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tessuto adiposo.

Di estrema importanza è la corretta valutazione delle idronefrosi, anche in relazione alla confusione terminologica presente in letteratura.

Il più appropriato, per il neonato ed il lattante, appare lo schema classificativo proposto dalla Società Americana di Urologia Fetale (tabella 3).

Tabella 3. Classificazione delle idronefrosi in base ai criteri S.F.U. Grado 0 normale;

Grado 1 dilatazione della sola pelvi renale (pielectasia); Grado 2 dilatazione della pelvi e di pochi calici;

Grado 3 dilatazione della pelvi e di tutti i calici, con parenchima renale di spessore normale; Grado 4 dilatazione della pelvi e di tutti i calici, con riduzione di spessore parenchima renale.

I criteri ecografici per definire la riduzione di spessore del parenchima renale non sono codificati con assoluta chiarezza. Per convenzione la riduzione di spessore del parenchima renale è considerata significativa:

• in caso di idronefrosi monolaterale, quando lo spessore del parenchima è inferiore alla metà di quello del rene controlaterale non dilatato;

• in caso di idronefrosi bilaterale, quando lo spessore del parenchima è inferiore a 4 mm.

E’ opportuno ribadire che il termine di pielectasia va riservato ad una dilatazione isolata della pelvi renale, senza interessamento dei calici sia maggiori che minori, indipendentemente dalle dimensioni della pelvi stessa.

Urosonografia Minzionale con agenti eco amplificatori.

Attualmente esistono tre metodiche per far diagnosi di reflusso: la cistouretrografia minzionale (CUM), la cistografia con radionuclidi e la urosonografia minzionale (USM).

La USM, effettuata con gli ultrasuoni utilizzando un agente ecoamplificatore introdotto in vescica tramite cateterismo vescicale, consente di evitare l’uso di radiazioni ionizzanti.

La USM non solo si è dimostrata uno strumento di imaging sicuro ed affidabile, ma ha anche evidenziato una sensibilità più alta nella diagnosi di RVU rispetto alla CUM, in parte dovuta alle caratteristiche fisiche delle microbolle ed in parte alla lunghezza del periodo di osservazione, esente da limitazioni per l’assenza di radiazioni ionizzanti.

Da quando in numerosi paesi i mezzi di contrasto US sono stati approvati per l’uso pediatrico, in diversi Centri la USM è diventata la procedura d’imaging prevalente per la ricerca del RVU.

Le modalità di esecuzione dell’esame consentono di ricercare l’assistenza e la collaborazione dei genitori, con i quali devono essere condivise le caratteristiche del nuovo tipo di indagine diagnostica.

La procedura può essere spiegata ai bambini più grandi in modo da ottenere la loro collaborazione; deve infatti essere sottolineato, come la buona riuscita dell’esame sia fortemente dipendente dalla capacità ed esperienza dell’operatore e dalla collaborazione del bambino.

Per tale motivo, in determinate fasce d’età, è preferibile il ricorso alla sedazione, utilizzando il cloralio idrato o, con migliori risultati, il midazolam.

L’esame inizia con una valutazione ecografica preliminare dell’apparato urinario, eseguita con il paziente sia in posizione supina, che prona.

Si procede quindi alla cateterizzazione transuretrale della vescica, mediante un catetere vescicale da 4 o 6 F, a seconda dell’età del bambino.

La somministrazione di mezzo di contrasto viene effettuata sotto monitoraggio ecografico; nei primi studi si consigliava di raggiungere il pieno riempimento vescicale prima di iniettare il contrasto, ma, se questo rende più agevole il dosaggio del mezzo di contrasto da somministrare, può impedire il riconoscimento

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dei reflussi a bassa pressione.

E’ quindi preferibile somministrare il mezzo di contrasto in maniera frazionata; usando un rubinetto a tre vie si può alternativamente somministrare soluzione fisiologica e contrasto fino a raggiungere la dose ottimale ed il riempimento vescicale desiderato.

All’inizio, quando le microbolle sono ancora attaccate alle microparticelle di galattosio, la sospensione ha un peso specifico più alto rispetto al contenuto della vescica; per tale motivo, con il paziente in posizione supina, essa si distribuisce dalla regione dorsale a quella ventrale, raggiungendo gradualmente una distribuzione omogenea.

La diagnosi di RVU viene posta quando le microbolle raggiungono l’uretere e/o la pelvi renale. Nei casi in cui l’uretere, dilatato, è distintamente visualizzabile dietro la vescica, le microbolle trasformano il lume anecogeno in iperecogeno. Quando l’uretere non è chiaramente visualizzabile come una struttura ecopriva retrovescicale, il RVU può essere dimostrato attraverso il rilevamento del passaggio delle microbolle a livello della giunzione vescico-ureterale. Inoltre, proprio dietro la giunzione, può essere visualizzato, in scansione trasversale, uno spot iperecogeno rotondeggiante, facilmente differenziabile dalle strutture circostanti per la sua forte ecogenicità ed il costante movimento delle microbolle.

Quando il RVU interessa il rene, possono essere osservati diversi pattern e diverse quantità di microbolle iperecogene circolanti nel sistema pielo-caliceale.

Estremamente importante è l’osservazione della fase minzionale: il paziente urina con il catetere ancora in vescica ed entrambi i reni vengono osservati alternativamente durante la minzione. L’esame dei reni con approccio dorsale permette una migliore visualizzazione del sistema pielo-caliceale e di conseguenza dell’eventuale passaggio delle microbolle.

Una classificazione in gradi del reflusso è necessaria perché la gravità del RVU correla con la prognosi ed è quindi alla base delle scelte terapeutiche.

La necessità di un sistema di classificazione in grado di consentire un confronto tra le diverse metodiche ha portato all’adozione di un grading simile a quello già definito per la CUM (tabella 4).

Tabella 4. Gradi del reflusso:

1. microbolle solo nell’uretere;

2. microbolle nella pelvi renale senza dilatazione;

3. microbolle nella pelvi renale, dilatata, con dilatazione caliceale lieve- moderata; 4. microbolle nella pelvi renale, dilatata, con significativa dilatazione caliceale;

5. microbolle nella pelvi renale, dilatata, con significativa dilatazione caliceale, con perdita del profilo renale e con ureteri dilatati e tortuosi.

La possibilità di differenziare i RVU che avvengono in un sistema già dilatato da quelli responsabili di per sé della dilatazione, nonostante sia un dato di estremo interesse consentito solo dalla USM, non viene ancora estesamente utilizzata.

In casi selezionati, per aumentare la capacità diagnostica, può essere effettuato un riempimento ciclico della vescica, senza esporre il bambino ad una nuova dose di radiazioni (come si verifica, invece, con la CUM).

La mancanza di immagini dell’uretra è stata a lungo considerata uno svantaggio della USM rispetto alla CUM, ma negli ultimi anni è aumentato l’interesse sulla possibilità tecnica di includere nella USM lo studio dell’uretra.

Nei lavori sull’argomento presenti in letteratura, la sensibilità e la specificità della USM si sono dimostrate del 100%.

Conclusioni

L’approccio diagnostico al RVU attualmente più diffuso, prevede l’esecuzione della CUM quale esame iniziale nei bambini che presentano un'infezione del tratto urinario, in particolare nei maschi, in cui deve essere esclusa l’ostruzione uretrale. La cistografia con radionuclidi può essere utilizzata per il successivo