L. Pinto
I modelli di medicina territoriale ed ospedaliera che vengono proposti per l’adulto non possono essere applicati così come tali in pediatria in quanto non tengono conto della sua complessità specialistica, della peculiarità del rapporto con la famiglia, della specificità del-le malattie croniche e della lungodegenza, ma, in particolare, della percezione delle ur-genze soggettive (ovvero non reali ma percepite come tali dai genitori), che rappresentano la stragrande maggioranza degli accessi in Pronto Soccorso.
In Campania, infatti, come in altre regioni, il sistema territoriale regionale delle cure pe-diatriche “primarie” attualmente garantisce la continuità assistenziale solo nelle ore diurne dal lunedì e venerdì, per cui risulta carente la copertura nelle ore notturne e nei giorni fe-stivi e prefestivi.
Questa situazione, in una regione con profondi disagi socio-sanitari, ha acuito il feno-meno del ricorso al Pronto Soccorso dell’ospedale, e le UU.OO. di Pediatria sono sottopo-ste ad una pressante richiesta di prestazioni pediatriche nelle 24 ore, che comporta un aumento di ricoveri inappropriati, ed un elevato consumo di tempo e di risorse.
Sono pertanto necessari dei modelli organizzativi capaci di coniugare le esigenze sia dell’Ospedale che del Territorio, ma, in Campania come in altre Regioni, il problema è an-cora lontano dall’essere risolto nonostante l’ attenzione che gli è stata dedicata dai tecnici e dalla classe politica.
La questione era stata correttamente analizzata nella nostra Regione dalla Legge L.R. n° 10 dell’11 luglio 2002 “Norme per il Piano Sanitario Regionale per il triennio 2002-2004” par. 5.4 : “la problematica dei rapporti ospedale-territorio ha il suo elemento nodale nella evidenza che si è realizzata, da parte di entrambe le strutture, una risposta distorta alla domanda di salute del cittadino”; “il distretto, attraverso le sue articolazioni, non soddisfa pienamente la domanda di prestazioni pur potenzialmente erogabili al di fuori dell’ospe-dale, rendendo talora obbligatorio per il cittadino il ricorso al pronto soccorso ed al ricove- ro; l’ospedale, nell’intercettare questa domanda inevasa, la soddisfa spesso attraverso l’utilizzo improprio del ricovero”. La conclusione era che “sostanzialmente, a fronte del bi-sogno di salute del cittadino, vi è da parte del distretto una risposta inadeguata e da parte dell’ospedale una risposta inappropriata”
Il PSR aveva individuato una possibile soluzione nell’utilizzo degli strumenti normativi degli Accordi Collettivi, nazionali e decentrati dei MMG/PLS, per adattare modalità di ac-cesso ed orari di apertura degli ambulatori dei MMG/PLS alle reali esigenze dell’utenza ed ampliare i tempi della copertura del servizio in modo da realizzare, in cooperazione con le SAUT, un reale dispositivo di continuità assistenziale sul territorio.
Il sistema dell’emergenza-urgenza non avrebbe dovuto essere inteso “come semplice punto di smistamento verso l’ospedale o di emanazione di prestazioni di cui si richiederà la replica al MMG/PLS il giorno successivo”. I punti SAUT dovevano essere dotati “di spazi, attrezzature e presidi per la diagnosi e la terapia idonei a consentire l’osservazione protrat-ta del paziente ed una adeguata prima cura”.
I medici dell’assistenza primaria e della continuità assistenziale avrebbero dovuto avere la possibilità “di effettuare l’osservazione breve del paziente e di somministrare terapie di prima cura o di elezione in pazienti stabilizzati”, di allargare le esperienze delle strutture sanitarie intermedie, con la possibilità di realizzare attività di cura a ciclo diurno anche in ambito extra ospedaliero, “spostando, per problematiche patologie tipicamente di elezione, il “contenuto” ospedaliero (operatori, conoscenze) in un “contenitore” (la struttura sanitaria intermedia) a minore complessità e dunque a minor assorbimento di risorse” L’Ospedale, dal canto suo, avrebbe dovuto favorire la qualificazione dei ricoveri attra-verso l’adozione di protocolli condivisi, in modo da selezionare i pazienti per i quali il rico-vero era realmente necessario, e spostando le attività a bassa complessità verso i regimi a ciclo diurno e verso l’attività ambulatoriale. La Regione avrebbe dovuto riconoscere la re-munerazione tariffaria dell’attività di P.S. ed Osservazione Breve.
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ricovero (prescrizione del ricovero di elezione), sia durante il ricovero (partecipazione alla consultazione clinica), sia nel post-ricovero (continuità delle cure sulla base di linee guida comuni condivise)
Negli anni successivi non si sono registrati ulteriori sviluppi di questo importante tema, e sopratutto, non si è dato corso ad iniziative che realizzassero le indicazioni del PSR 2002-2004.
La L.R. n° 24 del 19 dicembre 2006 “Piano Regionale Ospedaliero per il triennio 2007-2009” ha previsto l’istituzione in ciascuna provincia di un Coordinamento Tecnico Provin-ciale e la “riorganizzazione dell’emergenza attraverso una rete esaustiva delle esigenze individuate in ambito provinciale”.
Il sistema dell’emergenza sanitaria doveva essere costituito da un sistema di allarme sanitario (assicurato dalle centrali operative 118), da un sistema territoriale di soccorso (Primo Soccorso Territoriale), e da una rete di presidi ospedalieri funzionalmente organiz-zati (1°, 2° e 3° livello)
Il Primo Soccorso Territoriale (par. 5,4), “presso i Distretti Sanitari, deve poter offrire una prima risposta a patologie di profilo medio-basso (codici bianchi e verdi), ma essere attrezzato anche per effettuare un primo soccorso adeguato in caso di accesso di pazienti critici (codici gialli e rossi) curando la prima stabilizzazione del paziente e l’eventuale tra-sporto presso una struttura in grado di erogare prestazioni specialistiche non disponibili in loco. Questi presidi, aperti 24h/24, sono affidati ai medici dell’Emergenza”
All’ entrata in vigore del POR la Regione avrebbe dovuto emanare un atto di indirizzo regionale, definendo attribuzioni di competenza e responsabilità, e modalità formative del-la figura del “Medico Unico dell’Emergenza”, che avrebbe dovuto deve essere “unico”, sia in ambito pre-ospedaliero che ospedaliero L’attenzione degli amministratori regionali si è focalizzata invece in questi ultimi anni sulle misure da adottare per ridurre la spesa sanitaria, e non vi è stato alcun progresso nella identificazione ed applicazione di strumenti atti a stabilire una efficace interazione fra l’Ospedale ed il Territorio, sopratutto nel settore della continuità assistenziale H24, che in campo pediatrico continua ad essere di pertinenza esclusiva della pediatria ospedaliera.
La legge regionale n. 16 del 28 novembre 2008, “Misure straordinarie di razionalizza-zione e riqualificazione del sistema sanitario regionale per il rientro dal disavanzo“, si è in-fatti preoccupata di ridurre il numero delle ASL e dei Distretti, di abolire i Coordinamenti Tecnici Provinciali previsti dal Piano Ospedaliero 2007- 2009, di razionalizzare la rete o-spedaliera riducendo i posti-letto e facendo “massima attenzione nella riorganizzazione a-ziendale ai livelli di produttività, in particolare per quanto riguarda l’incidenza dei costi sui ricavi”
Né, d’altra parte, si sono registrate novità nella organizzazione del Territorio che possa-no fare ipotizzare che a breve la pediatria territoriale possa farsi carico di una parte alme-no del carico di lavoro necessario per garantire la continuità assistenziale.
Analizzando ad esempio la del. 1544 del 8 ottobre 2009, con cui la Giunta Regionale della Campania ha preso atto dell'Intesa sancita in seno alla Conferenza Permanente per i rapporti tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, sottoscritta in data 29/07/2009, ed ha recepito l’Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rap-porti con i medici pediatri di libera scelta, appare evidente che almeno per ora in Campa-nia la pediatria di famiglia continuerà a svolgere le funzioni che ha sempre svolto, negli o-rari e nei giorni a suo tempo stabiliti, e negli ambulatori di cui si è sempre servita.
E’ vero, infatti, che secondo la del. 1544 i medici di medicina generale, i pediatri di libe-ra scelta, gli specialisti ambulatoriali e gli altri professionisti sanitari convenzionati dovreb-bero essere obbligati a svolgere la loro attività all’interno delle Unità Complessa delle cure primarie, che, fra le altre funzioni, dovrebbero ridurre l’uso improprio del Pronto Soccorso, realizzando nel territorio la continuità dell’assistenza 24/24h e 7 giorni su 7, ma è anche che questo è un progetto che potrà diventare operativo solo dopo la stipula di un Accordo con la Regione.
E su questo versante, la Campania appare in ritardo cronico : l’ultimo Accordo stipulato dalla Pediatria di Famiglia con la nostra Regione è infatti quello relativo all’ ACN del 2002, e non quello del 2005.
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ed allo stato non è possibile fare previsioni sui tempi e sui modi in cui si potranno integrare, sopratutto nel settore della Emergenza Urgenza.
La Pediatria Ospedaliera dovrà quindi a continuare a garantire la continuità assistenzia-le 24/24h, nonostante che, a causa del blocco delle assunzioni determinato dal Piano di Rientro e della “fuga” dei pediatri ospedalieri verso il Territorio, il numero dei pediatri che rimangono in Ospedale continui a ridursi e la loro età media ad aumentare.
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