Silvestri MG, Armondi E, di Prampero M, Lisci V, Oliveri M,
Toselli A, Dallavalle M, Credali M
Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione Dipartimento di Prevenzione ASL della Provincia di Lodi
Sommario
L’intervento descrive, percorrendone l’evoluzione nelle esperienze e nella storia di un Servizio di Igiene degli Alimenti e Nutrizione, un modello strategico per affrontare in modo integrato e strutturato la tematica della sicurezza degli alimenti e dell’alimentazione con una vision orientata a sistemicità e sostenibilità nelle sinergie dei programmi di Dipartimento e Azienda,nella cornice delle nuove Politiche Comuni. Affronta, in questo contesto,lo sviluppo di sistemi di gestione per la qualità finalizzati a fornire con regola- rità prestazioni che ottemperino ai requisiti del cliente e a quelli cogenti applicabili in cui pianificare azioni di miglioramento continuo.
Parole chiave: Sicurezza alimentare, Promozione della salute, Politiche Comuni, Sistema.
barriera degli interessi che si frappongono tra salute e sviluppo economico.
A cominciare dall’agricoltura, possibile terreno di incontro tra Igea e Cerere, nucleo di una complessa ma possibile strategia convergente tesa a modificare offerta, accessibilità e predisposizione dell’individuo ad un corretto modello alimentare.
Non basta infatti “Insegnare salute” con percorsi educativi centrati unicamente sui comportamenti e gli stili personali di vita, ma occorre lavorare per creare consapevolezza proprio sulla complessità dei determi- nanti sociali, leva per una traduzione autentica delle politiche comuni per la salute e strumento di empower- ment nella dimensione collettiva del “sistema della pre- venzione”.
Il lavoro focalizza l’attenzione su elementi di ruo- lo, competenza, creatività e sistematicità che devono caratterizzare l’approccio di una struttura sanitaria alla tutela della “sicurezza degli alimenti e dell’alimenta- zione” nei diversi setting di intervento: un approccio centrato sul cittadino (non semplicemente “consuma- tore”!), un cittadino da coinvolgere attivamente, qua- lunque sia il contesto e la veste con cui venga intercet- tato dai programmi preventivi e di controllo: impresa, amministratore, parte sociale, alunno o educatore, operatore della sanità o utente .
Lo fa descrivendo evoluzione strategica e storia come elementi indissolubili di un percorso a spirale, in cui si descrivono concreti esempi di miglioramento del modello e delle sue parti, ma anche criticità che connotano questo percorso nel contesto territoriale.
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Il contesto locale
L’ASL della provincia di Lodi è da sempre collo- cata in un contesto territoriale spontaneamente poco favorevole allo sviluppo di modelli nutrizionali corretti.
Con una popolazione residente di poco più di due- centomila abitanti, a partire dalla seconda metà del 18°secolo, è una punta di diamante della zootecnia na- zionale da latte. Il frumento e le coltivazioni orticole rive- stono una posizione marginale, mentre il 60% circa del- la Superficie agraria Utile è destinato a mais, il 13% a prato permanente, sintomo di un disagio nell’adattamento alla PAC, che vede nella multifunzionalità un valore da perseguire. Sede del più grande macello d’Europa di bovini, Lodi è la provincia italiana a maggior densità su- ina (10 suini per ettaro della superficie coltivata), con forte impatto ambientale, anche in termini di emissioni. La tradizione gastronomica lodigiana è caratte- rizzata da burro, formaggi e insaccati di maiale. Pan- nerone, gorgonzola, mascarpone sono gli immancabili ingredienti di piatti elaborati.
Pensare per progetti o investire in politiche?
È in questo contesto che si sviluppano le espe- rienze di cui si presentano sintetici flash, a partire dai primi anni ottanta.
Il pensare per progetti in questo spazio temporale ha scandito le tappe di un percorso lungo e complesso con la messa a fuoco di obiettivi di fase e risorse e con visibilità dei risultati sulla base di indicatori di cambia- menti spesso quantitativi ma ad orizzonte limitato.
Negli ultimi anni il riorientamento strategico del modello preventivo aziendale ha via via riconosciuto come centrale la necessità di lavorare su obiettivi a lungo termine con attività sistematiche, coordinate, superando la gabbia di modelli ad architettura segmen- taria. Se dunque la consapevolezza della strategicità della interconnessione tra le aree del controllo e quelle più innovative della comunicazione e indirizzo è rico- noscibile fin dalle prime esperienze di un embrionario SIAN, è progressiva conquista di una più matura orga- nizzazione la lettura della propria mission in un model- lo più evoluto, caratterizzato da un riorientamento:
• dalla centralità organizzativa interna all’UO a un modello sinergico
• dalla gestione delle prestazioni sulla base di esigenze limitate e specifiche all’individuazio- ne di un miglior utilizzo globale nell’interesse delle strutture e della collettività
• del focus dalla centralità delle procedure all’ef- ficacia del sistema
• dall’approccio per ”progetti –sottoinsieme”, alla ricerca di punti di osservazione che privilegino la “visione dall’alto” di programmi di sistema, in cui i contorni del dettaglio sono più sfuocati e l’attenzione è massima sulle sinergie, le congruenze organizzative, le intefacce e le in- terazioni.
Alimentazione e salute:
breve storia di un lungo viaggio
Nel 1993 il Servizio di Igiene degli Alimenti e Nu-
trizione (SIAN) dell’ASL della provincia di Lodi ha av- viato un percorso di educazione alimentare finalizzato alla promozione del consumo di verdura nei bambini di scuole dell’infanzia e primarie del territorio, utilizzando una metodologia incentrata sulla sfera ludico-affettiva, corredato da uno studio caso-controllo dei consumi. Il Modello educativo nel corso degli ultimi anni si è inse- rito in una programmazione a più ampio orizzonte, cui ha aderito l’82% delle istituzioni scolastiche.
Il modello di intervento prevede la messa in atto di azioni organizzative destinate a coinvolgere la scuo- la nel suo complesso, come il miglioramento del menu nel servizio di ristorazione per mezzo di una corretta formazione e informazione dei referenti comunali per il servizio di ristorazione scolastica, l’invio di atti di indi- rizzo, l’organizzazione di corsi, incontri e audit sul cam- po per la promozione di requisiti di qualità (appalti, derrate, menù, ricette e porzioni, diete per patologia) e la promozione dell’offerta di verdura e frutta.
Anche l’evoluzione di questo approccio alla risto- razione è contrassegnato da più tappe progettuali, con sviluppi dalla ristorazione scolastica a quella pubblica, sulla base della progressiva consapevolezza del ruolo delle imprese del territorio nel promuovere offerte di servizio in campo produttivo e commerciale, che pos- sono facilitare le scelte del consumatore per alimenti protettivi della salute anche al di fuori della scuola, ol- tre a garantire cibo sicuro.
Nel 1997 una campagna per la promozione del piatto di verdure nei ristoranti locali promossa dall’ASL ha visto l’adesione di 36 attività commerciali. In segui- to, tuttavia, non si è sviluppata una concertazione nel- le politiche locali e nelle risorse dedicate tale da con- sentire l’espansione e traduzione dell’esperienza pro- gettuale in linee programmatiche sostenibili.
Oggi l’ASL sta riprendendo faticosamente la te- matica, alla luce dell’inserimento, nell’ambito dell’Ac- cordo Quadro di Sviluppo Territoriale di un progetto di Costruzione di una rete territoriale per lo studio e la prevenzione dei rischi alimentari e la promozione di una sana alimentazione.
L’inserimento di questa iniziativa come proposta di progetto pilota nell’ambito dell’Expo 2015, in sinto- nia con il tema “Alimentazione del pianeta, energia per la vita”, già compiuto a livello dei tavoli territoriali, ci auguriamo possa dare maggiore impulso ad una cultu- ra condivisa nelle politiche locali. Ma il processo è dif- ficile e la parte più ostica è rappresentata dallo svilup- po di politiche agricole fortemente sintoniche con l’obiettivo di una corretta alimentazione.
Meno deludente è il percorso compiuto e in atto con il mondo delle imprese commerciali e di quelle che, come luoghi di lavoro, offrono servizi di ristorazio- ne ai propri dipendenti.
In questo ambito le iniziative programmate dal- l’ASL, che prevedono l’applicazione delle metodologie WHP, sono sostenute anche dall’inserimento della te- matica nella Commissione Provinciale di cui al DPCM 21-12-2007 e D.L.vo 81/2008.
Le risposte ad un questionario inviato ad un cam- pione di imprese del territorio per la rilevazione delle
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politiche e delle attività aziendali rivolte di promozione della salute hanno identificato la corretta nutrizione e la promozione dell’attività fisica come temi prioritari tra quelli proposti come possibili ambiti di intervento.
In un campione rappresentativo (94 lavoratori di cui 90% uomini e 10% donne età media = 40.0 ± d.s.7.5 anni) sono emersi risultati in linea con la popolazione generale (lavoratori sovrappeso/obesi 41%, fumatori regolari 25%, non praticanti alcuna attività fisica 25%) e che quindi forniscono indicazione per lo sviluppo e la messa in atto di azioni di supporto al cambiamento.
Un bilancio positivo si può tratteggiare anche per le sinergie nell’ambito del sistema sanitario , oggi ri- lanciate nella cornice della rete Lombarda degli Ospe- dali e Servizi sanitari per la Promozione della Salute (HPH) che ha individuato i corretti stili di vita tra i temi prioritari su cui sviluppare progetti integrati per il pros- simo quadriennio.
L’elaborazione di indirizzi e il costante confronto con i responsabili delle strutture sanitarie e assisten- ziali, orientata ad attivare azioni migliorative in grado di incidere sullo stato nutrizionale dei degenti e di influen- zare le abitudini alimentari delle loro famiglie e dei la- voratori utenti del servizio è l’evoluzione di un progetto pilota avviato per la promozione della qualità totale del- la ristorazione ospedaliera nel 1999 e trasformato in un investimento strategico costante.
Analogamente, le sinergie con il Dipartimento di Cure Primarie hanno portato allo sviluppo di un siste- ma di sorveglianza permanente sulle coorti di bambini di 5-6 anni di età e sui loro genitori (in occasione dell’ VIII bilancio di salute), relativamente a dati antropome- trici e fattori di rischio correlati all’alimentazione e alla sedentarietà.Su questa base si è sviluppato un percor- so assistenziale al bambino con sovrappeso/obesità secondo un protocollo che mira a controllare l’ecces- so ponderale attraverso il miglioramento delle abitudi- ni alimentari e la riduzione della sedentarietà.I dati del 2008, riferiti a 122 bambini soprappeso/obesi, eviden- ziano un miglioramento delle abitudini alimentari e del- lo stato ponderale rispettivamente nel 75% e nel 55% circa dei bambini controllati.
Anche questo è un esempio di politica program- matoria sviluppata a conclusione di un’esperienza pro- gettuale : si è avviata infatti nel 2003 nella scia di un progetto ministeriale come ricerca di un sistema so- stenibile e razionale di sorveglianza nutrizionale.
Pianificazione integrata di promozione della salute, prevenzione e controllo
La crescita culturale di un’organizzazione sanita- ria si riconosce sia sul piano delle competenze “tecni- co-professionali”, che di consapevolezza delle neces- sarie strategie di rete, nel quadro di politiche sanitarie integrate per obiettivi di salute.
In questa cornice programmatica si inseriscono iniziative a carattere progettuale, come “Take care”, in partnership tra ASL della Provincia di Lodi e ASL della Provincia di Bergamo, e rete oncologica dei DIPO ,
approvato da Regione Lombardia con decreto DG Sa- nità n.13911 del 28-11-2008 tra i “Progetti innovativi nell’ambito dell’educazione alla salute e della preven- zione primaria dei tumori”, dove il ruolo del SIAN è cen- trale, per il peso dei fattori di rischio in gioco. Il proget- to capitalizza le esperienze condotte, affondando per così dire, le radici nel passato, e pone le basi per un progressivo ulteriore allargamento dell’orizzonte
Emblematico modello di integrazione è la scelta, promossa da Regione Lombardia ed enfatizzata a li- vello locale, di coordinare nella cornice unitaria del “Pia- no integrato per le attività di promozione della salute, prevenzione e controllo 2009” sia le attività di educa- zione e promozione della salute che le attività di controllo,espressioni e modalità complementari di po- litiche preventive, in coerenza con la nuova normativa comunitaria.
Misurare e Monitorare i processi
La gestione integrata degli interventi fonda una programmazione a tutto campo, con attenzione alla efficacia e qualità del processo e del sistema in chiave di strategia corrente, lungi da suggestioni di mera espe- rienza progettuale.
Come ogni modello gestionale, anche quello per la prevenzione dei rischi correlati all’alimentazione deve prevedere lo sviluppo di sistemi di gestione per la qua- lità finalizzati a fornire con regolarità prestazioni che ottemperino ai requisiti del cliente e a quelli cogenti applicabili in cui pianificare azioni di miglioramento continuo. In questa logica è indispensabile per una or- ganizzazione sanitaria prevedere una periodica attività di monitoraggio e misurazione dei processi/prodotti (requisito cogente in caso di certificazione secondo la norma UNI EN ISO 9001) attraverso la definizione di un cruscotto di indicatori di tipo quantitativo e qualitati- vo che consenta di tenere sotto controllo e governare il sistema. Indicatori di tipo qualitativo permettono infatti di monitorare variabili importanti (es. integrazione tra Servizi e Dipartimenti coinvolti nella attività di preven- zione e controllo) non sempre oggettivabili sulla base di elementi quantitativi e si basano su una descrizione di caratteristiche o di proprietà che hanno la capacità di rappresentare una determinata situazione.
In rapporto all’obiettivo devono essere definiti indi- catori per monitorare efficacia del processo, qualità del prodotto/ servizio erogato, soddisfazione del cliente.
Il numero degli indicatori deve essere sufficiente- mente ampio e in ogni caso rappresentativo del pro- cesso analizzato nel suo insieme; infatti un indicatore può segnalare una anomalia, ma preso singolarmente non identifica una problema, mentre più indicatori fra loro correlati e opportunamente strutturati possono indicare la causa restringendo il campo di analisi.
Nella scelta occorre ricordare alcune regole di base che richiedono che un indicatore sia SMART ossia: Semplice (chiaro, comprensibile , poco costoso da rile- vare), Misurabile (rilevabile in modo riproducibile e accu- rato), Affidabile (significativo e pertinente all’ambito di applicazione), Ripetibile (facilmente riproducibile e rap-
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presentabile), Tempo definito (rilevabile e rilevato in tem- po per attuare,se necessario, azioni preventive).
Per verificare se l’indicatore selezionato risponde realmente alle nostre esigenze possono essere utiliz- zati modelli quantitativi che prevedono una check list articolata in piu’ domande con una assegnazione di punteggio a ciascuna domanda e modelli “aperti” di tipo qualitativo come quello definito dei “dieci test” che di seguito sinteticamente di richiama:
Test della verità (stiamo veramente misurando ciò
che desideriamo misurare?); Test del focus (stiamo misurando esclusivamente ciò che desideriamo misu- rare?); Test della rilevanza (è una misura corretta del fattore di performance che desideriamo monitorare?);
Test della ripetitività (la misura è indipendente da chi
la effettua e dal momento in cui è effettuata?); Test
dell’accesso (è facile accedere ai dati richiesti dalla
misurazione?); Test della chiarezza (c’è o ci può es- sere ambiguità nell’interpretazione dei risultati?); Test
del “Quindi” (è possibile agire in base ai dati raccolti?); Test della tempestività (i dati sono raccolti con la fre-
quenza necessaria e messi a disposizione con la giu- sta tempestività per l’azione?); Test dei costi (i benefi- ci che si ottengono dalla misurazione valgono i costi sostenuti per misurare?); Test dell’inganno (l’indicato- re adottato può dare adito a comportamenti indeside- rati?)
Gli indicatori sono rilevatori di non conformità po- tenziali e quindi eventuali scostamenti rispetto allo stan- dard devono muovere azioni preventive da sviluppare secondo quanto previsto dal paragrafo 8.5.3 (Azioni pre- ventive) delle Norma UNI EN ISO 9001:2008. In partico- lare occorre: analizzare le cause delle non conformità potenziali, valutare l’esigenza di intraprendere azioni per prevenire il verificarsi delle non conformità reali, determi- nare ed effettuare ove necessario le azioni preventive previste, registrare i risultati delle azioni effettuate, rie- saminare l’efficacia delle azioni preventive.
Il rischio da evitare è di concepirli come pericolosi strumenti di giudizio del nostro operato nei confronti dei committenti e di conseguenza di “controllarli” per ren- derli in qualche modo innocui perdendo completamen- te il loro significato originario che è quello di fornirci ele- menti di valutazione per imparare dalle misure e mette- re in atto comportamenti ed azioni concretamente fina- lizzate a miglioramento continuo dei nostri processi.
L’Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Lodi ha implementato un sistema di gestione per la qualità,certificato UNI EN ISO 9001 finalizzato a forni- re con regolarità prestazioni che ottemperino ai requi- siti del cliente e a quelli cogenti applicabili.
Il SIAN rientra,dal gennaio 2008, nel perimetro delle aree di attività incluse nel campo della certifica- zione in parola per tutti i suoi processi operativi siano essi riconducibili all’area della nutrizione che a quella della vigilanza e controllo in campo alimentare.
Attività di prevenzione e soddisfazione del cliente Nell’ambito dei sistemi di gestione per la qualità il SIAN ha attivato monitoraggio della soddisfazione del
cliente allo scopo di pianificare azioni di miglioramento continuo.
L’indagine ha avuto lo scopo di rilevare il livello di soddisfazione/insoddisfazione delle Amministrazioni Comunali che gestiscono, direttamente o indirettamen- te, servizi di ristorazione scolastica, relativamente alle prestazioni di consulenza dietetico nutrizionale fornite dal SIAN quali: predisposizione e rimodulazione di ta- belle dietetiche standard, predisposizione e validazio- ne di tabelle dietetiche speciali per alunni affetti da patologie che richiedono trattamento dietetico .
L’iniziativa si è prefissa i seguenti obiettivi: §individuazione delle criticità nelle aree rilevate al fine di incrementare il livello di efficacia/efficienza in- terna su un sistema di forte impatto sui comportamen- ti atti a sviluppare azioni di prevenzione primaria legate a comportamenti alimentari con particolare attenzio- ne alla prevenzione delle patologie cronico degenerati- ve ivi comprese le patologie tumorali
§attivazione di un canale di comunicazione con il cliente che permetta di identificare le aree di forza e di debolezza delle componenti del sistema di offerta
§miglioramento del rapporto con l’utenza avvian- do una ideale linea di ascolto del cliente e coinvolgen- do direttamente le parti interessate nella valutazione dei servizi erogati
L’indagine è stata realizzata mediante l’invio alla Amministrazioni Comunali del territorio con sedi di ri- storazione scolastica di un questionario strutturato su domande dirette, orientate ad esplorare la percezione esterna di elementi connessi alle seguenti dimensioni della qualità:
• Aspetti tangibili: inteso come strutture, attrez- zature, strumenti di comunicazione
• Affidabilità: inteso come capacità di realizzare il servizio nel modo piu’ diligente e accorto • Capacità di risposta: inteso come volontà ad
aiutare i clienti e fornire i servizi con prontezza • Capacità di rassicurazione: inteso come com- petenza e cortesia del personale e nella sua capacità di ispirare fiducia e sicurezza • Empatia: inteso come attenzione particolare
ai bisogni dei clienti.
Per ogni domanda è stata prevista una griglia di valutazione con 4 possibili opzioni di risposta : Molto soddisfatto (area delizia), soddisfatto (area soddisfa- zione), parzialmente soddisfatto (area critica), insod- disfatto (area insoddisfazione).
È stata infine indagata la percezione sull’impatto in termini di salute delle politiche messe in atto dal- l’ASL di concerto con le Amministrazioni Comunali nel settore della ristorazione scolastica e su quanto que- ste possano contribuire a promuovere comportamenti corretti in ambito alimentare finalizzati alla prevenzio- ne delle malattie cronico degenerative e tumorali.
La popolazione universo era costituita da 52 Co- muni con sedi di ristorazione scolastica ubicati nel ter- ritorio della ASL della Provincia suddivisi in tre aree distrettuali. La numerosità campionaria è stata di 47
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comuni con un tasso di risposta pari all’85% della po- polazione universo con una distribuzione omogenea fra aree distrettuali.
L’analisi basata sul valore mediano delle risposte ha evidenziato una percezione altamente positiva sul servizio offerto in relazione al soddisfacimento dei re- quisiti (impliciti,espressi e cogenti) applicabili al pro- cesso analizzato. Di particolare interesse è da consi- derarsi la percentuale di clienti “deliziati” pari ad una mediana del 30 % che sottolinea il riconoscimento del percorso intrapreso dal Servizio per implementare azioni e comportamenti significativi in un’ottica di aspettativa nascosta del cliente che incidano positivamente su aspetti connessi con la “qualità latente”.
Bibliografia
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2. World Health Organization. The world health report 2002 - Reducing Risks to Health, Promoting Healthy Life, Geneve 2002
3. Task Force on Community Preventive Services. The guide to community preventive services, 2004
4. Guide to Community Preventive Services. Promoting health