Siliquini R*, Minniti D°, Grosso M°°, Aimonino Ricauda N°°°
*Professore Ordinario di Igiene - Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Torino °Dirigente Medico Direzione Sanitaria - Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista di Torino °°Tecnico Sanitario Radiologia Medica SC URP - Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista di Torino °°°responsabile Ospedalizzazione a Domicilio - Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista di Torino
L’incremento della popolazione anziana con il conseguente aumento della richiesta di prestazioni sanitarie e la necessità di contenere la spesa sanita- ria hanno contribuito a favorire lo sviluppo di servizi sanitari domiciliari. Tra gli interventi sanitari territoria- li l’ospedalizzazione a domicilio è quello a più elevato contenuto sanitario, in quanto sostituisce il ricovero tradizionale intramurario per trattare, a domicilio, malati indirizzati all’ospedale o per continuare a cu- rarli a casa dopo un iniziale periodo di degenza in ospedale. In ambito internazionale, la definizione di ospedalizzazione a domicilio è quella di una “modali- tà attraverso cui le strutture ospedaliere, in conside- razione di specifiche valutazioni, seguono con il pro- prio personale, direttamente a domicilio, pazienti che necessitano di prestazioni con particolare comples-
Sommario
Tra gli interventi sanitari territoriali l’ospedalizzazione a domicilio è quello a più elevato contenuto sanita- rio, in quanto sostituisce il ricovero tradizionale intramurario.
Alcuni studi hanno rilevato un minore numero di reingressi in ospedale nei pazienti seguiti in ospedalizza- zione a domicilio, si è inoltre rilevato un trend a favore del gruppo trattato a domicilio sia per quanto riguarda il miglioramento dello stato funzionale che di quello affettivo. L’Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista “Le Molinette” di Torino, ospedale di rilievo nazionale di alta specializzazione, è il terzo ospedale italiano per dimensioni e il primo per indice di case mix.
L’Ospedalizzazione a Domicilio (OAD) di Torino è un servizio attivo dal 1985.
Da un’analisi dei costi diretti effettuata è stata calcolata una spesa per paziente, per giorno di degenza in OAD, di circa 160 Euro: costo altamente competitivo rispetto al costo medio di una giornata di degenza ospedaliera in reparto (550-600 E). Un aspetto forse meno evidente in quanto poco quantificabile, ma straordinariamente importante, è quello umano: i pazienti assistiti al proprio domicilio beneficiano di una migliore qualità di vita e la relazione malato – professionista è enormemente favorita, con grande benefi- cio e soddisfazione di entrambe le parti. Dovrebbe essere attentamente valutata la disseminazione a livello nazionale dell’ospedale a domicilio perché rispetta la volontà di molti pazienti di essere curati nella propria casa con standard sanitari elevati, riducendo l’overcrowding del Pronto Soccorso, favorendo una maggiore rotazione dei posti letto ospedalieri e consentendo di ottimizzare le risorse sanitarie.
Parole chiave: Ospedalizzazione a domicilio, integrazione ospedale territorio, valutazione di efficacia.
sità, tali da richiedere un processo assistenziale di livello ospedaliero” (The Cochrane Library).
Il forte interesse nei confronti dell’ospedalizzazio- ne a domicilio si è accresciuto negli ultimi 20 anni con lo sviluppo di nuovi programmi in Gran Bretagna, Au- stralia, USA, Spagna, Israele.
Alcuni studi randomizzati hanno rilevato al follow- up un minore numero di reingressi in ospedale nei pa- zienti seguiti in ospedalizzazione a domicilio rispetto ai pazienti che sono stati ricoverati in degenza tradi- zionale. In questi studi si è inoltre rilevato un trend a favore del gruppo trattato a domicilio sia per quanto riguarda il miglioramento dello stato funzionale che di quello affettivo. Posti questi principi, dove realizzabile, il trattamento domiciliare per anziani affetti da patolo- gie acute può essere efficace, sicuro, soddisfacente
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per il paziente e la sua famiglia. Alcuni studi rilevano risultati più vantaggiosi anche dal punto di vista econo- mico delle cure a casa rispetto al ricovero in ospedale. Tuttavia, sono necessari trials randomizzati controllati che includano un più largo numero di pazienti, selezio- nati per età e patologia, usando misure omogenee di risultato ed analisi economiche prospettiche.
Dall’analisi della letteratura internazionale si evi- denzia come, essendo l’ospedalizzazione a domicilio una efficace e valida alternativa al ricovero in ospedale, l’ospedale stesso debba essere inserito in una rete di servizi che seguano il paziente nella sua storia natura- le, applicando un protocollo di continuità di cura, se- condo un modello dell’ospedale “comunicante” con il territorio che può trasferire al domicilio delle persone, ove necessario, competenze e tecnologie e/o prevede- re percorsi di diagnosi e cura adeguati.
L’Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovan- ni Battista “Le Molinette” di Torino, ospedale di rilievo nazionale di alta specializzazione, è il terzo ospedale italiano per dimensioni e il primo, da un’analisi del Mi- nistero della Salute, per indice di case mix; suddivisa in 102 strutture complesse, dispone di 1178 posti letto e 17 blocchi operatori; nel corso del 2008 sono stati registrati oltre 80000 passaggi da Pronto Soccorso e sono stati effettuati circa 25.000 interventi chirurgici e 273 trapianti.
L’Ospedalizzazione a Domicilio (OAD) di Torino è un servizio attivo dall’ottobre 1985 presso la S.C. Ge- riatria e Malattie Metaboliche dell’Osso. Il team è mul- tidisciplinare e comprende 4 medici geriatri, coadiuvati da altri 3 medici della Divisione per le sole guardie fe- stive, 13 infermieri professionali, 1 counsellor, 1 assi- stente sociale, 3 fisioterapisti. Il servizio funziona tutti i giorni, compresi i festivi, dalle ore 8 alle ore 20. È stato stipulato un protocollo di intesa con il Servizio di Emergenza Regionale “118” per la gestione delle even- tuali emergenze notturne. In casi di particolare com- plessità clinica un medico del servizio è reperibile an- che nelle ore notturne. Si seguono in media 25 pazien- ti al giorno. Oltre all’attività di routine con visite domici- liari programmate sulla base delle diverse necessità clinico-assistenziali dei pazienti, viene garantita la pos- sibilità, da parte del team di cura (medico+infermiere), di rispondere tempestivamente (20’-30’) alle chiamate in emergenza e di effettuare accertamenti diagnostici complessi (tabella 1). Sono attualmente in corso alcu- ni studi che valutano l’efficacia della Radiologia Domi- ciliare (sperimentazione promossa dalla nostra Azien- da in collaborazione con l’Agenzia Regionale per i Ser- vizi Sanitari (AReSS) della Regione Piemonte) e del Telemonitoraggio (trasmissione a distanza di elettro- cardiogrammi, spirometrie, saturazione di ossigeno…), anche nell’ottica di future applicazioni nell’ambito della medicina territoriale. L’attivazione del servizio può av- venire su diretta richiesta del Medico di Medicina Ge- nerale in alternativa all’invio del paziente in Pronto Soc- corso (15% dei casi), su richiesta dei medici dei repar- ti di degenza del nostro ospedale (dimissioni precoci ma protette, 25%) o direttamente dal Pronto Soccorso
della nostra Azienda (60%) dal quale, i pazienti eleggi- bili, espletati gli accertamenti diagnostici necessari, vengono trasferiti a domicilio nell’arco di poche ore (in media 7-8 ore). Significativa è l’interazione tra l’équipe del PS e il team mobile dell’OAD composto da un geriatra e da un infermiere; questi ultimi, avvalendosi della cartella multidimensionale clinica e infermieristi- ca geriatrica, procedono ad una valutazione del paziente e del caregiver per analizzare la possibilità di ospeda- lizzare a casa il paziente e per fornirgli informazioni sulle caratteristiche e l’organizzazione del Servizio. È stata infatti ideata una “Scheda di Primo Colloquio con la famiglia”: un’intervista semistrutturata per rilevare la disponibilità del familiare a collaborare con l’équipe dell’OAD ed a diventare parte integrante del sistema di cura. Quando la disponibilità è accertata, viene conse- gnata la “Carta del Ricovero” e si procede in équipe (composta dal medico del PS, dal geriatra e dall’infer- miere dell’OAD) alla stesura di un primo piano di assi- stenza e cura che verrà completato a casa durante la prima visita. Appena ultimati gli accertamenti in PS viene organizzato il ritorno al domicilio e vengono pre- disposti i primi interventi del medico e dell’infermiere a casa. Sono possibili, sia a domicilio che in sede ospe- daliera, consulenze specialistiche da parte di medici delle altre Divisioni dell’ospedale. Le più comuni cause di ricovero in OAD sono: scompenso cardiaco acuto con necessità di terapie infusionali, cerebrovasculopa- tie, gravi insufficienze respiratorie (è garantita una tem- pestiva fornitura di ossigeno a domicilio), infezioni con necessità di multiple somministrazioni giornaliere di antibiotico endovena, malattie neurologiche in fase avan- zata (SLA, sclerosi multipla,...), gravi scompensi me- tabolici, patologie oncologiche e patologie ematologi- che ad elevato fabbisogno trasfusionale. Criteri di am- missione all’OAD sono: consenso informato del pa- ziente e del familiare, domicilio nell’area geografica di appartenenza del Servizio di OAD, adeguato supporto familiare, caratteristiche cliniche tali da richiedere il ri- covero ospedaliero ma non un monitoraggio invasivo od intensivo. È attivo un servizio di sportello informati- vo e di counselling per i familiari per fornire informazio- ni sulla prevenzione e la gestione di patologie di fre- quente riscontro nelle persone non autosufficienti (ca- dute, piaghe da decubito, malnutrizione, infezioni, ecc.), e per aiutare ad orientarsi nella rete dei servizi socio- sanitari. Dall’anno 1985 ad oggi sono stati seguiti oltre 10000 pazienti. Preso a campione l’anno 2008, i pa- zienti seguiti in OAD sono stati 486 (età media circa 80 anni, range 40-101 anni) con un peso medio del ricovero di 1,3. Molto stretta è risultata la collaborazio- ne con i medici di Medicina Generale ed i servizi di assistenza domiciliare territoriali. (tabella 2) Il livello di soddisfazione dei familiari per il servizio è risultato molto elevato (il 98% ritiene che il servizio sia molto soddi- sfacente, utilizzando un questionario di gradibilità ap- positamente elaborato e anonimo).
L’equipe del servizio svolge anche costantemen- te un’attività di valutazione di efficacia del proprio ope- rato conducendo numerosi studi in collaborazione con altre strutture.
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Nel 1995 è stato avviato, in collaborazione con il DEA (Dipartimento di Emergenza e Accettazione) e con il Servizio di Neurologia del PS, un progetto spe- rimentale per il trattamento a domicilio di pazienti an- ziani affetti da ictus cerebrale ischemico non compli- cato in fase acuta. Lo studio ha evidenziato al follow- up ad un anno un minor ricorso all’istituzionalizzazio- ne, un minor numero di reingressi in ospedale ed un miglioramento del tono affettivo più significativo nei pazienti curati a domicilio rispetto a quelli ricoverati in reparto.
Uno studio successivamente condotto su pazienti affetti da demenza in fase avanzata ha rilevato che il mantenimento a domicilio riduce la comparsa di di- sturbi comportamentali e consente un minor utilizzo di farmaci antipsicotici rispetto al ricovero in reparti di degenza tradizionale. Tali dati sono in accordo con quanto emerge dalla letteratura internazionale che sot- tolinea come il cambiamento dell’ambiente di vita pos-
sa influire negativamente sul comportamento del ma- lato demente.
L’attività di ricerca da parte dell’equipe di OAD ha anche recentemente sviluppato un trial clinico rando- mizzato su pazienti anziani afferiti al PS della nostra A.O.U. per scompenso cardiaco in fase acuta o BPCO riacutizzata per valutare la fattibilità e l’utilità del ricove- ro in regime di OAD rispetto al ricovero tradizionale in reparti ospedalieri. Si tratta di pazienti molto anziani, non autosufficienti nello svolgimento delle attività quoti- diane, affetti da pluripatologia. Dai risultati non sono emerse differenze statisticamente significative per quan- to riguarda la mortalità e lo stato funzionale nei due di- versi setting di cura, tuttavia le complicanze infettive sono risultate significativamente più frequenti nei pazienti ri- coverati in reparti ospedalieri. Il tasso di reingressi in ospedale al follow-up a sei mesi è risultato significativa- mente superiore nei pazienti affetti da BPCO riacutizza- ta precedentemente trattati in reparti di degenza rispet- to a quelli seguiti in regime di ospedalizzazione a domi- cilio. Inoltre, il tempo di latenza tra la dimissione e il ritorno in ospedale è risultato significativamente più lun- go nei pazienti precedentemente trattati in OAD rispet- to a quelli seguiti in reparti di degenza, sia nello studio condotto su pazienti con BPCO riacutizzata che in quello su pazienti con scompenso cardiaco in fase acuta.
Da un’analisi dei costi diretti effettuata dalla no- stra Azienda è stata calcolata una spesa per paziente, per giorno di degenza in OAD, di circa 160 Euro che include il costo del personale medico, infermieristico, riabilitativo, amministrativo ed i costi per farmaci, ma- teriale sanitario e non, servizi non sanitari, ammorta- menti, parco autovetture, trasporti in ambulanza. Tale costo è altamente competitivo rispetto al costo medio di una giornata di degenza ospedaliera in reparto di area medica calcolato intorno ai 550-600 Euro. Il minor costo è da riferire all’assenza di spese generali (inser- vienti, cucina, lavanderia, manutenzione, riscaldamen- to, luce,...) e non ad un minor impegno di risorse sani-
Tabella 1 - Ospedalizzazione a Domicilio-OAD di Torino
TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI
• Visite mediche ed infermieristiche • Fisioterapia e terapia occupazionale • Counselling
• Consulenze specialistiche
PROCEDURE E TRATTAMENTI
• Prelievi ematici venosi ed arteriosi • Misurazione SatO2
• Elettrocardiogrammi • Spirometrie
• O2 terapia ed altre terapie respiratorie
• Gestione terapia farmacologica orale (inclusa TAO) ed infusionale (inclusi antibiotici e farmaci citostatici)
• Trasfusioni di emoderivati (emazie, piastrine) • Trattamento chirurgico di ulcere cutanee • Ecografie internistiche
• Ecocardiogrammmi
• Ecodoppler venosi ed arteriosi • Esecuzione di paracentesi, salassi
• Posizionamento di SNG e strumenti tipo Holter (cardiaco, pressorio)
• Posizionamento di cateteri venosi periferici tipo
Midline, PICC)
• Radiografie e telemonitoraggio
L’ospedale detiene la responsabilità legale e finan- ziaria della cura dei pazienti ricoverati in regime di OAD. I pazienti sono considerati a tutti gli effetti come pazienti ricoverati in un reparto di degenza ospedaliero e, pertanto, i farmaci e le tecnologie usate a domicilio sono forniti dall’ospedale.
Tabella 2 - Attività dell’OAD nell’anno 2008
486 ricoveri
8346 visite infermieristiche 4274 visite mediche 305 visite in emergenza
115 pazienti hanno effettuato FKT 257 sedute di counselling
Durata media della degenza: 15.2 giorni ESITO DEL RICOVERO
Dimessi rimanendo al proprio domicilio* 88%
Deceduti a domicilio 10%
Trasferiti in ospedale 2%
* per circa il 6% di questi pazienti è stata concordata con il medico di Medicina Generale la prosecuzione delle cure in Assistenza Domiciliare Integrata-ADI
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tarie. Anche una recente meta-analisi che ha valutato i risultati di 10 studi clinici internazionali, due dei quali realizzati presso il nostro servizio, e pubblicata sul Canadian Medical Association Journal (Gennaio 2009) ha messo in evidenza un maggior grado di soddisfa- zione ed una riduzione dei costi.
Attualmente è in corso uno studio sperimentale randomizzato sulla radiologia domiciliare che, inseren- dosi nel più ampio contesto della diagnostica domici- liare, rappresenta un nuovo modello organizzativo. L’obiettivo è fornire, all’interno del normale percorso di ospedalizzazione a domicilio del paziente, anche un servizio di radiologia domiciliare riservato a persone anziane, disabili o le cui condizioni di salute non per- mettano il trasporto in una struttura ospedaliera se non sottoponendo la persona ad un grave disagio e con un elevato costo per la collettività.
Tali attività radiologiche territoriali si inseriscono in un contesto sperimentale anche grazie ad un ulte- riore elemento innovativo: l’integrazione con l’ICT (In- formation Computer Technology) attraverso la realiz- zazione di un sistema di invio delle immagini a distan- za che utilizza la banda larga.
Negli ultimi mesi il progetto è stato esteso a due Aziende Sanitarie Locali, destinato alle aree non urba- ne, ivi comprese le zone collinari o montuose, ove sono scarsamente rappresentate alcune componenti profes- sionali e dove risultano difficilmente applicabili modelli ad elevata integrazione strutturale e si rende necessa- ria la valorizzazione delle potenzialità di strumenti quali la telemedicina e l’informatica medica nonché di tutti gli strumenti utili a tutelare la continuità assistenziale, anche stante lontananza dai centri di primo soccorso e di emergenza.
L’UMTS (Universal Mobile Telecommunication Sy- stems) è una tecnologia nata nel 2003 per la telefonia mobile.Il progetto di radiologia domiciliare delle Moli- nette utilizza proprio questo tipo di tecnologia per in- viare le immagini dal domicilio del paziente al PACS (Pi cture Archive and Communication System) presen- te in ospedale.
La tecnologia UMTS garantisce ottime velocità di trasferimento dati ed una discreta copertura sul territorio nazionale con grandi differenze tra grandi città e zone rurali dove la copertura è addirittura assente. Un’altra caratteristica della tecnologia UMTS è quella di permettere la connessione ad in- ternet anche in movimento, questa è una diretta ere- dità del fatto che l’ UMTS non è nato per navigare in internet ma è nato come tecnologia di comunicazio- ne per la telefonia mobile e nello specifico per diffon- dere le videochiamate.
Per utilizzare questo tipo di tecnologia è stato necessario installare sulla stazione radiologica mobile un router UMTS. Questo strumento è in grado di cap- tare il segnale e permettere ai dispositivi ad esso col- legati di accedere ad internet; al router deve essere abbinata una scheda di un operatore telefonico al qua- le si fa riferimento per la connessione.
Sono in fase di analisi i primi risultati della speri- mentazione che si è ultimata nel giugno 2009:
I dati grezzi evidenziano come i circa 130 pa- zienti indagati a domicilio,abbiano usufruito di un servi- zio di qualità tecnico–diagnostica assolutamente pari a quella che si sarebbe ottenuta in una radiologia ospe- daliera con un risparmio di denaro di circa due terzi della spesa ordinaria.
Un aspetto forse meno evidente in quanto poco quantificabile, ma straordinariamente importante, è quello umano: i pazienti assistiti al proprio domicilio beneficiano di una migliore qualità di vita e la relazione malato – professionista è enormemente favorita, con grande beneficio e soddisfazione di entrambe le parti. . La positiva verifica della soddisfazione dei pazienti è certamente un’ulteriore spinta verso la dimostrazione della sostenibilità del progetto sperimentale di radiolo- gia domiciliare .A questo scopo è in corso il progetto di accertamento della qualità percepita dai pazienti sot- toposti ad indagine radiologica al loro domicilio. Lo stu- dio verrà utilizzato per comprendere aspetti importanti della vita delle persone come, ad esempio, la salute, la situazione economica e familiare, ma soprattutto l’uti- lità del servizio di assistenza domiciliare.
Esso consiste nel proporre ai pazienti che sono in grado di rispondere ed ai care- givers,una intervista semistrutturata.L’intervistatore non si limita ad inda- gare la soddisfazione del paziente in ordine al servizio radiologico ma propone domande il cui scopo è di evi- denziare lo stato di salute percepito (NHP -Nottingham Health Profile) e lo stress relativo del care –giver (RSS). Tale scelta aziendale ha, per la Sanità Pubblica piemontese, almeno due grossi vantaggi: la possibili- tà di soddisfare una parte delle esigenze radiologiche della cittadinanza con attività territoriali, quindi a lei più vicine e la riduzione quantitativa delle attività ra- diologiche ospedaliere, condizione tecnica indispen- sabile affinché tali strutture sanitarie possano con- centrasi sulle attività radiologiche relative a patologie gravi ed acute.
Pertanto l’ospedalizzazione a domicilio può es- sere considerata, nell’ambito della continuità assisten- ziale, un servizio “ponte” tra l’ospedale ed il territorio. Rappresenta tuttavia una difficile “sfida” perché deve rispondere a specifici requisiti di accettabilità, appro- priatezza, efficacia, efficienza e sicurezza degli inter- venti.
Negli ultimi anni si registra un forte aumento di pazienti che hanno bisogno di assistenza nel setting ospedaliero con il rischio di lunghe degenze e ricadute spesso negative in termini di qualità di vita, di aumen- tato rischio iatrogeno e di disabilità e che invece pos- sono trarre beneficio dal ricevere l’”ospedale a casa”.
Dovrebbe essere attentamente valutata la disse- minazione a livello nazionale dell’ospedale a domicilio perché rispetta la volontà di molti pazienti di essere curati nella propria casa con standard sanitari elevati, riducendo l’overcrowding del Pronto Soccorso, favoren- do una maggiore rotazione dei posti letto ospedalieri e consentendo di ottimizzare le risorse sanitarie.
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Bibliografia
• Stessman J, Ginsberg G, Hammerman-Rozenberg R, Fried- man R, Ronen D, Israeli A, Cohen A. “Decreased hospital utilization program attributable to a home hospital-program”,
J Am Geriatr Soc, 1996, 44: 591-98.
• Caplan GA, Ward JA, Brennan NJ, Coconis J, Board N, Brown A. “Hospital in the home: a randomized controlled trial”, Med
J Aust 1999, 170: 156-60.
• Montalto M. “How safe is hospital-in-the-home care?” Med J
Aust, 1998, 168: 277-80.
• Sawyer RH, Patel U, Horrocks AW.Domiciliary radiography: an important service? Clinical Radiology, 1995 Jan; 50 (1): 51-55.
• Interobserver reliability of radiologists’ interpretations of mobile chest radiographs for nursing home-acquired pneu- monia Journal of the American Medical Directors Associa-