E. Bernabei
U.O.C. pediatria e Neonatologia osp. S.G. Moscati - Aversa
Con il nuovo accordo Stato Regioni sono stati programmati gli obiettivi per il 2009 e sono previsti grandi cambiamenti per quello che riguarda l’assistenza territoriale dei medici di base e pediatri di libera scelta. Nell’ambito delle cure primarie sono stati evidenziati tre punti fondamentali:
- la programmazione e la valutazione dei bisogni dei cittadini, anche ai fini della definizione delle priorità;
- l’appropriatezza, l’uso razionale delle risorse e il filtro verso le cure secondarie e terziarie;
- il coordinamento, la continuità delle cure e la gestione complessiva dei percorsi assistenziali, a partire dal primo contatto con il paziente.
Le cure primarie costituiscono da sempre un sistema complesso, ed occorre un ulteriore potenziamento. Affinché il pediatra possa assumere il ruolo di riferimento sul territorio, l’unica scelta obbligata è l’associazionismo per ottimizzare il servizio di assistenza e garantirne la continuità.
Esso permette di attuare una assistenza territoriale più funzionale attraverso l’integrazione tra ospedale e territorio per migliorare i percorsi diagnostici-terapeutici-assistenziali dedicati, nonchè la condivisione di spazi ed attrezzature con altri pediatri ed eventualmente medici specialisti, per un miglior utilizzo degli stessi, la presenza di personale di supporto specializzato, una copertura oraria maggiore dell'attività ambulatoriale, ed un'organizzazione del lavoro più flessibile.
Da qualche tempo c'è del malessere nell'area dell'emergenza. I responsabili dei 118 si lamentano per l'alta percentuale di inappropriatezza delle chiamate che toglie risorse alla vera emergenza e le sale di attesa di pronto soccorso sono sempre affollate e non certo solo di codici verdi e gialli.
I pediatri ospedalieri riportano un aumento di frequenza degli accessi alla fine delle partite o dopo cena, accessi spesso motivati più dall'ansia materna o dall'idea che "tanto al pronto soccorso posso andarci quando voglio" che non da reale necessità. Proprio per tale motivo, il nuovo accordo cerca di smussare queste problematiche fornendo ai pediatri di base i mezzi per attuare una rete assistenziale tale da poter gestire anche le piccole emergenze.
Alla luce di quanto sta avvenendo, è probabile che l'organizzazione dell'attività ambulatoriale,con la informatizzazione, l’associazionismo, utilizzando anche collaboratori di studio con specifici incarichi, saranno punti focali per migliorare il Servizio Assistenziale della pediatria di Famiglia. L'attività di gruppo porta al concentramento degli studi, al loro miglioramento e di conseguenza ad un miglioramento dell'assistenza. Volenti o nolenti, si va verso un progressivo raggruppamento, funzionale ed organico, dei pediatri di famiglia, ed è chiaro che l’infermiere pediatrico riveste un ruolo centrale in questa realtà. Se consideriamo che si tende ad individuare queste aggregazioni come elementi base di una rete di pronto soccorso territoriale, è fondamentale che nel sistema sia presente una infermiera preparata ad intervenire nelle piccole emergenze, a riconoscere prontamente i segni di clinici di una patologia importante, ad applicare se necessario le tecniche PBLS-D ed eventualmente PALS, ad organizzare l’immediato trasferimento presso Centri Ospedalieri dei pazienti non gestibili in ambulatorio.
A tale proposito occorre evidenziare l’importanza della formazione del personale medico ed infermieristico sulle emergenze. Il nuovo accordo prevede la frequenza di tali corsi per i medici, ma anche l’infermiera pediatrica è chiamata all’assistenza in emergenza, pertanto deve costruirsi un bagaglio di informazioni teorico-pratiche sul tema e secondo il mio parere, dovrebbe acquisire abilità pratiche di emergenza attraverso volontariato attuato in ospedale nei pronto soccorso e/o nei reparti di pediatria, per non perdere la manualità di reperire un accesso venoso o semplicemente per tenere la mente allenata, per affrontare i momenti critici.
Fino ad oggi, la figura dell’infermiera nell’ ambulatorio del pediatra era relegata a mansioni che si avvicinavano più a quelle della segretaria che dell’operatore sanitario, ma le cose stanno cambiando
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e mantenere il passo è un obbligo professionale e non possiamo far finta di niente. L’utenza chiede assistenza qualificata ed inizia proprio dal pediatra di base prima ancora che in ospedale.
Ma tornando al ruolo dell’infermiera, il primo compito è quello dell’ organizzazione dell’ambulatorio sia per quello che riguarda gli orari di apertura, sia per il coordinamento dei vari pediatri e/o specialisti che dovranno susseguirsi durante la giornata. Anche l’organizzazione dell’armadietto dei medicinali l’approvvigionamento ed il controllo delle scadenze, nonchè il buon funzionamento degli apparecchi elettromedicali che dovranno essere presenti nell’ambulatorio, rientra nel compito dell’infermiera. A questo punto è necessario individuare il tipo di emergenza che si prevede possa presentarsi in ambulatorio.
Partiamo dalle piccole emergenze, quelle che possono avvenire nell’ ambulatorio stesso, come distorsioni, contusioni, traumi, ferite da taglio, ingestione e/o aspirazione di piccoli oggetti, convulsioni. Per arrivare a quelle che avvengono tra le mura domestiche come ustioni, folgorazioni, disidratazione grave e shock, avvelenamenti, broncospasmo.
COSA FARE Il primo intervento è quello della prevenzione, nell’ambulatorio occorre pensare ad arredamenti atossici con angoli smussati, lampade protette dagli urti, presenza di giochi adatti ai bambini ed un organizzazione del flusso di pazienti per appuntamenti, mentre per la prevenzione delle emergenze a casa occorre educare i genitori alla prevenzione con opuscoli informativi sull’organizzazione casalinga, sulla posizione di interruttori e prese elettriche, sulla sicurezza in cucina, conservazione di medicinali e prodotti per l’igiene. Gli avvelenamenti ricoprono una buona parte degli incidenti domestici, oltre ad una scorta di carbone attivo è necessario avere un bagaglio di informazioni sulla tossicologia in grado di aiutare i genitori, anche telefonicamente, quando questi chiameranno allarmati allo studio. La consulenza telefonica è un’ attività da non sottovalutare, nei paesi anglosassoni rientra nella formazione infermieristica. Le consulenze
telefoniche, che sono normalmente effettuate dai medici, possono, parimenti, essere effettuate da infermieri
qualificati che utilizzino sistemi di supporto decisionali clinici come i computer based clinical decision support systems3 e ciò a conferma dei cambiamenti di ruolo e responsabilità degli infermieri negli anni più recenti. In Francia la maggior parte dei servizi d'urgenza offre la consulenza telefonica, soprattutto i servizi pediatrici forniscono alle famiglie consulenze telefoniche rapide e gratuite legittimate da una norma del 20038 relativa alla presa in carico dei bambini e adolescenti che obbliga questi servizi a organizzarsi in maniera da poter dare consigli telefonici 24 ore su 24.
Ritornando ai farmaci e presidi medico-chirurgici, da tenere sempre pronti in ambulatorio, ovvio che in primis compare l’adrenalina che è un farmaco salvavita, meglio se adrenalina pronta, idrocortisone, metilprednisolone, prednisone, desametasone, salbutamolo, clorferinamina, diazepam e.v e rettale, midazolam (nasale), soluzioni glucosate e fisiologiche, furosemide, acido tranexamico, carbone vegetale attivo. I presidi vanno dagli aghi di vario calibro ai set infusionali, siringhe, materiale per la medicazione di ferite, dallo strumentario chirurgico a guanti e garze sterili etc., inoltre non devono mancare piccoli apparecchi elettromedicali come un saturimetro, magari portatile, un destrostix, ed in ultimo, ma solo perché i più importanti, palloni AMBU di varia misura, cannule orofaringee, maschere ed ovviamente ossigeno.
Quando ti viene proposto di lavorare con un pediatra di base, non pensi che ti possano capitare situazioni critiche, si è più abituati all’idea della “segretaria” che a quella dell’infermiera .
Spesso invece, capita che durante la noiosa routine ambulatoriale, ti arriva una madre disperata, che non avendo mezzi di trasporto nell’immediatezza, decide di recarsi dal pediatra. La cosa più appropriata da fare è non perdere mai l’allenamento, e non farsi mai trovare impreparati. Prestare assistenza in un ambulatorio del pediatra di base non vuol dire essere un infermiera di livello B, ma lo si diventa soltanto se ci si adagia sulla poltrona.
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PRIMA SESSIONE INFERMIERISTICA
Bibliografia
- Accordo Stato Regioni -2009 - Accordo CN per la pediatria di base
- La consulenza telefonica infermieristica in pronto soccorso pediatrico:esperienze e prospettive- da Medico e Bambino/ ottobre 2008
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