M. Calvani
Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini UOC di Pediatria ed Ematologia pediatrica Roma
Nel tempo sono state proposte numerose definizioni di anafilassi. Tutto ciò ha avuto come importanti conseguenze il verificarsi di diversità nell’approccio diagnostico e quindi terapeutico ma anche ostacolare la acquisizione di dati circa la reale diffusione epidemiologica della malattia per la difficoltà di paragonare studi che impiegavano definizioni diverse.
Si passava da definizioni in cui veniva privilegiato l’aspetto patogenetico, come quella della American Academy of Allergy and Asthma Immunology «Anafilassi è definita come una reazione immediata sistemica dovuta al rapido rilascio IgE mediato di potenti mediatori dal mastociti tissutali e dai basofili del sangue periferico» ad altre in cui oltre all’aspetto patogenetico si sottolineavano la presenza di particolari segni clinici.
Secondo la più recente classificazione, proposta della European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) la Anafilassi può essere definita come una “grave reazione allergica sistemica o generalizzata, pericolosa per la vita”. Gli autori sottolineano come la reazione si sviluppa di solito gradualmente, più spesso entro pochi minuti dalla assunzione della sostanza responsabile, ma talora anche dopo un’ora, (o 2-4 ore dopo nel caso dell’anafilassi da esercizio fisico).
Del tutto recentemente inoltre sono stati definiti dei criteri diagnostici. Secondo questi criteri è molto probabile una Anafilassi se il quadro clinico ha:
1) Esordio acuto (da minuti a alcune ore) con coinvolgimento della cute o delle mucose o di entrambe (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola)
E almeno uno dei seguenti
- Compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)
- Riduzione della pressione arteriosa o sintomi di disfunzione di organo [ipotonia (collasso), sincope, incontinenza]
2) Due o più dei seguenti che si verifichino rapidamente dopo la esposizione a un probabile allergene per quel paziente (da minuti a alcune ore)
- Interessamento della cute-mucose (come sopra) - Compromissione respiratoria (come sopra)
- Riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati (come sopra)
- Sintomi gastrointestinali persistenti (dolori addominali crampiformi, vomito)
3) Riduzione della pressione arteriosa dopo esposizione a un allergene conosciuto per quel paziente (da minuti a alcune ore)
a) nei lattanti e bambini: bassa pressione sistolica (per l’età) o diminuzione di oltre il 30% della pressione sistolica
b) adulti: pressione sistolica inferiore a 90 mm Hg o riduzione di oltre il 30% della pressione basale Questi criteri identificano solo i casi “classici” di anafilassi e dovrebbero, secondo gli autori, permettere di identificare almeno il 95% dei casi di anafilassi. Non identificano invece quei casi in cui la anafilassi si manifesta ad esempio con una improvvisa ipotensione o shock senza evidente esposizione ad allergene noto o la anafilassi da esercizio. In seguito la EAACI ha ripreso tale definizione, aggiungendo una classificazione di gravità (già in precedenza proposta da Sampson) allo scopo di indirizzare un corretto impiego della adrenalina.
I sintomi dell’anafilassi derivano dagli effetti biologici legati all’improvviso e massivo rilascio di mediatori da parte di mastociti tissutali e basofili circolanti, principalmente istamina, leucotrieni e prostaglandine, che si verifica, nelle forme allergiche, a seguito di una reazione di tipo IgE mediato.
78 RELAZIONITERZA SESSIONE
Gli alimenti costituiscono la causa più frequenti di anafilassi nel bambino, ma altre fattori possono essere i farmaci, la immunoterapia specifica, la puntura di insetti.
Il quadro clinico insorge usualmente nell’arco di pochi minuti, nella maggior parte dei casi entro due ore dalla assunzione di un alimento. Come regola, la rapidità di insorgenza dei sintomi è proporzionale alla loro gravità. Il quadro clinico può essere monofasico, protratto (sono descritti casi i cui sintomi sono durati fino a 35 ore) o bifasico, ovvero che dopo un miglioramento ricompare dopo 8-12 ore in modo spesso ancor più grave. Sintomi premonitori sono spesso una sensazione di calore cutaneo, formicolio e prurito localizzati al cuoio capelluto, meato acustico esterno, labbra, piante dei piedi e palme delle mani o ai genitale eritema cutaneo. Le manifestazioni cutanee sono di solito le prime a comparire, manifestandosi con orticaria a pomfi grandi e confluenti del viso mani e piedi e spesso con angioedema. Successivamente possono comparire sintomi gastrointestinali come dolori addominali, nausea o vomito, crampi o diarrea (anche mucoemorragica) dolore pelvico da contrazione uterina (rischio aborto) o sintomi respiratori a carico delle alte a basse vie respiratorie (congestione nasale, edema laringeo, broncospasmo, dolore toracico, dispnea, senso di soffocamento, cianosi etc).
Infine possono associarsi disturbi cardiovascolari come disritmie, ipotensione e collasso che possono portare alla perdita di coscienza. Tardivamente può persistere una cefalea anche per 24-72 ore. Tuttavia nessuno dei suddetti quadri clinici, nemmeno quelli cutanei, sono necessariamente presenti nel corso della anafilassi.
L’anafilassi è un evento ancora oggi imprevedibile per la gran parte dei casi, e numerosi sono i fattori di rischio o le condizioni che sono sospettati di accentuarne la gravità delle manifestazioni cliniche. Tra i vari fattori l’esercizio fisico è di certo in grado di indurre una forma particolare di anafilassi, detta appunto da esercizio, mentre la assunzione di farmaci, quali la aspirina o i FANS, o la assunzione di alimenti freddi, se ingeriti contemporaneamente all’allergene alimentare, sono ritenuti in grado di aumentarne la gravità del quadro clinico. Allo stesso modo sono probabilmente in grado di aumentare la gravità della reazione allergica la quantità di alimento allergizzanti ingerito cosi’ come la quantità di lipidi presenti nel parto, che mascherando il riconoscimento dell’allergene a livello orale, consentirebbero la assunzione di una dose maggiore di alimento allergizzanti.
La comorbidità per asma (recente e mal controllata, ma in alcuni studi anche pregressa) e l’aver sofferto in precedenza di episodi di anafilassi sembrano un fattore di rischio per il ripetersi di reazioni anafilattiche. Uno studio recente, che ha arruolato una popolazione di bambini ed adulti allergici alle arachidi ed ai semi, ha mostrato che i soggetti affetti da rinite allergica grave sono più a rischio di sviluppare durante la anafilassi edema faringeo grave, quelli affetti da eczema perdita di coscienza e quelli con asma grave un broncospasmo grave.
In una casistica italiana di 163 bambini affetti da anafilassi da alimenti, sono risultati fattori di rischio per anafilassi grave la storia clinica di asma ma anche di disturbi gastrointestinali. In particolare la storia clinica di asma costituiva un fattore di rischio per l’insorgenza, durante l’episodio anafilattico, di wheezing (OR 2.2; 95% CI 1.1-4.5) ma anche di arresto respiratorio (OR 6.9; 95% CI 1.4-34.2). Allo stesso modo la storia clinica di disturbi gastrointestinali costituiva un fattore di rischio per la insorgenza di vomito (OR 2.1 95% CI 0.9-4.3), ma anche di ipotensione (OR 7.9; 95% CI 1.9-32.0),di bradicardia e/o arresto cardiocircolatorio (OR 9.2; 95% CI 0.9-91.3).
Allo stesso modo sono fattori di rischio per il verificarsi di una anafilassi grave la comorbidità per malattie cardiovascolari, la mastocitosi, ma anche il deficit di PAF (Platelet activating factor idrolisi), di ACE (Angiotensin Converting Enzyme), di diaminoossidasi.
La assunzione di alcuni farmaci, come i beta-2 selettivi, riducendo l’effetto della successiva somministrazione della adrenalina, costituisce un ovvio fattore di rischio.
Alcuni alimenti, come i semi e le arachidi, sono fattori di rischio per il verificarsi di una anafilassi di maggiore gravità, costituendo la principale causa di morte per anafilassi da alimenti.
79 RELAZIONI
TERZA SESSIONE
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80 RELAZIONITERZA SESSIONE