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Cercando di mantenere una visione equilibrata, se è sicuramente necessario limitare, e possibilmente evitare, le indagini invasive, in particolare le procedure che utilizzano radiazioni ionizzanti, d’altra parte ci sono dei benefici derivanti dai tradizionali protocolli di imaging che devono essere conservati.

La consapevolezza dell’assenza di prove certe che l’imaging tradizionale abbia un impatto significativo sul destino a lungo termine dei pazienti, non significa la certezza che l’abbandono di questi accertamenti diagnostici non danneggi la salute del paziente e la prognosi a distanza.

Questa situazione ha portato alla elaborazione di numerose linee guida, spesso diverse tra loro, provocando confusione ed irritazione negli operatori e rendendo difficile il confronto tra gli studi scientifici orientati alla valutazione dell’outcome.

In questa sede verranno trattate le raccomandazioni procedurali relative all’ultrasonografia ed alla urosonografia minzionale con agenti eco amplificatori.

Ultrasonografia

La sempre maggiore diffusione dell’indagine ecografica nello studio dell’apparato urinario, ha profondamente modificato l’iter diagnostico strumentale delle affezioni nefro-urologiche.

I radiologi, spesso non in possesso di esclusive competenze pediatriche, sono sempre più diffusamente affiancati da clinici (neonatologi, pediatri ed ostetrici) che vedono nell’ultrasonografia un utile strumento al servizio delle proprie capacità diagnostiche.

I progressi tecnologici (sonde digitali, power Doppler, imaging armonico, agenti eco amplificatori, ecografia tridimensionale) e l’utilizzo di nuove vie di approccio (ecografia transperineale) hanno ampliato il ruolo e le indicazioni di impiego degli ultrasuoni, ma, al tempo stesso, accentuato la necessità di un percorso formativo prolungato e dedicato per coloro che eseguono esami ecografici, in particolar modo nei bambini.

E’ un dato di fatto poco contestabile che, per l’ampia varietà delle apparecchiature disponibili e la presenza di operatori con differenti livelli di preparazione, l’ecografia nei bambini viene eseguita in modi molto diversi, che determinano ampie differenze nell’accuratezza diagnostica e, di conseguenza, nelle indicazioni all’utilizzo.

Un passaggio inevitabile sarà stabilire un approccio all’ecografia basato su più livelli, definiti in base alla preparazione dell’operatore ed alle caratteristiche tecniche delle apparecchiature; siamo, purtroppo, ancora lontani da questo obiettivo e lo sviluppo di raccomandazioni procedurali ha pertanto lo scopo di fornire un livello qualitativo di base, indicando le caratteristiche chiave per l’esecuzione dell’ecografia dell’apparato genito-urinario nel bambino.

Condizioni ottimali per una corretta esecuzione dell’esame ecografico sono rappresentate da un bambino in buone condizioni di idratazione e da un adeguato riempimento vescicale (tabella 1)

Tabella 1. Modalità di esecuzione dell’esame ecografico A) scansioni da effettuare:

- sovrapubica per studio vescica e spazi retrovescicali

- scansioni longitudinali e trasversali dei reni (posizione supina e posizione prona) B) parametri da valutare:

a) VESCICA

- aspetto morfologico (stato di riempimento) - morfologia e spessore della parete

- residuo post minzionale (se tecnicamente realizzabile) b) VIE ESCRETRICI

- visualizzazione ed aspetto degli ureteri (spazi retrovescicali) - aspetto e dimensioni della pelvi (diametro anteroposteriore) - aspetto e dimensioni dei calici

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- sede e morfologia

- dimensioni (diametro longitudinale)

- ecostruttura (con particolare attenzione alla differenziazione cortico-midollare) L’esame deve iniziare con lo studio della vescica per via sovrapubica, con scansioni trasversali, longitudinali ed oblique. La vescica deve essere esaminata in condizioni di adeguata distensione, in modo da poter valutare lo spazio retrovescicale per eventuali dilatazioni ureterali.

In condizioni fisiologiche, lo spessore della parete vescicale varia in rapporto inversamente proporzionale al grado di distensione e non è influenzato né dall’età, né dal sesso del bambino. Normalmente non supera i 3 millimetri a vescica piena (mediamente 1.5 mm) ed i 5 millimetri a vescica vuota (mediamente 3 mm). La parete vescicale dovrebbe essere misurata lontano dal trigono, dato che qui la muscolatura è leggermente più spessa rispetto al resto della vescica e potrebbe dare valori falsamente aumentati. Le dilatazioni della porzione distale degli ureteri a livello dello spazio retrovescicale possono essere classificate in base alla misura del diametro antero-posteriore dell’uretere, il cui limite di normalità è considerato 3 mm (tabella 2).

Tabella 2. Classificazione ecografica delle ureterectasie Grado 1: uretere distale con diametro compreso tra 4 e 7 mm. Grado 2: uretere distale con diametro compreso tra 7 e 10 mm Grado 3: uretere distale con diametro superiore a 10 mm.

L’esame deve essere completato, quando possibile, da una valutazione dopo minzione, per lo studio del residuo vescicale; tra i vari metodi di valutazione del residuo si consiglia quello descritto da Bis e Slovis, che prevede il calcolo del volume vescicale dopo minzione tramite la semplice moltiplicazione aritmetica dei tre diametri vescicali, con un fattore di correzione di 0.9 (volume vescicale = H x W x D x 0.9).

Il residuo post-minzionale normale non deve superare il 10% della capacità vescicale teorica (CV). Per calcolare la CV nei bambini si usa la formula: CV in ml = (età in anni + 2) x 30; nei lattanti CV in ml = (età in mesi x 2,5) + 30.

Un esame ecografico dell’apparato urinario deve essere considerato incompleto in assenza di una valutazione della vescica piena e dopo la minzione.

Per lo studio dei reni e delle alte vie urinarie il primo approccio è anteriore, con scansioni oblique in corrispondenza della linea ascellare anteriore, sfruttando rispettivamente la finestra acustica epatica per il rene destro e splenica per il rene sinistro.

Si procederà quindi alle scansioni lombari, con bambino in posizione prona; il ridotto spessore della muscolatura paravertebrale e la scarsità del pannicolo adiposo perirenale rendono questo approccio particolarmente indicato in età pediatrica, specie nel neonato.

Dovranno essere ottenute scansioni lombari sia longitudinali, lungo il maggior asse del rene, che trasversali, la più importante delle quali meso-ilare. Con queste scansioni è possibile misurare il diametro longitudinale renale (lunghezza renale) ed i diametri trasversi per il calcolo del volume renale. Entrambi questi valori possono essere comparati con apposite curve di crescita renale; l’indice più utilizzato in letteratura è la lunghezza del rene.

La lunghezza renale deve essere misurata in posizione prona; la misura della lunghezza renale in posizione supina può risultare falsamente aumentata a causa dell’ingrandimento dell’immagine.

Per quanto riguarda l’ecostruttura, alcune caratteristiche diversificano il rene del neonato e del lattante dalle età successive: l’ecogenicità corticale è aumentata e risulta analoga a quella del fegato e della milza, mentre nei bambini più grandi la corteccia è ipoecogena rispetto a queste strutture; la differenziazione cortico-midollare è accentuata per l’aspetto più ipoecogeno delle piramidi della midollare; il seno renale è caratterizzato da una minore ecogenicità rispetto al bambino più grande, per la minor presenza di