Guberti E
Direttore Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione Az USL di Bologna Sommario
I Servizi di Igiene Alimenti e Nutrizione (SIAN) hanno raccolto la sfida dei Piani di prevenzione dell’obesità partecipando attivamente al loro sviluppo ed attuazione , dimostrando capacità di acquisire nuove compe- tenze e di misurarsi con strategie rinnovate.Essenziale il contributo dei SIAN alla progettazione e realizza- zione di un sistema di sorveglianza unitario a livello nazionale (OKKIO 2008) ed al progetto CCM“Programmi efficaci per la prevenzione dell’obesità: il contributo dei Sian” teso valorizzare le competenze dei servizi con interventi di provata efficacia.
I SIAN hanno promosso efficacemente progetti di intervento integrati intersettoriali e multiprofessionali ricevendo riconoscimenti fra le “Esperienze intersettoriali delle Comunità Locali per Guadagnare Salute” censite da Formez per il CCM (Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie).Ne conse- gue l’importanza che i SIAN vengano inclusi, in modo sistematico, nella strategia di contrasto all’ obesità e venga favorita la loro crescita e sviluppo a tutto vantaggio della collettività.
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terventi mirati a cambiamenti individuali degli stili di vita non producono effetti duraturi se non accompa- gnati da modifiche di contesto che consentano il man- tenimento dei comportamenti appena acquisiti.
Il Convegno, che ha visto un ampia partecipazio- ne, ha favorito lo scambio di conoscenze tra i SIAN e non solo, sulle esperienze nazionali più significative ( oltre 100 i contributi pervenuti), consentendo, inoltre, di illustrare la Carta OMS di Istanbul per il contrasto al soprappeso e all’obesità, i progetti del CCM in tale campo ed i modelli proposti per attivare la sorveglianza nutrizionale in Italia.
L’ottima riuscita dell’iniziativa, le frequenti richie- ste provenienti dalle differenti aree professionali inte- ressate alla materia e l’interesse del Ministero della Salute e del CCM a favorire quanto più possibile il coin- volgimento di importanti settori del Sistema Sanitario nelle attività intraprese nel campo della prevenzione dell’obesità, ha portato a replicare l’evento, sempre a Roma il 6 e 7 dicembre 2007, con il convegno “Il ruolo dei Sian nella prevenzione dell’obesità: dalle strategie alle azioni”.
Sorveglianza nutrizionale, counselling, ristorazio- ne scolastica e collettiva, promozione dell’attività fisi- ca sono soltanto alcuni dei temi che hanno animato l’appuntamento che nella prima giornata ha offerto una panoramica sullo stato di attuazione delle strategie per il contrasto all’obesità, da quelle internazionali ( Carta di Istanbul) a quelle italiane (“Guadagnare Salute” e Piano nazionale della prevenzione). È seguita una car- rellata di esperienze di diversi Sian italiani che hanno dimostrato come gli atti programmatici possono tra- dursi nella (buona) pratica.
Il secondo giorno è stato, invece, dedicato alla riflessione sulle leve del cambiamento in atto nell’uni- verso Sian, verso la creazione di una rete sempre più integrata di professionisti della prevenzione: dai nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) alla formazione, fino alla mobilitazione delle comunità locali per “Gua- dagnare Salute”.
A tal fine un ruolo essenziale è stato svolto anche dalla Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva, Sanità Pubblica (SItI) che ha attivato uno specifico grup- po di lavoro che ha saputo valorizzare al meglio la com- posizione multidisciplinare della società.
Grazie al concorso di operatori dei servizi e rap- presentanti del mondo accademico il gruppo di lavoro ha prodotto una proposta di aggiornamento, in corso di pubblicazione, del DM 16 ottobre 1998 (Linee Guida per l’organizzazione dei SIAN) alla luce dei nuovi LEA e delle problematiche emergenti, ha proceduto, inol- tre, ad avanzare concrete proposte di formazione e qualificazione dei SIAN che sono state diffuse sull’in- tero territorio nazionale. Tali contenuti sono stati ripro- posti in occasione di diversi appuntamenti organizzati dalla SItI in varie sedi regionali, inoltre, in occasione dei convegni nazionali “Castelbrando 3” Eccellenze in Prevenzione dal Piano Nazionale della Prevenzione ai Piani Regionali e Locali” (2007) e “Castelbrando 4” –
Organizzarsi per vincere le nuove sfide preventive” (2009) sono stati presentati alcuni aggiornamenti su ” L’impe- gno e i risultati dei SIAN nelle prevenzione, rispettiva- mente, dell’obesità e delle patologie croniche”.
Nell’ambito della sorveglianza nutrizionale i SIAN, forti delle precedenti esperienze locali, hanno saputo portare contributi essenziali alla progettazione e alla realizzazione di un sistema di sorveglianza unitario a livello nazionale che ha consentito al Servizio Sanita- rio Nazionale di dotarsi di uno strumento rigoroso ed indispensabile per conoscere la situazione epidemio- logica, orientare e monitorare gli interventi di preven- zione.
Ciò ha permesso di avere, sin dal 2008, la di- sponibilità di dati nazionali relativi alla fascia dell’in- fanzia grazie all’attivazione di OKkio alla SALUTE - Indagine sulle abitudini alimentari e sull’attività fisi- ca dei bambini 45.590 alunni delle terze elementari in 18 regioni italiane coordinato dal Centro naziona- le di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (Cnesps) dell’Iss collegata al programma eu- ropeo “Guadagnare salute” e al Piano nazionale di prevenzione.
A partire dal 2009, con l’attivazione dello studio HBSC (Health Behaviour in School-aged Children - Comportamenti collegati alla salute in ragazzi di età scolare), studio multicentrico internazionale svolto in collaborazione con l’Ufficio Regionale dell’Organizza- zione Mondiale della Sanità per l’Europa, che vede ancora una volta coinvolti la maggioranza dei SIAN italiani, il quadro conoscitivo si estenderà alla fascia dell’adolescenza. Tutto ciò, unitamente al sistema Passi (Progressi delle aziende sanitarie per la salute in Italia - sorveglianza dei fattori comportamentali di rischio e per il monitoraggio dei programmi di preven- zione delle malattie croniche) pienamente operativo dal 2007, consentirà di avere un quadro completo del- la situazione epidemiologica delle diverse fasce d’età nell’intero Paese.
Ma al di là della sorveglianza nutrizionale i SIAN svolgono un ruolo importante in interventi volti a pro- muovere l’allattamento al seno dei neonati, favorire la disponibilità di scelte alimentari sane a scuola, pro- muovere lo sviluppo di ambienti urbani che spingano all’attività fisica, sviluppare campagne di informazione ed educazione alimentare per la comunità e per gruppi di popolazione.
Ne consegue l’importanza che i SIAN vengano inclusi, in modo sistematico, nella strategia di contra- sto all’ obesità in un ottica multisettoriale, che implica l’azione ad ampio raggio nei settori dell’ educazione, della medicina, dell’ informazione, industria e pubblici- tà, dell’ urbanistica e della sicurezza stradale.
Sono numerose le esperienze riferite in cui i Ser- vizi di Igiene degli Alimenti e Nutrizione hanno saputo fungere da “catalizzatori” delle azioni, a livello locale, favorendo e promuovendo progetti di intervento integra- ti fra diverse professionalità sanitarie (medici, biologi, chimici, veterinari, nutrizionisti, dietisti, tecnici della prevenzione), ospedale e territorio, agenzie educative, associazioni di cittadini, associazioni del tempo libe-
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ro, mondo della produzione utilizzando anche la rete di rapporti e relazioni già istaurati in virtù delle tradiziona- li attività di controllo in materia di sicurezza alimentare con imprese alimentari ed associazioni di categoria ( ristorazione collettiva e commerciale).
Date queste premesse ben si comprende come i SIAN siano stati importanti protagonisti , con 16 pro- getti premiati e 9 segnalati per la qualità, anche del progetto “Esperienze intersettoriali delle Comunità Lo- cali per Guadagnare Salute” che il Formez ha realiz- zato su incarico del Ministero della Salute (CCM) cre- ando una banca dati delle migliori esperienze di pre- venzione sui principali fattori rischio per la salute de- gli italiani (scarsa attività fisica, cattiva alimentazio- ne, fumo ed abuso di alcool) prendendo in considera- zione le esperienze con un forte approccio intersetto- riale, con il coinvolgimento di varie istituzioni (Regio- ni, Aziende Sanitarie, Enti Locali, Uffici Scolastici) che operano in diversi ambiti (sanitario, sociale, am- bientale, scolastico).
Al fine di individuare gli interventi efficaci in cam- po nutrizionale e le abilità necessarie a portarli avanti, i SIAN si sono fatti, altresì, promotori del progetto CCM “Programmi efficaci per la prevenzione dell’obesità: il contributo dei Sian” che intende valorizzare le compe- tenze dei Servizi di igiene degli alimenti e della nutri- zione riguardo la prevenzione di obesità e sovrappeso con interventi di provata efficacia, attivando ricerche valutative metodologicamente rigorose.
Fra le prime attività realizzate all’interno del pro- getto un corso residenziale di formazione, tenutosi a Firenze nel maggio 2008, su “La prevenzione del- l’obesità nei bambini e negli adolescenti: evidenze e prospettive” con l’obiettivo di promuovere le compe- tenze e la conoscenza delle migliori pratiche di pre- venzione dell’obesità tra i professionisti che lavora- no all’interno dei Sian nei vari territori italiani, attra- verso la formazione di un gruppo di operatori che hanno poi trasferito nella propria Regione i contenuti appresi.
Coordinato dall’Osservatorio di epidemiologia del- l’Agenzia regionale di sanità della Toscana (Ars), in collaborazione con le Regioni Emilia Romagna, Puglia e Veneto, il progetto Ccm “Programmi efficaci per la prevenzione dell’obesità: il ruolo dei Sian “ prevede la creazione di una rete integrata dei Sian come luogo dedicato a favorire il confronto tra le pratiche, la di- scussione e la valorizzazione delle esperienze più effi- caci e a tal fine è stato realizzato un sito web dedicato www.ccm-network.it/ebp_e_obesita/.Ma al di là del- l’aspetto tecnologico quella dei SIAN è una rete uma- na, culturale e medico-scientifica che ha meritato un posto come SIANET fra i neologismi dell’enciclopedia Treccani.
Se i Servizi di Igiene degli Alimenti e della nutri- zione, hanno raggiunto questi risultati è perché hanno sempre guardato avanti sapendo rinunciare fra i primi a pratiche di dimostrata inefficacia, come i libretti sani- tari, per dare spazio a nuove attività ed hanno promos- so il rinnovamento culturale degli propri operatori, svi- luppando le competenze necessarie all’attività di pro-
mozione della salute: sorveglianza capacità di indivi- duare portatori di interesse, alleanze, advocacy, capa- cità di insegnare, di tenere riunioni ecc..
In tal modo si sono creati i presupposti perché le attività previste dal Piano Nazionale della Preven- zione diventino parte integrante dell’ordinario lavoro aziendale superando il criterio di interventi legati a progetti settoriali, per entrare in una logica di percorsi legati ad attività istituzionali sistematizzate anche attraverso il coinvolgimento delle diverse articolazioni organizzative delle ASL chiamate a diverso titolo in causa.
È il caso degli interventi che prevedono un ap- proccio integrato fra SIAN e servizi di diagnosi e cura, per la prevenzione delle obesità e patologie correlate (sindrome metabolica e/o patologie cardiovascolari , diabete…) incidendo sui fattori predisponenti e promuo- vendo l’adozione di stili di vita salutari. Sono in corso di sperimentazione in diverse realtà regionali ( Emilia Romagna, Veneto..) modelli organizzativi integrati in grado di mettere in rete i servizi di prevenzione e di diagnosi e cura valorizzando il ruolo del medico di medicina generale e/o del pediatra di libera scelta.
Ma perché tutto ciò abbia piena attuazione è indi- spensabile che una serie di interventi, ben declinati nella proposta di nuovi LEA, vengano riconosciuti come effettivo compito dei SIAN e pienamente legittimati at- traverso l’approvazione definitiva fra le prestazioni di Prevenzione Collettiva e Sanità Pubblica assicurate ai cittadini-utenti.
Questo può avvenire se si continua sostenere la crescita dei SIAN, favorendo il confronto tra diverse pratiche, la discussione e il premio delle esperienze riuscite.
In prospettiva occorrerà migliorare qualitativamen- te e quantitativamente la capacità di ascolto dei citta- dini ( grandi e piccoli) per conoscere al meglio il conte- sto, “riconoscere” il potenziale contributo dei diretti in- teressati, individuare nel modo più condiviso possibile interventi sostenibili oltre che utili per affrontare e pre- venire l’obesità.
In tale contesto appare anacronistico ed inutil- mente lesivo degli interessi dei cittadini -utenti cedere alla tentazione di diverse Direzioni Aziendali e di alcuni Direttori di Dipartimento di negare esistenza e conti- nuità ai SIAN in nome di presunti miglioramenti orga- nizzativi che riporterebbero a modelli organizzativi tipi- ci dell’inizio del secolo scorso in cui i diversi professio- nisti sono impegnati a fare di tutto un po’ a scapito della qualificazione professionale divenuta ormai indi- spensabile per affrontare efficacemente i più importan- ti problemi di sanità pubblica.
Ne consegue che occorre andare oltre la sempli- ce sopravvivenza dei SIAN alimentandoli con nuove forze in grado di dare continuità nel tempo e nuove energie per affrontare efficacemente l’epidemia di obesità e le patologie croniche a concausa nutrizionale che con- corrono a determinare oltre i 2/3 di decessi, della per- dita di anni di vita in salute e della spesa sanitaria.
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Bibliografia
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2. Atti Convegno “Servizi di Igiene degli Alimenti e Nutrizione e strategie di popolazione contro l’Obesità” Roma 24 novem- bre 2006.
3. Atti Convegno “Il ruolo dei Sian nella prevenzione dell’obesi- tà: dalle strategie alle azioni”. Roma 6 e 7 dicembre 2007. 4. Atti Convegno “Castelbrando3”, 4-5 giugno 2007 “Eccellen-
ze in prevenzione: dal Piano Nazionale della prevenzione ai Piani Regionali e Locali”.
5. Atti Convegno “Castebrando 4”, 18- 19 giugno 2009 – “Or- ganizzarsi per vincere le nuove sfide preventive”.
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Gli alimenti e la nutrizione sono essenziali per il mantenimento di un buono stato di salute e la malnu- trizione costituisce uno dei fattori che maggiormente contribuiscono al burden globale di malattia. La salute sessuale e riproduttiva comprende nella definizione dell’OMS lo stato di benessere fisico, mentale e so- ciale correlato al sistema riproduttivo e alle sue funzio- ni. Lo stato nutrizionale delle donne in età fertile costi- tuisce un importante elemento per la salute riprodutti- va, la cui definizione viene riferita al periodo che inizia con l’adolescenza, quando una donna è potenzialmente fertile, prosegue con la gravidanza e con l’allattamen- to, nonchè con le eventuali successive gravidanze, ed ancora oltre, includendo tutte le dimensioni della salu- te riguardanti l’apparato riproduttore, le sue funzioni ed i suoi processi. La valutazione dello stato nutrizionale in queste fasce della popolazione costituisce quindi un elemento essenziale per la comprensione delle basi scientifiche delle relazioni tra nutrizione e salute, e per lo sviluppo di politiche di Sanità Pubblica coerenti ed appropriate.
La qualità della dieta durante il periodo pre- e pe- riconcezionale è fondamentale, poiché è associata con gli outcome di gravidanza (aborto spontaneo ricorren- te; ritardo di crescita intrauterina; preclampsia e di- stacco della placenta; anemia megaloblastica). Lo sta- to nutrizionale prima, durante e dopo la gravidanza è importante anche per la donna stessa, con possibili effetti sia a breve che a lungo termine. L’età fertile nelle donne costituisce un periodo di indubbio rischio nutri- zionale dato l’elevato fabbisogno di energia e nutrienti per il mantenimento del buono stato di salute della madre così come quello del feto (National Institute for
Health & Clinical Excellence, 2005). Le strategie volte
a migliorare la salute e lo stato nutrizionale delle don-
ne, in particolare nei Paesi in via di sviluppo, prevedo- no l’incremento del consumo di alimenti in ogni fase della loro vita, con l’obiettivo di eliminare la carenza di micronutrienti, di prevenire e trattare le infezioni paras- sitarie, di ridurre il carico di lavoro delle donne e di controllarne la fertilità. In particolare, si sottolinea il ruolo critico della nutrizione materna e, nello specifico, dei micronutrienti per la salute riproduttiva: questo aspet- to della malnutrizione è principalmente il risultato di una inadeguata assunzione dei micronutrienti con la dieta. I micronutrienti giocano un ruolo essenziale nel funzionamento del sistema immunitario e la loro ca- renza ha effetto sia sul tasso di infezioni sia sulla loro durata e gravità. Lo stato in micronutrienti nelle donne che allattano influisce sulla qualità del loro latte che, a sua volta, influisce sulla crescita e sullo sviluppo dei loro bambini. La carenza di vitamina A, di zinco, di ferro e di iodio sono di primario interesse per la Sanità pubblica. Circa due miliardi di persone al mondo sono affette da carenza di iodio e la carenza di vitamina A è associata ogni anno a più di mezzo milione di morti tra i bambini al di sotto dei cinque anni di età (WHO, 2009). L’anemia è una condizione patologica multifatto- riale che richiede un approccio multidisciplinare per la sua prevenzione e trattamento. La carenza di ferro e la presenza di infezioni sono i fattori eziologici prevalenti. Inoltre, altre condizioni, quali la carenza di vitamina A, di vitamina B12, di folati e riboflavina così come le ta- lassemie e le emoglobinopatie, possono contribuire allo sviluppo di anemia. Incrementare il consumo di alimenti contenenti ferro e folati nelle donne in età fertile po- trebbe avere un effetto positivo sugli outcome di gravi- danza, nonché, più in generale, sulla salute materno- infantile.
Il ruolo protettivo dell’assunzione di acido folico e