Conversano M
Azienda Usl di Taranto
Sommario
Lo pneumococco rimane tra le principali cause di morbilità e mortalità dei soggetti in età pediatrica. Dal 2000 è in uso il vaccino eptavalente coniugato (PCV-7) capace di ridurre di oltre il 95% il rischio di patologia invasiva da sierotipi vaccinali e del 90% la patologia pneumococcica totale. Uno studio del CDC ha riporta- to una drastica riduzione nell’incidenza di malattia invasiva causata dai ceppi antibiotico-resistenti dal momento dell’introduzione del PCV-7.
Il sierotipo 19A è emerso rapidamente come prevalente tra i tipi non vaccinali attraverso la sorveglianza della IPD in diversi paesi; si è evidenziato inoltre un aumento delle infezioni invasive causate dai sierotipi 1, 5, e 6 A.
L’incidenza dei sierotipi del vaccino 7-valente è diminuita, la resistenza è presente soprattutto nei sierotipi che confluiranno nei nuovi vaccini, in particolare nei sierotipi 1, 3 e 19A che risultano essere i principali responsabili e quelli in cui emerge la presenza di ceppi a resistenza multipla.
Parole chiave: Vaccinazione antipneumococcica, Sierotipi emergenti, antibiotico-resistenza
I dati circa la diffusione delle infezioni da Strepto- coccus Pneumoniae nei diversi paesi del mondo sono stati per lungo tempo scarsi ed imprecisi per vari moti- vi, tra cui la mancanza della denuncia obbligatoria e la carenza di valide ricerche microbiologiche che sono state trascurate verosimilmente nella convinzione che il problema delle infezioni pneumococciche fosse sta- to risolto attraverso l’impiego di terapie antibiotiche ad ampio spettro.
Come è noto l’eziologia pneumococcica risulta predominante nelle polmoniti batteriche acquisite in comunità di anziani e di bambini al di sotto dei due anni di vita, e secondo studi condotti negli USA, essa si accompagna ad elevati indici di letalità.
Negli USA è stata, stimata l’incidenza delle diver- se malattie pneumococciche per ogni anno (1):
• 3.000 casi di meningite (pari a circa 1,57/ 100.000 abitanti);
• 50.000 casi di batteriemia (25/100.000 ab., circa il triplo negli anziani)
• 500.000 casi di polmonite (prevalentemente ne- gli anziani; 250/100.000 ab.)
• 7.000.000 di casi di otite media prevalentemen- te nei bambini piccoli.
Sulla base di premesse epidemiologiche interna- zionali, nazionali e regionali e soprattutto sulla scorta delle indicazioni del Piano Nazionale Vaccini 1999- 2001, diverse Regioni italiane - tra cui la Puglia è capo-
fila - hanno avviato a partire dal 1999 un programma di immunizzazione attiva nei confronti della popolazione ultrasessantacinquenne.
A partire dal 2000 è entrato in uso in molti paesi il vaccino eptavalente coniugato (PCV-7) studiato per proteggere in particolare i soggetti in età pediatrica, che rappresentano la classe di individui più frequente- mente colpiti da queste patologie.
Il vaccino è stato formulato in maniera da conferi- re protezione nei confronti dei sierotipi 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F noti per essere responsabili della mag- gior parte delle infezioni invasive (2).
A seguito della Circolare n.11 del 19 novembre 2001, il Ministero della Salute, considerando l’epide- miologia delle infezioni da Streptococcus Pneumoni- ae, ha fornito le indicazioni alla vaccinazione anti-pneu- mococcica dell’infanzia - da offrire ai soggetti a ri- schio e da raccomandare ai bambini di età inferiore ai 2 anni frequentanti gli asili nido.
Le Regioni italiane hanno delineato, in base ad un criterio di discrezionalità, l’offerta di tale vaccino ai soli soggetti a rischio, oppure a tutti i nuovi nati, o ai bambini al di sotto dei tre anni iscritti al nido.
Uno studio italiano ha verificato l’efficacia della vaccinazione in termini di frazione prevenibile, realiz- zando una indagine sui ricoveri ospedalieri nei bambini di età inferiore ai 24 mesi, per patologie correlate allo pneumococco prima e dopo l’introduzione del vaccino.
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I risultati hanno mostrato una riduzione dei casi di pol- moniti da tutte le cause del 15,2%, di polmoniti pneu- mococciche del 70,5% e di otiti medie del 36,4%.
Numerosi ulteriori dati disponibili sono concordi nel sottolineare che la somministrazione del vaccino eptavalente riduce di oltre il 95% il rischio di patologia invasiva da sierotipi di pneumococco presenti nel vac- cino e di circa il 90% della patologia pneumococcica totale.
La vaccinazione estensiva contro lo pneumococ- co a tutti i bambini (con una copertura minima del 70%) ha innescato un effetto di herd immunity, interrompen- do la catena epidemiologica di trasmissione dell’infe- zione per la minore circolazione dell’agente patogeno, con benefici in termini di riduzione dell’incidenza della malattia anche tra i soggetti non vaccinati, adulti com- presi (3)
Sebbene l’esatto meccanismo della herd immu- nity sia incerto, una ipotesi ragionevole è che i bambini vaccinati abbiano una minore probabilità di colonizza- re lo pneumococco nel tratto naso - faringeo e, dun- que, abbiano un minor rischio di trasmettere il patoge- no ai contatti (4).
Infatti, vaccinando contro lo pneumococco le pri- me classi di età si è manifestata un’evidente herd im- munity che ha ridotto di circa il 40% le malattie invasi- ve dei soggetti anziani non vaccinati e questo aspetto deve essere preso in considerazione nella valutazione
dei rapporti costi/benefici, accanto ai costi sanitari di- retti e indiretti.
Nonostante le attuali possibilità terapeutiche e di prevenzione primaria, lo Streptococcus pneumoniae rimane ancora una delle principali cause di morbilità e mortalità dei soggetti in età pediatrica. Tra le patologie invasive, la polmonite pneumococcica costituisce uno dei motivi di maggior preoccupazione, soprattutto alla luce del progressivo svilupparsi di ceppi resistenti ai trattamenti antibiotici più diffusi.
Inoltre, poiché i ceppi che hanno sviluppato la re- sistenza maggiore sono quelli inclusi nel vaccino, era nelle previsioni che la somministrazione estesa del PCV7 avrebbe ridotto lo stato di portatore e di conse- guenza l’incidenza delle infezioni pneumococciche antibiotico-resistenti. Questo è quanto evidenziato da un recente studio del CDC (Centers for Disease Con- trol and Prevention) che ha riportato una drastica ridu- zione nell’incidenza della malattia invasiva causata dai ceppi antibiotico-resistenti dal momento dell’introdu- zione del PCV-7 .
Il tasso delle malattie pneumococciche invasive (IPD) dovute a ceppi con ridotta sensibilità alla penicil- lina e resistente a più antibiotici ha registrato negli USA un picco nel 1999 e, successivamente, è diminuito nel 2004, rispettivamente, da 6,3 a 2,4 su 100.000 (ridu- zione del 57%) e da 4,1 a 1,7 su 100.000 (riduzione del 59%).
Nei bambini di età < 2 anni, l’incidenza delle IPD dovute a ceppi resistenti è passata da 70,3 a 13,1 su 100.000 (riduzione dell’81%), mentre nei soggetti di età > 65 anni, l’incidenza delle IPD da ceppi resistenti è pas- sata da 16,4 a 8,4 su 100.000 (riduzione del 49%) (5).
L’evoluzione verso la resistenza nei confronti di numerosi antibiotici ha reso difficile in molte aree del mondo il trattamento di questi quadri clinici e ha dato forte impulso allo sviluppo di strumenti preventivi in grado di prevenire la diffusione dei gravi quadri invasivi soste- nuti da questo patogeno (6).
Nei Paesi che hanno introdotto il vaccino eptava- lente nei programmi nazionali, la distribuzione dei sie- rotipi degli isolati pneumococcici nella patologia resi- dua mostra una variabilità tra le diverse aree geografi- che e le popolazioni affette risultano differenti per età e per le varie tipologie di malattia. Ne consegue che, l’ef-
Grafico - 1 Percentuale media di malattia invasiva pneumococcica nella popolazione statunitense
Grafico - 2 Mortalità (tasso per 100.000) nel- la popolazione degli USA
Grafico - 3 Sierotipi di S. Pneumoniae iso- lati da patologie invasive in bambini di 0-5 anni in Italia (1997-2005)
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ARTE I
ficacia potenziale di un qualsiasi nuovo vaccino antip- neumococcico dovrà tener conto pertanto della misura in cui saranno rappresentati i sierotipi prevalenti che causano le infezioni in una determinata area.
Studi recenti hanno evidenziato che il sierotipo 19A è emerso rapidamente come quello maggiormen- te prevalente tra i tipi non vaccinali attraverso la sorve- glianza della IPD in Alaska e negli Stati Uniti (7). Ana- logo risultato si è ottenuto in Spagna, dove si è mo- strato un aumento delle infezioni invasive causate dai sierotipi 1, 5, 19 A e 6 A.
Un studio statunitense ha visto la veloce diffusio- ne di un clone multi-resistente agli antibiotici nell’otite media acuta, con sierotipo 19 A, mentre un ulteriore studio condotto nella Corea del Sud ha rilevato una significativa prevalenza del sierotipo 19 A prima dell’in- troduzione del vaccino, dovuta ad una espansione clo- nale del ceppo multiresistente ST320.
La percentuale del sierotipo 19A è aumentata inol- tre anche in Italia (dal 6% al 10%) (8) ed è importante sottolineare che i ceppi prima menzionati sono frequen- temente caratterizzati da un rilevante tasso di resisten- za ai macrolidi e alle penicilline (9)
In un programma nazionale di sorveglianza di la- boratorio condotto dalla Società Italiana per lo studio degli Antimicrobici e delle Resistenze (10), 5 centri ita- liani hanno fornito 328 ceppi invasivi di S.pneumoniae. Il campione di studio era costituito per il 52,4% (172 soggetti) da bambini d’età inferiore a 5 anni.
In seguito alla somministrazione del PCV 7-va- lente è attualmente diminuita la antibiotico-resistenza
- in tutti i segmenti della popolazione - grazie alla sop- pressione della circolazione dei tipi vaccinali esercita- ta dal vaccino; in tale panorama emerge che le infezio- ni restanti sono da attribuire ai sierotipi non vaccinali. Al contrario, le infezioni prodotte dai ceppi di tipo non vaccinale sono aumentate in particolare ad opera dei sierotipi che saranno inclusi nei prossimi vaccini (so- prattutto 1, 3 e 19A).
I dati più recenti hanno ulteriormente definito i tassi dell’attuale resistenza a 10 antibiotici solitamente im- piegati nel trattamento delle patologie invasive causa- te dallo pneumococco, evidenziando una situazione non differente dal livello di antibiotico-resistenza già descritto in letteratura.
Ciò che è cambiato, tuttavia, è la natura dei sie- rotipi di Streptococcus pneumoniae che costituisco- no, oggi, una minaccia. Sulla base delle esperienze precedenti, poiché l’incidenza dei sierotipi del vaccino 7-valente è diminuita, la resistenza agli antibiotici è presente soprattutto nei sierotipi che confluiranno nei nuovi vaccini, in particolare nei sierotipi 1, 3 e 19A che risultano essere i principali responsabili della patolo- gia residua e quelli in cui emerge la presenza di ceppi a resistenza multipla.
In un variato contesto epidemiologico a livello nazionale ed internazionale, l’avvento di nuovi vaccini antipneumoccici efficaci verso i sierotipi emergenti e talvolta multi resistenti risulta la scelta operativa da preferire per le Regioni ed i Paesi che hanno intrapreso la via dell’immunizzazione attiva della popolazione in- fantile e ultrasessantacinquenne.
Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics., Pediatrics. 2000;106:367-376. 2. Hausdorff WP et al., CID 2000; 30:100-21.
3. Black S. 4° International Symposium on Pneumococcal and diseases, Helsinki, maggio 2004.
4. Dagan R et, J Infect Dis, 2005; 192:367-376.
5. Kyaw MH et al, New Engl J Med 2006, 354, 1455-63. 6. Black S. PIDJ 2004;23:485-9.
7. Hicks LA et al, JID 2007 196: 1346-1354.
8. Pantosti A., Comunicazione Orale Congresso SItI 2008. 9. (Gherardi et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008). 10. Schito G.C., GIMMOC, 2009.