A. Savanelli, A. Farina
Università degli Studi di Napoli “Federico II” Area Funzionale di Chirurgia Pediatrica
Il reflusso vescico ureterale (RVU) è il passaggio retrogrado di urina dalla vescica al tratto urinario superiore.
Può essere:
1. primitivo: rappresenta la forma più frequente; attribuito ad alterazioni anatomiche congenite della giunzione uretero vescicale. Cause di RVU primitivo possono essere: 1. Assenza o ridotta lunghezza del tratto sottomucoso dell’uretere, 2. Deficit muscolare dell’uretere sottomucoso, 3. Mancata obliquità dell’uretere intramurale, 4. Lateralizzazione del meato ureterale (Fig.1);
Fig. 1 Anatomia della giunzione e sue variazioni
2. secondario: alterazioni del meccanismo valvolare dovute a lesioni su base organica o funzionale (valvole, duplicità pielo ureterali, diverticoli paraureterali).
L’incidenza nella popolazione pediatrica si aggira intorno allo 0,8%-4% nei pazienti asintomatici, mentre sale al 10-50% in quelli con infezioni vie urinarie (IVU). Ha una tendenza alla bilateralità, se monolaterale predilige il lato sx. E’ stato riscontrato un grado di familiarità tra i pazienti: l’incidenza di reflusso raggiunge il 50% nei fratelli e nei figli di soggetti affetti, dimostrando un pattern di trasmissione di tipo autosomico dominante.
E’ quindi ipotizzabile una base genetica; in particolare la delezione dei geni che codificano per i recettori dell'Angiotensina II e dell'Uroplakina II sembrano avere un ruolo nel determinare il fenotipo del RVU. Al di sotto del primo anno di vita il RVU è generalmente di grado elevato e ha una base organica, mentre oltre i tre anni generalmente è di grado modesto e spesso è legato ad instabilità vescicale con buone possibilità di risoluzione spontanea (Fig. 2).
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QUARTA SESSIONE
La sintomatologia non è specifica, infatti nel 90% dei casi i sintomi sono legati alle IVU e sono rappresentati da febbre, disturbi minzionali e talvolta vomito e diarrea. I neonati possono manifestare irritabilità, letargia e anoressia. Nei neonati e nei lattanti, le IVU possono essere asintomatiche e devono essere sospettate in caso di ritardo dello sviluppo staturo-ponderale.
Durante la seconda infanzia possono essere presenti sintomi urinari specifici come pollachiuria, urgenza minzionale, disuria e dolore al fianco.
La diagnosi si basa su:
ecografia prenatale: una dilatazione delle vie urinarie consente di porre il sospetto di uropatia in •
epoca prenatale a partire dalla 21ma settimana E.G.;
ecografia postnatale: dà informazioni sull'entità della dilatazione pelvica e caliceale; •
CUMS: indagine di elezione, permette la valutazione diretta del reflusso e l’entità, oltre che la •
valutazione del profilo uretrale;
cistoscintigrafia: indagine di medicina nucleare che consente di visualizzare il reflusso vescico- •
ureterale riducendo la quantità di radiazioni. Certamente di prima scelta nel sesso femminile. cistosonografia: è una metodica che consiste in un esame ecografico dell'apparato urinario previa •
introduzione di un mezzo di contrasto in vescica per via retrograda. Permette così di valutare la presenza del RVU, superando i limiti dell'ecografia senza l'esposizione a radiazioni ionizzanti, non fornisce però informazioni accurate nello studio dell'uretra; necessita di un operatore molto esperto.
scintigrafia renale con TC99-DMSA: valuta la funzionalità renale separata e la presenza di cicatrici •
renali;
urodinamica: studia la funzione della vescica ed è indicata se presenti anomalie minzionali. •
ll reflusso vescico-ureterale è senza dubbio l’uropatia più frequente in età pediatrica, ma, nonostante il gran numero di ricerche cliniche sull’argomento, non vi è unanime accordo sul trattamento tra i principali addetti ai lavori.
Le tre maggiori opzioni terapeutiche sono costituite da: profilassi antibiotica a lungo termine,
1.
trattamento endoscopico”, 2.
chirurgia “a cielo aperto. 3.
Fino a pochi anni fa le indicazioni ad ogni tipo di trattamento, in accordo con le linee guida dei maggiori Centri di Nefro-Urologia Pediatrica, prevedevano la profilassi antibiotica (P.A.) nei reflussi di grado lieve e moderato, con “alta” tendenza alla risoluzione spontanea, la chirurgia “a cielo aperto” nei reflussi di grado maggiore, relegando il trattamento endoscopico (T.E.) ad un ruolo marginale. Negli ultimi anni il T.E. ha conquistato una recente popolarità in tutto il mondo. Tuttavia è ancora controverso quale sia l’opzione più indicata tra quella endoscopica e la terapia conservativa, mentre vi è un crescente accordo sull’opportunità di riservare la chirurgia solo ai casi più gravi, a ragione della sua relativa invasività. Un quesito di importanza fondamentale che ci poniamo: quale è l’obiettivo reale del trattamento del reflusso? Se l’obiettivo è la prevenzione dei danni renali occorre riconoscere che non vi è alcuna evidenza, dalla metanalisi di numerosi lavori scientifici, di una superiorità di un approccio terapeutico rispetto ad un altro. Se invece l’obiettivo è la cura del reflusso stesso, evitando il ricorso ad una prolungata profilassi antibiotica con la necessità di effettuare periodicamente una cistografia, non c’è dubbio che il T.E. forse è più efficace della P.A. La differenza dei risultati delle due opzioni è ancora più evidente se ci riferiamo ai RVU di 3°-4° grado, che sono la maggioranza. La profilassi antibiotica, per essere comparabile con i risultati del T.E., dovrebbe essere condotta per molti anni.
I ricercatori del Karolinska Institute di Stoccolma hanno di recente evidenziato gli effetti negativi della somministrazione di antibiotici per la profilassi delle infezioni urinarie nel 1° anno di vita (Edlund C, J Antimicrob Chemoter, 2000). Per tale motivo è stato proposto che l’età minima per effettuare un trattamento endoscopico, attualmente fissata a 12 mesi, possa essere abbassata a 6 mesi. A questa età
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il rischio di danneggiare l’uretra con una cistoscopia è trascurabile, considerando anche che il calibro dell’uretra non differisce significativamente a 6 e 12 mesi.
La profilassi antibiotica potrebbe non essere necessaria nei pazienti di sesso maschile dopo i 2-3 anni di età con grado di RVU modesto se il loro pattern di svuotamento vescicale è normale; infatti sembrano avere un rischio significativamente più basso di IVU, in particolare quelli senza dilatazione dell’uretere. Sebbene la profilassi antibiotica possa essere non necessaria nel breve termine nelle bambine con RVU, la persistenza del RVU in età adulta espone ad alto rischio di pielonefriti in concomitanza alla gravidanza e all'inizio dell'attività sessuale, per cui potrebbe essere questa una ulteriore indicazione al trattamento endoscopico.
Nelle indicazioni al trattamento endoscopico e chirurgico bisogna tenere presente: Grado del reflusso.
•
Età e sesso del paziente. •
Mancata risoluzione “spontanea” entro 2 anni dalla diagnosi. •
Progressione del danno renale. •
Intolleranza agli antibiotici. •
Compliance non affidabile del nucleo familiare. •
Progressione della malattia dopo trattamento conservativo. •
Recidiva o reinfezione sotto antibioticoterapia. •
Per quanto riguarda la “chirurgia a cielo aperto”, come si è detto, a fronte di una sua indubbia maggiore efficacia è presente tuttavia una discreta invasività. L’intervento secondo le linee guida dell’American Urological Association è indicato nei RVU IV° e V° per la bassa percentuale di risoluzione spontanea (10- 50%) a 5 anni.
Il trattamento a cielo aperto è sempre indicato:
se mancata risoluzione dopo terapia medica od endoscopica, •
se RVU associato ad anomalie anatomiche, •
se IV° e V° grado di RVU con perdita di funzione. •
D’altra parte l’uso della profilassi antibiotica nei bambini con RVU è messa in discussione negli ultimi anni poiché il trattamento antibiotico precoce della eventuale infezione salvaguardia il parenchima renale. Nei bambini più grandicelli con reflusso anche di IV° e V° grado infatti si può evitare la profilassi e trattare solo l’infezione urinaria quando presente.
In conclusione ulteriori studi sono necessari per una definizione scientifica della problematica. Riassumiamo in uno schema la nostra proposta:
RVU II°-III° con buona funzione renale
con assenza o ureterectasia lieve RVU IV°-V°senza disfunzioni minzionali RVU IV°-V° con disfunzioni minzionali 1° anno di vita profilassi antibiotica •
es. urine ed urinocoltura in caso •
di febbre
eco reni a sei mesi •
CUMS a 12 mesi •
profilassi antibiotica •
Se IVU recidivanti o grave compromissione funzione renale: ureterostomia temporanea
119 RELAZIONI QUARTA SESSIONE Età <2-3 anni profilassi antibiotica, •
es. urine ed urinocoltura in caso •
di febbre,
eco reni ogni sei mesi •
CUMS ogni 12 mesi. • Se infezioni recidivanti: • trattamento endoscopico • profilassi antibiotica • Se dilatazione importante vie urinarie e/o perdita di funzione:
trattamento chirurgico e/o endoscopico
Età >3 anni
nessun trattamento e/o • probiotici cranberry-yogurt Se infezioni: profilassi o T. E. • profilassi antibiotica • Se dilatazione importante vie urinarie e o perdita di funzione trattamento chirurgico e/o endoscopico
terapia delle •
disfunzioni e profilassi Se persiste RVU e/o infezioni recidivanti: trattamento • chirurgico e/o endoscopico Bibliografia
E. Gonzales, J.P. Papazyan and E. Girardin, Impact of vesicoureteral reflux on the size of renal lesions after an episode of acute pyelonephritis, J Urol 173 (2005), pp. 571-575.
P.H. Conway, A. Cnaan and T. Zaoutis et al., Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials, JAMA 298 (2007), pp. 179-186
G.J. Williams, L. Wei and A. Lee et al., Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children (Review), Cochrane Database Syst Rev 3 (2006), p. CD001534.
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, février 2007. Recommandations sur le diagnostic et le traitement des infections urinaires du nourrisson et de l’enfant.
A.J. Al-Sayyad, J.G. Pike and M.P. Leonard, Can prophylactic antibiotics safely be discontinued in children with vesicoureteral reflux?, J Urol 174 (2005), pp. 1587-1589.
K. Ismaili, F.E. Avni and A. Piepsz et al., Vesicoureteric reflux in children, EAU-EBU Update Ser 4 (2006), pp. 129-140.
E. Garin, F. Olvarria and V. Garcia Nieto et al., Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study, Pediatrics 117 (2006), pp. 626-632.
G. Roussey-Kesler, V. Gadjos and N. Idres et al., Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux: results from a prospective randomized study, J Urol 179 (2008), pp. 674-679 [679 discussion].
S. Leroy, C. Romanello and A. Galetto-Lacour et al., Procalcitonin to reduce the number of unnecessary cystographies in children with urinary tract infection: a European validation study, J Pediatr 150 (2007), pp. 89-95.
National collaborating centre for women's and children's health. NICE guideline - urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management London: RCOG Press; 2007.
A. Savanelli, M. Ascolese, P. Larpi, H. Dolezalova, C. Pecoraro, P. Ecuba Reflusso vescico-ureterale e disfunzioni vescico-sfinteriche in età pediatrica. Ped. Med. Chir. 11: 333, 1989
Katzir Z, Witzling M, Nikolov G, Gvirtz G, Arbel E, Kohelet D, Boaz M, Smetana S, Lorberboym M (2005) Neonates with extra-renal pelvis: the first 2 years. Pediatr Nephrol 20:763-767
Joseph VT (2006) The management of renal conditions in the perinatal period. Early Hum Dev 82:313- 324
120 RELAZIONIQUARTA SESSIONE
13:133-141
Merlini L, Parvex P, Anooshiravani-Dumont M, Girardin E, Hanquinet S (2007) Postnatal management of isolated mild pelvic dilatation detected in antenatal period. Acta Paediatr 96:1131-1134
Gramellini D, Fieni S, Caforio E, Benassi G, Bedocchi L, Beseghi U, Benassi L (2006) Diagnostic accuracy of fetal renal pelvis anteroposterior diameter as a predictor of significant postnatal nephrouropathy: second versus third trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 194:167-173
Darge K (2008) Voiding urosonography with US contrast agents for the diagnosis of vesicoureteric reflux in children. II. Comparison with radiological examinations. Pediatr Radiol 38:54-63
Lim R (2009) Vesicoureteral reflux and urinary tract infection: evolving practices and current controversies in pediatric imaging. AJR Am J Roentgenol 192:1197-208
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QUARTA SESSIONE