del con- testo orografico caratterizzato da un indice di vecchiaia, considerato tra i più alti d’Italia (vedi nota 2), e che ha imposto riflessioni inerenti i bisogni legati all’assistenza primaria, alla risposta alla cronicità e alla necessità di ripensare alla riprogettazione dei servizi che nell’integrazione sociale e sa-
della popolazione del reatino sia riconducibile, in particolare, alla situazione demografica del Distretto n. 1 che presenta un indice di vecchiaia molto elevato (pari al 229,8), alta per- centuale di ultra sessantacinquenni (superiore al 25% dell’intera popolazione), età media elevata (circa 47 anni), un indice di carico di figli per donna feconda che supera appena il 21%. Dall’analisi dei dati di mortalità per causa, relativi al 2014 (Registro dei decessi per causa di morte della ASL Rieti), si rileva come le malattie del sistema circolatorio e i tumori maligni rappresentino le principali cause di morte in entrambi i sessi. Seguono, con valori sostanzialmente più bassi, le malattie dell’apparato respiratorio ed i traumatismi (per i soli maschi). Entrando nel dettaglio delle malattie cardio-cerebro-vascolari, quelle che causano il maggior numero di decessi nei residenti di ambo i sessi sono le malattie del cuore, quelle ischemiche in particolare, le malattie cerebro-vascolari e l’ipertensione arteriosa. Per quanto riguarda le patologie che determinano il maggior numero di esenzio- ni per forme morbose nella provincia di Rieti, dall’analisi dei dati al 01/01/2014, risultano essere l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, le patologie cardio-cerebro-vascolari, le neoplasie maligne, le malattie del sistema digerente e le patologie tiroidee. In merito alle patologie neoplastiche si osserva che quelle che causano il maggior numero di decessi nei residenti di sesso maschile sono i tumori di trachea - bronchi - polmone, del colon-retto, della prostata e di stomaco e pancreas. Nelle femmine, invece, assumono particolare ri- lievo i tumori della mammella, del colon-retto, di trachea - bronchi - polmoni, di utero- ovaie e di stomaco e pancreas. Il tasso grezzo di mortalità per le neoplasie maligne (Fonte DEP Lazio) nel biennio 2013-2014, è risultato pari a 393,7 per 100.000 maschi e 231,4 per 100.000 femmine. Il tasso grezzo di mortalità per le malattie del sistema circolatorio (Fon- te DEP Lazio) nel biennio 2013-2014, è risultato pari a 416,6 per 100.000 maschi e 512,2 per 100.000 femmine. Il contesto orografico e in particolare l’indice di vecchiaia tra i più alti d’Italia, impongono una riflessione inerente i bisogni legati all’assistenza primaria, alla risposta alla cronicità e alla necessità di ripensare alla riprogettazione dei servizi che nell’integrazione sociale e sanitaria a fronte delle esigue risorse, possono rappresentare l’u- nico ventaglio di offerta proponibile per rispondere ai bisogni di salute della popolazione.
nitaria a fronte delle esigue risorse, possono rappresentare l’unico ventaglio di offerta proponibile per rispondere ai bisogni di salute della popolazione.
La matrice agita ha voluto impostare i compiti di ognuno quale contri- buito al risultato strutturale e aziendale con l’obiettivo di mettere la perso- na al centro dei processi decisionali, del prendersi cura come bene comune, e che si estrinseca in una sanità di prossimità per attuare una governace resiliente vicina e attenta alle trasformazioni biologiche psicologiche e so- ciali e che solo il “something new and reformed” (Lee, 2003), in atto nelle politiche aziendali dell’Azienda Sanitaria di Rieti, può considerare.