Indicazioni della vaccinazione MPR

Bartolozzi G

Università degli Studi di Firenze

• Di maggiore adesione al calendario vaccinale; • Di semplificazione della logistica della pratica

vaccinale;

• Di riduzione dei costi complessivi della vacci- nazione.

Indicazioni

A seguito di queste constatazioni, risultano evi- denti le indicazioni per il vaccino MPRV: esse risulta- no dalla somma delle indicazioni del vaccino MPR e del vaccino della varicella.

La prima importante indicazione è quella di raccomandare il vaccino MPRV per tutti i nuovi nati, come vaccinazione universale, non appena sia stato compiuto il primo anno di vita, con due dosi, per praticare l’immunizzazione attiva contro mor-

billo, parotite, rosolia e varicella.

La prima dose viene somministrata per via sotto- cutanea, preferibilmente nella regione deltoidea del brac- cio o nella parte antero-laterale superiore della coscia, in bambini che abbiano compiuto il primo anno di vita. Ancora oggetto di discussione è l’intervallo di tem- po fra la prima e la seconda dose.

La seconda dose può essere somministrata già dopo due-tre mesi dalla prima, ricordando che l’inter- vallo non deve essere mai inferiore alle 4 settimane. Tuttavia nella maggioranza dei calendari vaccinali Eu- ropei e degli Stati Uniti la seconda dose viene racco- mandata a 5-6 anni o a 4-6 anni. La tendenza attuale è di anticipare a 3-4 anni l’esecuzione della seconda dose, per restringere al massimo la finestra, lasciata aperta dalla possibile (circa 5%) mancata risposta alla prima dose, o apertasi, per un’evanescenza dell’im- munità conferita dalla prima dose.

Qualora la prima dose sia stata eseguita prima dei 12 mesi, sono necessarie ulteriori due dosi da som- ministrare a 12-15 mesi e a 5-6 anni.

Non bisogna a questo proposito dimenticare la necessità di seguire delle norme transitorie per razio- nalizzare il passaggio dall’attuale calendario vaccinale (vaccino MPV e vaccino della varicella separatamente) al futuro calendario che prevede due dosi di vaccino MPRV. Per esempio va prevista una dose di MPRV in bambini che abbiano già ricevuto separatamente una dose di vaccino MPR e una dose di vaccino della vari- cella; in bambini che abbiano ricevuto il vaccino MPR, va prevista una dose di vaccino MPRV, seguita da una dose di vaccino della varicella.

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RELAZIONI ATTI della XI Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica

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ARTE I

Il vaccino MPRV è raccomandato, anche quando uno solo o più componenti del vaccino combinato sia- no indicati e gli altri non siano controindicati; in altre parole è possibile usare MPRV anche quando alcuni antigeni, in esso contenuti, non siano indicati perché il bambino ha già superato la corrispondente malattia.

Il vaccino MPRV può essere somministrato in- sieme ad altri vaccini raccomandati per l’età, anche se non sono ancora disponibili dati per l’uso concomitan- te di MPRV e anatossina tetanica, difterica e pertosse acellulare (DTPa) o polio inattivato ed epatite A (Red Book, 2006). Tuttavia è stato successivamente rileva- to che il vaccino MPRV può essere co-somministrato con l’esavalente (DTPa/Hib/Hep B/IPV) (Zepp F et al, 2007) senza aumento della reattogenicità o riduzione dell’immunogenicità. Possibile la somministrazione di MPRV e vaccino pneumococcico coniugato eptavalente (Scheda tecnica del Prevenar gennaio 2009).

Secondo quanto riportato sul Red Book 2006 il vaccino non è indicato in soggetti con età superiore ai 12 anni.

Diffusione nell’ambiente dei virus attenuati

La trasmissione dei virus vivi attenuati, con- tenuti nel vaccino MPRV, è accettata quale possibili-

tà teorica, ma non è da considerare quale rischio si- gnificativo. La tramissione del virus della rosolia, con- tenuto nel vaccino, attraverso il latte materno è stata documenta, tuttavia senza alcuna evidenza di malat- tia clinica.

Nella pratica questo rischio è assolutamente da trascurare, per cui è possibile vaccinare un bambino la cui madre, suscettibile, sia in stato di gravidanza, come è possibile vaccinare un bambino che conviva con un soggetto, anche gravemente, immuncompromesso.

Profilassi post-esposizione

Non ci sono per ora dati clinici sulla possibilità di

profilassi post-esposizione con il vaccino MPRV,

anche se questa possibilità è stata ben dimostrata con il vaccino monocomponente contro il morbillo e con quello contro la varicella.

Nel caso venga deciso di usarlo, il vaccino va somministrato entro 72 ore dall’avvenuto contagio, te- nendo conto che, in caso di contatti intrafamiliari o di comunità, il contagio può essere avvenuto per il mor- billo già 2-3 giorni prima dell’inizio della sintomatologia e per la varicella 1-2 giorni prima. L’indicazione delle 72 ore vale quindi essenzialmente per contagi estem- poranei.

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Sistemi tradizionali di sorveglianza e loro criticità: la notifica obbligatoria di morbillo e ro- solia. La sorveglianza delle malattie infettive preveni-

bili mediante vaccinazione rappresenta una compo- nente fondamentale delle strategie volte al controllo, all’eliminazione ed all’eradicazione delle stesse (1). Le importanti variazioni epidemiologiche avvenute ne- gli ultimi anni rappresentano nuove sfide per i profes- sionisti della Sanità Pubblica, sia in termini di com- prensione e monitoraggio dei determinanti delle infe- zioni, sia di efficace allocazione delle risorse, sia di implementazione di appropriate misure di prevenzio- ne. I sistemi tradizionali di sorveglianza delle malattie infettive sono classicamente basati sulla segnalazio- ne di informazioni che riguardano pazienti con dia- gnosi definite. Per molte malattie, però, la diagnosi clinica presenta margini di incertezza, o il quadro cli- nico è comune ad infezioni causate da numerosi mi- crorganismi. Per questo, i sistemi di sorveglianza classici presentano limiti di tempestività e sensibili- tà, caratteristiche indispensabili sia per identificare malattie la cui causa potrebbe inizialmente essere sconosciuta, sia per mettere in atto quelle misure di sanità pubblica volte al contenimento della diffusione dell’infezione. Inoltre, i sistemi di sorveglianza tradi- zionale sono troppo spesso influenzati dall’incomple- tezza delle informazioni raccolte e dal ritardo nella

notifica delle malattie o nella segnalazione di eventi pericolosi per la sanità pubblica (1). Il sistema di sor- veglianza del morbillo negli Stati Uniti ne è un tipico esempio: l’intervallo di tempo tra l’esordio della sinto- matologia clinica e la notifica al Dipartimento di Sani- tà Pubblica Statale varia da 0 a più di 60 giorni, in relazione allo Stato (2).

In Italia, il morbillo è soggetto a notifica obbliga- toria rientrando nelle malattie di classe II. La defini- zione di caso è esclusivamente clinica e la segnala- zione alla Azienda Sanitaria Locale (ASL) da parte del medico che effettua la diagnosi è prevista entro 48 ore. La ASL è tenuta ad effettuare l’indagine del caso, compilando il modulo individuale di notifica. Dal 1994, con l’avvio del Sistema Informatizzato delle Malattie Infettive (SIMI), la maggioranza delle Regioni utilizza un software per la gestione delle notifiche e trasmette mensilmente i dati sia al Ministero della Salute che all’Istituto Superiore di Sanità. Nel 2003, l’Italia, raccogliendo le indicazioni dell’Organizzazio- ne Mondiale della Sanità (OMS) presenti nel piano di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita nella regione europea, ha redatto il Piano Nazionale per l’Eliminazione del Morbillo e della rosolia conge- nita 2003-2007, con l’obiettivo di migliorare il sistema di sorveglianza, in termini di tempestività, completez- za ed esaustività delle notifiche, ed istituendo, nel