Servizio Sanità pubblica, Regione Emilia-Romagna
Sommario
Questo intervento delinea in modo sintetico la strategia adottata dalla Regione Emilia-Romagna in seguito all’emergenza, avvenuta nell’estate 2007, legata a un’epidemia di febbre Chikungunya, con trasmissione locale del virus sostenuta da zanzare tigre (Aedes albopictus). In particolare viene descritto il Piano regio- nale di lotta alla zanzara tigre e di prevenzione di Chikungunya e Dengue adottato per l’anno 2008, con cui è stato istituito un sistema di sorveglianza sanitaria ed è stato potenziato il controllo entomologico del territorio. Si descrivono poi le relative modifiche attuate nel 2009. Vengono riportati gli elementi utili a stimare l’impatto delle azioni previste dal piano sia sul Servizio sanitario regionale che sugli Enti Locali a cui competono gli interventi di disinfestazione e controllo del vettore.
Parole chiave: Chikungunya, Dengue, zanzara tigre, Aedes albopictus.
Introduzione
La febbre da virus Chikungunya è una patologia trasmessa dalla puntura di zanzare e causata da un alphavirus della famiglia Togaviridae, isolato per la pri- ma volta sia nell’uomo che nelle zanzare nel 1953, durante un’epidemia di poliartralgia febbrile in Tanza- nia (1). Il virus Chikungunya (CHIKV) viene trasmesso dalle zanzare del genere Aedes (principalmente Ae-
des aegypti e Aedes albopictus), e fino al 2007 ha in-
teressato il continente europeo solo marginalmente in quanto non si sono registrati casi di febbre Chikungun- ya a trasmissione locale del virus, ma si sono osserva- ti solo casi di importazione.
In parecchi Paesi europei è però stabilmente in- sediato uno dei vettori di CHIKV, Aedes albopictus (co- munemente nota come zanzara tigre), e questa condi- zione ha destato allarme e preoccupazione nelle Or- ganizzazioni sanitarie internazionali (OMS – Organiz- zazione Mondiale della Sanità, ECDC - European Cen- ter for Disease prevention and Control) in riferimento al rischio che viaggiatori contraggano l’infezione e rientri- no, quando sono in fase viremica, nel paese d’origine dove l’insetto sia stabilmente insediato (2).
Nell’estate del 2007 questo evento, temuto e pre- annunciato, si è verificato in Emilia-Romagna, con una epidemia di febbre Chikungunya a trasmissione locale del virus in alcune località delle province di Ravenna, Forlì-Cesena, Rimini e Bologna (3).
Il focolaio originario si è sviluppato a partire dal 4 luglio 2007, nelle località di Castiglione di Cervia e Castiglione di Ravenna (due piccoli centri abitati, l’uno in comune di Cervia, l’altro in comune di Ravenna, se- parati dal fiume Savio), dove si è registrato il maggior numero di casi. Da qui l’epidemia si è successivamen- te diffusa ad alcuni piccoli focolai secondari; si sono inoltre registrati ulteriori casi sporadici in varie località della stessa zona.
L’ultimo caso è stato registrato il 28 settembre 2007 e il 20 novembre il Ministero della Salute dichiara cessata l’epidemia.
Escludendo il caso indice, si sono verificati dal 4 luglio al 28 settembre 2007, un totale di 247 casi tra sospetti e confermati su un totale di 337 segnalazioni registrate.
Dei 247 casi, 217 hanno trovato conferma me- diante accertamenti di laboratorio, mentre per 30, pur in presenza di sintomi e/o aderenza al criterio epide- miologico della definizione di caso, non è stato possi- bile eseguire i test sierologici per assenza o inadegua- tezza dei campioni di sangue (casi definiti “probabili”). Infine, 89 casi su 337 segnalazioni sono risultati nega- tivi in seguito ad esame sierologico (4).
Interventi attuati durante l’epidemia
Nella prima metà di agosto 2007 il Dipartimento di sanità pubblica di Ravenna ha rilevato un insolito
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numero di segnalazioni relative a casi di persone resi- denti nelle frazioni di Castiglione di Cervia e Castiglio- ne di Ravenna, che manifestavano una sintomatologia febbrile, accompagnata nella quasi totalità dei casi da artralgia e da altri sintomi con frequenza variabile, qua- li rash cutaneo, astenia intensa, cefalea.
In base ai primi dati raccolti si è ipotizzata una febbre di origine arbovirale ed è stato quindi attivato il
Gruppo regionale di entomologia sanitaria, costituito
da biologi, entomologi, veterinari e medici igienisti dei seguenti Enti: due Servizi regionali, quello di Sanità pubblica e quello Veterinario e igiene degli alimenti, il Dipartimento di Sanità pubblica veterinaria dell’Univer- sità di Bologna, l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Lombardia e dell’Emilia-Romagna (IZSLER), i Di- partimenti di Sanità pubblica delle Ausl di Cesena e di Ravenna, il Centro Agricoltura ambiente “G. Nicoli”.
Dai primi sopralluoghi è emerso che le due località avevano un livello di infestazione da zanzara tigre molto elevato e si è proceduto pertanto a organizzare nei due paesi un intervento di lotta al probabile vettore in attesa della identificazione dell’agente patogeno. Una prima distribuzione di prodotti adulticidi nelle aree pubbliche è stata effettuata il 18 agosto; successivamente, dal 23 al 28 agosto, si è proceduto a un trattamento di disinfesta- zione più completo con interventi adulticidi ripetuti per 5 notti consecutive, distribuzione di prodotti larvicidi su suolo pubblico e disinfestazione straordinaria ”porta-por- ta” di tutte le abitazioni attraverso trattamenti larvicidi e rimozione di tutti i potenziali focolai larvali.
Dopo la conferma di laboratorio della presenza del virus Chikungunya nei campioni ematici analizzati dall’ISS e nei pool di zanzare esaminati dall’IZSLER (5), si è istituito un sistema di sorveglianza attiva dei casi sospetti di malattia su tutto l’ambito regionale, con attivazione completa delle procedure per la gestio- ne dell’emergenza. È stato poi definito un protocollo di intervento per la lotta al vettore attorno ai casi segnala- ti di malattia, anche se solo sospetti, che prevedeva sia l’esecuzione di trattamenti adulticidi lungo le stra- de per tre notti consecutive sia un’azione di trattamen- to larvicida, adulticida e di rimozione dei focolai larvali, anche solo potenziali, in tutte le abitazioni in un raggio di 100 m dal singolo caso o di 300 m dal perimetro del poligono delimitante un eventuale cluster. Il 31 agosto sono stati presi provvedimenti per la sospensione della donazione di sangue e del prelievo di organi e tessuti da donatori provenienti dalle zone affette.
Quali scelte dopo l’emergenza?
L’esperienza vissuta nell’estate 2007 ha dimostra- to concretamente la possibilità di importazione di ma- lattie a trasmissione vettoriale, che fino ad allora erano presenti soltanto in zone tropicali. Il mutamento delle condizioni climatiche alle nostre latitudini può facilita- re i cicli riproduttivi degli insetti, in particolare delle zanzare, e rendere possibile la colonizzazione del no-
stro territorio da parte di nuovi vettori. Nel contempo la più intensa movimentazione delle persone ha incremen- tato la possibilità che agenti patogeni vengano intro- dotti nel nostro territorio.
Dall’esperienza vissuta si ricava che, data la con- solidata presenza di Aedes albopictus, è necessario da un lato l’adozione universale e tempestiva di misure di lotta a questi insetti, dall’altro l’attivazione di siste- mi di sorveglianza sanitaria estremamente sensibili al fine di intercettare precocemente l’introduzione del vi- rus da una persona infettata e in fase viremica.
Per questo i cardini della strategia di prevenzione su cui si è basata l’elaborazione del Piano di preven- zione Chikungunya e Dengue – anno 2008 sono stati due:
a) sorveglianza entomologica e lotta alla zanza- ra tigre, perseguendo la massima riduzione possibile della densità di popolazione delle zan- zare,
b) individuazione tempestiva dei casi sospetti, per attuare immediatamente le misure di controllo finalizzate a impedire la trasmissione del virus dalla persona alle zanzare e da queste a un’al- tra persona.
È in ogni caso necessario lavorare in modo siner- gico su entrambi questi fronti, per rendere minima la probabilità che i due fattori si combinino dando origine a un focolaio epidemico a trasmissione autoctona.
Il Piano regionale, adottato dalla Giunta regionale con la Deliberazione n. 280 del 3 marzo 2008, ha pre- visto la suddivisione del territorio regionale in zone, in cui erano previste diverse modalità di intervento, a se- conda degli scenari ipotizzati.
Si sono individuate 4 zone: (A) assenza di zan- zara tigre; (B) presenza di zanzara tigre e nessun caso di malattia attuale o pregresso; (C) area in cui si è verificata trasmissione locale con due o più casi au- toctoni nel 2007; (D) area interessata da casi a tra- smissione locale nel 2008. Sono stati poi ipotizzati diversi scenari, distinguendo: Fase 0 – assenza di casi o solo casi importati; Fase 1 – presenza di uno o più casi autoctoni isolati o di un solo focolaio di casi au- toctoni; Fase 2 – presenza di focolai multipli di casi autoctoni; Fase 3 - presenza di più focolai di casi au- toctoni, di grandi dimensioni e con tasso di attacco elevato (superiore al 5%).
Dalla combinazione tra scenario e zona del terri- torio sono stati definiti i provvedimenti e le azioni adot- tati nel corso della stagione primaverile-estiva 2008, periodo dell’anno in cui il vettore è attivo 1.
Sorveglianza e lotta alla zanzara tigre
Il controllo della popolazione di zanzara tigre si at- tua mediante una sorveglianza entomologica del territo- rio in combinazione con i trattamenti di disinfestazione.
Da tempo la Regione Emilia-Romagna ha attivato un sistema di sorveglianza basato prevalentemente
1 Per un maggior dettaglio si può consultare la Deliberazione di Giunta regionale n. 280/08 pubblicata sul B.U.R. n. 54 del 1 aprile 2008 e scaricabile dai siti www.zanzaratigreonline.it e www.saluter.it.
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sull’utilizzo di ovitrappole e sulla ricerca attiva nel terri- torio di adulti e larve. Nel 2008 il sistema di sorveglian- za ha previsto un aumento del numero di ovitrappole dislocate nel territorio per ottenere una stima quantita- tiva della presenza dell’insetto per ogni ambito provin- ciale e per i centri urbani a maggiore estensione.
In totale sono state posizionate 2744 trappole a lettura settimanale.
Per quanto riguarda le attività di controllo della proliferazione di Ae. albopictus, il Piano regionale per il 2008 ha previsto 4 tipologie di intervento:
• una modalità ordinaria di disinfestazione da ef- fettuare nei Comuni con presenza del vettore, ma non coinvolti dall’epidemia del 2007: qui sono stati eseguiti esclusivamente trattamen- ti larvicidi su tutte le aree pubbliche insieme a un’azione comunicativa incisiva per il coinvol- gimento dei cittadini, affinché gestiscano al meglio i propri giardini (rimozione di tutti i po- tenziali focolai e trattamento con larvicidi di quelli inamovibili).
• un intervento straordinario di disinfestazione “porta a porta” riservato alle aree in cui si sono verificati cluster epidemici nel 2007; qui è sta- to attuato un trattamento precoce con larvici- da nei focolai ineliminabili e la rimozione di tutti i potenziali focolai larvali eliminabili. Il raziona- le di questa procedura è legato al rischio di una trasmissione transovarica del virus in uova diapausanti deposte a fine stagione 2007 e in grado di generare nella primavera successiva una nuova popolazione di insetti infetti. • un intervento straordinario di disinfestazione in
presenza di casi accertati o sospetti di malat- tia; in questa situazione si è attivata una im- mediata disinfestazione capillare, con inizio delle attività entro 24 ore dalla segnalazione dell’Azienda Usl. Le modalità operative di que- sto intervento sono le medesime adottate nel 2007 (vedi paragrafo precedente).
• il Piano 2008 prevedeva inoltre un intervento da attuarsi in caso di epidemia estesa, con tasso di attacco elevato, situazione configura- bile come grave emergenza sanitaria. In que- sto caso si dovevano attuare su tutto il territo- rio regionale, anche in zone non direttamente interessate da focolai epidemici, interventi stra- ordinari di disinfestazione con l’obiettivo di ri- durre ovunque in modo significativo la popola- zione del vettore.
Sorveglianza sanitaria e controllo delle ma- lattie trasmesse da zanzara tigre
A livello europeo (9) la definizione di caso si basa sui criteri clinico, epidemiologico e di laboratorio di- stinguendo:
1. Caso possibile: criterio clinico
2. Caso probabile: criterio clinico ed epidemiologico, 3. Caso confermato: positività del criterio di labo- ratorio, indipendentemente dalle caratteristiche cliniche.
La sorveglianza sanitaria che è stata attuata nel 2008 in Emilia-Romagna è stata incentrata sulla se- gnalazione dei casi, anche solo sospetti (caso possi- bile o probabile), da parte del medico da attuarsi se- condo le procedure definite dal “Sistema di segnala- zione rapida di eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale” attivo in Regione Emilia-Romagna fin dal 2005.
I Dipartimenti di Sanità pubblica delle Ausl, appe- na ricevuta la segnalazione di un caso possibile o pro- babile di Chikungunya o Dengue, dovevano attivare un’in- dagine epidemiologica accurata e completa, al fine di : - definire la zona da sottoporre eventualmente a
disinfestazione;
- identificare la possibile esposizione all’infezio- ne, ricostruendo retrospettivamente gli sposta- menti della persona per differenziare un caso importato da uno autoctono;
- ricostruire la situazione ambientale e abitativa della persona per valutare il rischio da esposi- zione a vettori.
In occasione dell’indagine epidemiologica doveva anche essere effettuato un prelievo di sangue venoso della persona interessata, per l’immediato invio al La- boratorio di riferimento regionale (CRREM – Centro Regionale di Riferimento per le Emergenze Microbiolo- giche, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna).
Nel 2008 il piano ha distinto tra sorveglianza ordi- naria, riservata a zone non interessate dall’epidemia 2007, e sorveglianza attiva da svolgersi nel periodo da aprile a ottobre, cioè quando il vettore è attivo, nelle zone sede di epidemia nel 2007 e nelle zone in cui dovessero presentarsi casi di malattia a trasmissione locale. La sorveglianza sanitaria attiva prevedeva si- stemi di contatto periodico nei confronti di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta (con fre- quenza settimanale) e Medici dei Servizi di continuità assistenziale e Pronto Soccorso (con frequenza gior- naliera).
L’impatto del piano di prevenzione Chikun- gunya e Dengue adottato nel 2008
Dal 1 gennaio al 31 dicembre 2008 sono pervenu- te 131 notifiche di casi sospetti (possibili e probabili) di Chikungunya o Dengue:
• 28 relative a persone che si sono recate in zone endemiche nei 15gg precedenti all’esordio dei sintomi (casi sospetti importati)
• 103 relative a persone che non riferiscono di essersi recati in zone endemiche nei 15gg pre- cedenti all’esordio dei sintomi (casi sospetti
autoctoni) (Tabella 1).
Relativamente a 131 segnalazioni osservate, sono state rilevate le tempistiche espresse in giorni inter- corsi tra inizio sintomi e notifica (Tabella 2).
Nella maggioranza dei casi (118/131 pari al 90%) il prelievo ematico è stato fatto lo stesso giorno della notifica, nel 7% dei casi entro 2 gg dalla notifica.
I casi accertati sono stati 6, di cui 5 diagnosticati come Dengue e uno solo come Chikungunya; si è trat- tato in tutti i casi di viaggiatori rientranti da paesi dove
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queste malattie sono endemiche. Nessuna delle 103 segnalazioni pervenute come possibili casi autoctoni, cioè riguardante soggetti residenti nelle zone dell’epi- demia 2007, è stata confermata.
Per quanto riguarda gli interventi di disinfestazio- ne da attuarsi intorno ai casi sospetti va segnalata l’ef- ficienza complessiva del sistema per cui su 131 se- gnalazioni, in 101 casi la mancata conferma dal labo- ratorio è arrivata entro 24 ore dalla segnalazione ren- dendo così superfluo l’avvio delle operazioni di disinfe- stazione. Dei 6 casi confermati invece solo 4 hanno richiesto l’attivazione del protocollo che è stato rego- larmente condotto. Negli altri due casi la disinfestazio- ne straordinaria non è stata effettuata perché una se- gnalazione è arrivata in un periodo stagionale di inatti- vità del vettore e l’altra ha riguardato una persona rien- trata dall’estero in fase non più viremica (oltre 25 giorni dall’esordio dei sintomi) .
Le misure adottate nel 2009
L’esperienza acquisita nel corso del 2008 ha di- mostrato che il territorio dell’Emilia-Romagna si può ora considerare completamente indenne in riferimento alla trasmissione autoctona di virus Chikungunya in conseguenza dell’epidemia 2007. La regione presenta quindi ad oggi lo stesso profilo di rischio di tutti i terri-
tori in cui il vettore Aedes albopictus è radicato e dove è possibile che viaggiatori, provenienti da paesi ove la presenza del virus è endemica, rientrino nei nostri con- fini mentre sono in fase viremica.
Tenuto conto di tali premesse, il Piano 2009 di prevenzione della Chikungunya e della Dengue ha mantenuto operative tutte le attività di sorveglianza e lotta all’insetto vettore già previste nel periodo prece- dente, mentre ha modulato il sistema di sorveglianza sanitaria così da ottimizzare l’efficienza del controllo dei casi importati. In questa logica non è attualmente operativa alcuna distinzione che preveda attività speci- fiche più intense nelle province sedi di focolaio epide- mico nel 2007.
Basandosi sulle medesime definizioni di caso impiegate nel 2008 sono stati previsti due diversi livelli di sorveglianza a seconda della circolazione o meno del vettore.
1) Sorveglianza sanitaria, a fini epidemiologici per la rilevazione dei casi importati, nelle zone e nei periodi di assenza di zanzara tigre. 2) Sorveglianza sanitaria, nelle zone e nei perio-
di di presenza di zanzara tigre, finalizzata al- l’individuazione rapida di casi importati e alla messa in atto delle misure di controllo per im- pedire eventuali casi secondari, nonché all’in-
Tabella 1
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dividuazione di eventuali piccoli cluster di casi (due o più casi insorti nell’arco temporale di 30 giorni in un’area territoriale ristretta), al fine di identificare precocemente un’epidemia au- toctona e prevenirne lo sviluppo.
Ai medici curanti è stato richiesto di segnalare sempre entro 12 ore dal sospetto diagnostico i casi probabili - casi che rispettano anche il criterio epide- miologico - durante tutto l’anno, e anche quelli possibi- li - solo criterio clinico - nel periodo di attività più inten- sa della zanzara, che in Emilia-Romagna corrisponde ai mesi da maggio a ottobre.
Il Dipartimento di Sanità pubblica, una volta rice- vuta la segnalazione deve predisporre l’indagine epide- miologica e reperire il campione di sangue da inviare al Laboratorio analisi. Se la segnalazione riguarda un caso probabile presente in territori non infestati dal vettore o in periodo dell’anno di inattività stagionale dello stes- so, l’indagine epidemiologica e l’analisi di laboratorio possono svolgersi in tempi "ordinari". Quando invece la segnalazione perviene da territori infestati dal vetto- re e nel periodo di attività stagionale dello stesso, l’in- dagine epidemiologica deve essere svolta entro 24 ore, con prelievo di sangue contestuale. In questo caso vengono anche fornite indicazioni relative ai corretti comportamenti di protezione dall’insetto vettore e il caso viene segnalato al Comune per la messa in atto degli interventi di disinfestazione, come da protocollo.
Un’attività qualificante richiesta al Dipartimento di sanità pubblica consiste nella lettura coordinata di tut- te le segnalazioni di casi possibili (che rispettano il solo criterio clinico) pervenute dal territorio nei periodi di intensa attività stagionale del vettore: in questo caso si effettua un controllo del luogo di residenza e la valu- tazione di eventuali possibili cluster (cioè 2 o più casi in 30 giorni nella medesima circoscrizione comunale o, qualora queste non siano presenti, nell’intero comu- ne); se sussiste questa condizione, si chiede al Co- mune di procedere con l’attività di disinfestazione.
Per quanto riguarda l’anno 2009, dal 1 gennaio al 31 agosto sono pervenute 21 notifiche di casi sospetti (possibili e probabili) di Chikungunya o Dengue:
- 13 relative a persone che si sono recate in zone endemiche nei 15gg precedenti all’esordio dei sintomi (casi sospetti importati)
- 8 relative a persone che non riferiscono di es- sersi recati in zone endemiche nei 15gg pre- cedenti all’esordio dei sintomi (casi sospetti autoctoni)
Relativamente a 21 segnalazioni osservate, sono state rilevate le tempistiche espresse in giorni inter- corsi tra inizio sintomi e notifica (Tabella 3).
In tutti i casi il prelievo ematico è stato fatto lo stesso giorno della notifica.
I casi accertati sono stati 7, diagnosticati come Dengue e tutti relativi a viaggiatori rientranti da paesi dove queste malattie sono endemiche. Nessuna delle 8 segnalazioni pervenute come possibili casi autocto- ni è stata confermata.
Per quanto riguarda gli interventi di disinfesta- zione, si conferma anche per il corrente anno l’effi- cienza complessiva del sistema: in 15 casi la disinfe- stazione straordinaria non è stata effettuata perché la segnalazione è arrivata in un periodo stagionale di inattività del vettore; in 4 casi la mancata conferma dal laboratorio è arrivata entro 24 ore dalla segnala- zione rendendo così superfluo l’avvio delle operazioni di disinfestazione. Dei 6 casi confermati solo 1 ha richiesto l’attivazione del protocollo che è stato rego- larmente condotto e in una sola occasione gli inter- venti non sono stati effettuati perché la persona era