*Direttore Servizio Epidemiologia ASL Salerno2 **Responsabile Sezione di Igiene del Dipartimento Scienze Mediche Preventive, Università “Federico II”
Sommario
Negli ultimi anni la metodologia Health technology assessment - HTA ha trovato applicazione anche nel campo delle vaccinazioni (anti-HPV), in quanto considerata strategia efficace per supportare i decisori nelle scelte di tecnologie.
In un panorama nazionale caratterizzato da una notevole disomogeneità nell’offerta della vaccinazione antivaricella, la valutazione HTA potrebbe rappresentare uno strumento utile per prendere decisioni sull’im- plementazione della vaccinazione MMRV.
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ARTE I
un’analisi costo-efficacia; la revisione sistematica de- gli studi sulla efficacia e sicurezza della vaccinazione antivaricella, e sul beneficio clinico atteso dalla sua introduzione.
Epidemiologia della varicella
La varicella è una malattia infettiva tipica dell’in- fanzia. L’agente causale, il virus varicella-zoster (VSZ), ha come unico serbatoio l’uomo e la trasmissione av- viene principalmente per via aerea e, in misura minore, per contatto diretto con il contenuto delle vescicole. La contagiosità è molto elevata e il tasso d’attacco se- condario tra contatti familiari suscettibili è del 90%.
Sebbene sia ritenuta una malattia di lieve entità per il suo decorso, generalmente benigno, può provo- care complicanze soprattutto nei neonati, in gravidan- za e negli adolescenti e adulti immunocompromessi.
Una manifestazione tardiva dell’infezione da VVZ, dovuta alla sua persistenza nei gangli nervosi ed alla sua occasionale riattivazione, è l’herpes zoster.
Tra le complicanze della malattia si riscontrano soprattutto sovrainfezioni batteriche delle lesioni cuta- nee e manifestazioni a carico del sistema nervoso.
Le complicanze neurologiche si manifestano per lo più nei bambini di 5-14 anni e sono una delle princi- pali cause di ospedalizzazione. Nel periodo 1999-2003 il 27% delle ospedalizzazioni per varicella avvenute nel nostro Paese sono state causate dall’encefalite e il
10% dalla polmonite, che ha interessato soprattutto i giovani adulti.
A livello nazionale, nell’ultimo decennio, sono stati registrati circa 200 casi per 100.000 abitanti con un’in- cidenza maggiore nei bambini fino a 9 anni di età. Te- nendo conto, però, del fenomeno della sottonotifica evidenziato nel corso degli anni, è stato stimato che annualmente si verificano almeno 400.000–500.000 casi di varicella, equivalenti al numero dei nuovi nati.
Nel nostro Paese è presente una rete nazionale (Sorveglianza pediatri sentinella, SPES)5 basata su
pediatri di libera scelta che, volontariamente ogni mese, nei bambini di 0-14 anni, notificano i casi di malattie infettive prevenibili con vaccinazione.
Nel 2007 la popolazione in sorveglianza è stata di 168.736 bambini, pari al 2% della popolazione nazio- nale della stessa fascia di età; i casi di varicella notifi- cati sono stati 8312, con un’incidenza pari a 46 casi per 1000 e la classe di età più colpita è stata 1-4 anni (87/1000), seguita da quella tra 5 e 9 anni (49/1000).
Sulla base dei dati di SPES, in Campania ogni anno si possono stimare un numero di 63.628 casi di varicella. Maggiormente colpita la classe d’età 0-4 anni con una media di 25.024 casi, seguita dalla fascia d’età 5-18 anni con 3.258 casi, dalla classe di età 19-24 anni con 2.743 e, infine, con 2.613 casi da quella dei soggetti con più di 24 anni di età.
Il vaccino antivaricella
Attualmente sono disponibili in commercio 2 vac- cini monovalenti anti-varicella contenenti il virus vivo attenuato derivato dal ceppo OKA (Varivax®, Merck &
Co. Inc. e Varilrix®, GlaxoSmithKline). La schedula pre-
vede la somministrazione di una singola dose fino a 13 anni e di 2 dosi a distanza di almeno 4 settimane dopo i 13 anni. Entrambi i vaccini presentano un buon profilo di immunogenicità, sicurezza e di efficacia. Il vaccino antivaricella è associabile ad altri tra i quali quello anti morbillo-rosolia-parotite (MPR).
Tra il 2006 e il l’2008 è stata autorizzata in Italia l’immissione in commercio di 2 vaccini tetravalenti MPR- V Europe (ProQuad, Merck & Co. Inc. and Priorix Te- tra, GSK) per la contemporanea protezione contro morbillo, rosolia, parotite e varicella di bambini fino a 12 anni di età. La schedula prevede la somministrazio- ne di due dosi. Diversi studi hanno comparato efficacia e sicurezza della somministrazione separata dei vac- cini anti MPR e varicella (MPR+V) con l’unica sommi- nistrazione del tetravalente (MPRV): i tassi di siero- conversione e l’entità della risposta immunitaria sono risultati simili dimostrando livelli di immunogenicità ed efficacia pressoché analoghi6. La tollerabilità delle due
diverse schedule è simile.
Analisi dei costi per l’assistenza sanitaria delle persone affette da varicella in Campania
Nel triennio 2003-2005, in Campania, la media annuale dei ricoveri ospedalieri ordinari per varicella è stata di 113, con una degenza media di 7,5 giorni men- tre 3 sono stati mediamente quelli in Day Hospital. In particolare, nel 2005, sono stati registrati un numero
Figura 1 - Indicazioni regionali sull’offerta gratuita della vaccinazione anti
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complessivo di 109 ospedalizzazioni per varicella, con una degenza media di 6 giorni, 127 ricoveri sono stati registrati nel 2004 e 120 nel 2003.
I dati sono stati ricavati dall’archivio delle cartelle SDO selezionando i codici ICD9-CM con diagnosi prin- cipale varicella senza menzione di complicazioni (0529), varicella con complicazioni non specificate (0528), vari- cella con altre complicazioni specificate (0527), polmo- nite emorragica da varicella (0521) ed encefalite post- varicella (0520). Per ogni ricovero è stato considerato il DRG associato e la relativa tariffa, distinta in ricovero ordinario e Day Hospital. La media pesata del costo per le ospedalizzazioni ordinarie, calcolata in funzione delle numerosità relative, per il triennio 2003-2005, è risultata pari a e 2.060,52. Il costo medio per le ospedalizzazio- ni in Day Hospital è invece di e 260,28. Ogni anno, quin- di, i costi complessivi per i ricoveri ospedalieri correlati a varicella per la regione Campania sono compresi tra i 208.000 euro del 2005 e i 251.000 euro del 2004. Disag- gregando i dati per bambini e adulti, i costi annui dei ricoveri ospedalieri correlati a varicella in Campania, nel triennio 2003-2005, sono stati stimati pari a e191.199,36 nel bambino e e69.527,04 nell’adulto.
Per la quantificazione economica del trattamento dei casi di varicella nei pazienti non ricoverati, si è fat- to riferimento ai lavori italiani sui costi economici della malattia presenti in letteratura7,8,9. I valori di costo, cal-
colati dagli autori dei diversi lavori, sono stati poi attua- lizzati al 2008 tenendo conto degli indici di rivalutazio- ne monetaria dell’ISTAT. I costi medi annui riscontrati, dovuti a consultazioni mediche, procedure diagnosti- che e medicazioni, sono risultati pari a e2.261.924,42 nel bambino ed • 90.334,6648 nell’adulto.
Considerando le diverse voci di spesa, il costo annuo complessivo a carico del SSR della Campania è di e2,6 mln.
Analisi dei costi della varicella in Campania dal punto di vista sociale
I costi indiretti della malattia, nei diversi studi se- lezionati, sono stati valutati stimando il mancato gua- dagno per giornate di lavoro perse. Nel caso dei bam- bini sono state considerate le giornate di lavoro perse
per la loro assistenza da parte dei genitori. La media dei costi ricavati dalla letteratura e attualizzati con i tassi NIC è risultata pari a e104,06 nei bambini e e797,93 negli adulti. Considerata l’incidenza della malattia in Campania i costi sociali annui della varicel- la ammonterebbero rispettivamente a e 8.517.948,7 e e4.433.574,7, per un totale di circa e13 mln.
Impatto economico della vaccinazione: ipotesi alternative di coperture vaccinali
Utilizzando i risultati degli studi di efficacia del vaccino riportati in letteratura è stato calcolato che la vaccinazione del 90% dei bambini nel corso del secondo anno di vita riduce le ospedalizzazioni del 68% e la mortalità correlata del 58%, con un rispar- mio per il SSR del 12% e per la società del 40%. Il risparmio si riduce al 9% per la società e diventa incerto per il SSR quando la copertura vaccinale scende al 45%.
Un programma di vaccinazione di bambini nel secondo anno di vita, in aggiunta al catch up universa- le nel primo anno di marketing, invece, riduce i costi per la società del 15%. Se, invece, al programma di vaccinazione dei bambini nel secondo anno di vita è aggiunto il catch up rivolto ai bambini di 6 anni di età, condotto per cinque anni, con il raggiungimento di co- perture elevate, la riduzione dei costi per il SSR è pari all’11%.
Conclusioni
I risultati ottenuti mostrano che i costi relativi a ricoveri per complicanze, decessi (sia pur rari) e tratta- menti farmacologici della malattia diminuiscono visibil- mente quando si adotta un programma di vaccinazio- ne universale, con il raggiungimento in tempi brevi di coperture vaccinali elevate.
L’offerta del vaccino tetravalente MMRV, oltre a consentire il raggiungimento, in tempi brevi, di un’eleva- ta copertura vaccinale nei confronti della varicella, po- trebbe contribuire a migliorare la copertura vaccinale nazionale per il vaccino morbillo-rosolia-parotite, parti- colarmente in quelle regioni dove ancora non sono stati raggiunti gli obiettivi intermedi del Piano Nazionale.
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