V. Salerno Introduzione
Il “triage” è un processo di valutazione e di autonomia decisionale ad opera del personale infermieristico che consente di riconoscere rapidamente le priorità assistenziali fra svariate richieste d’intervento di più utenti che più o meno contemporaneamente si presentano in un pronto soccorso.
Tale processo ha lo scopo di catalogare il tipo di richiesta assistenziale per poi successivamente attribuirgli un “tempo” di attesa, per ovviare al rischio di sottovalutare una priorità reale (emergenza/urgenza) rispetto ad una richiesta non urgente.
Il processo di triage più usato è quello di tipo “Globale” in quanto riconosciuto come il più efficace. Prevede l’individuazione della priorità di accesso alle cure mediche, attraverso una complessa valutazione infermieristica. In Italia, il processo di triage e l’investitura ufficiale con la consegna diretta di responsabilità all’infermiera triagista, sono strettamente correlate alla rivoluzione prima legislativa e poi culturale della figura infermieristica. L’infermiere triagista, infatti, diviene una delle maggiori testimonianze del riconoscimento dell’autonomia professionale, sancita dalla normativa a partire dal D.M. n739/1994 con l’istituzione del profilo professionale, che sottolinea l’autonomia decisionale del proprio operato e con la l’abrogazione del mansionario, con la legge n42 del 1999(D.P.R. n 225/74) che definitivamente spazza via ogni forma d’ambiguità rispetto alla figura sanitaria medica, sostituendo alla precedente figura “ancellare” una figura complementare e autonoma essenziale per rispondere in modo appropriato al bisogno assistenziale. La propria autonomia oltre a rispondere al profilo professionale è strettamente dipendente e vincolato dal codice deontologico e dall’ordinamento didattico (formazione universitaria base e post base).
Aspetti normativi Aprile 1996
Il primo riferimento normativo in materia di triage è contenuto nell’atto di Intesa Stato-Regioni sulle linee guida in materia di requisiti organizzativi e funzionali della rete di emergenza/urgenza dell’11/4/1996, in applicazione al DPR 27/3/1992, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 114 del 17/5/1996.
In questo documento la sezione dedicata al triage recita testualmente “all’interno del DEA deve essere prevista la funzione triage, come primo momento di accoglienza e valutazione di pazienti, in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio”.
Dicembre 1998
Delibera regionale 7628 del 22/12 1998 “Attivazione del Sistema Informativo Emergenza Sanitaria (SIES), integrazione del Sistema Informativo Ospedaliero (SIO).”
L’istituzione del SIES comporta l’obbligatorietà della trasmissione alla Regione di dati relativi alle prestazioni di Pronto Soccorso, sia di carattere amministrativo che clinico.
Negli anni 1999-2000 la regione Lazio dota tutti i PS di un software denominato GIPSE (Gestione Informazioni Pronto Soccorso ed Emergenza) per la raccolta dei dati relativi alle prestazioni del Sistema dell’Emergenza ospedaliero.
Ottobre 2001
Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome sul documento di linee-guida sul sistema di emergenza sanitaria concernente “Triage intraospedaliero (valutazione gravità all’ingresso) e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell’emergenza-urgenza sanitaria”, pubblicato sulla G.U. n. 285 del 7/12/2001. Tale documento affronta gli aspetti organizzativi e strutturali del triage affrontando per la prima volta:
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PRIMA SESSIONE INFERMIERISTICA
• L’attivazione obbligatoria del triage in tutte le strutture ospedaliere con un numero di accessi > 25.000/ anno, le cui risorse devono essere garantite da ogni Azienda Sanitaria;
• Definizione puntuale e dettagliata degli aspetti che riguardano le caratteristiche del personale, la formazione, l’organizzazione del lavoro, le strutture e l’informativa all’utenza.
…“il triage deve essere svolto da un infermiere esperto e specificatamente formato, sempre presente nella zona di accoglimento del PS ed in grado di considerare i segni e i sintomi del paziente per identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di gravità per ciascun paziente al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica. L’infermiere opera sotto la supervisione del medico in servizio, responsabile dell’attività, e secondo protocolli predefiniti, riconosciuti e approvati dal responsabile del servizio di PS….”
…“l’iter formativo specifico deve essere rivolto a infermieri con esperienza sul campo di almeno sei mesi in pronto soccorso e deve riguardare anche lezioni di psicologia comportamentale, di organizzazione del lavoro e di conoscenza di tecniche relazionali”.
• Organizzazione del lavoro “L’attività del Triage si articola in:
- Accoglienza: raccolta di dati, di eventuale documentazione medica, di informazioni da parte di familiari e/o soccorritori, rilevamento parametri vitali e registrazione.
- Assegnazione del codice di gravità:……il cui criterio deve coincidere con quello adottato in fase extraospedaliera.
- Gestione dell’attesa: per la rivalutazione delle condizioni dei pazienti che possono mutare durante l’attesa.”
Le linee guida richiedono inoltre che sia attivato un sistema di verifica periodica della congruità dei codici assegnati.
• Strutture
“Le strutture in cui viene effettuato il triage devono consentire la raccolta dati, informazioni ed una breve e semplice valutazione con rispetto della privacy anche ai sensi della normativa vigente”.
• Informazione all’utenza
La aziende sanitarie devono intraprendere azioni volte alla corretta informativa alla popolazione. Da una prima analisi della normativa si evince che la formazione del personale infermieristico si riferisce unicamente all’aspetto “triage”, relativo all’organizzazione del sistema e alle procedure del processo assistenziale. Mancano completamente riferimenti all’aspetto formativo delle specialistiche come la pediatria, la psichiatria e altre degne di attenzione formativa.
Questa “distrazione” può diventare criticità assistenziale non tanto negli ospedali di riferimento pediatrico, quanto negli ospedali generalisti ove non sempre c’è disponibilità di “esperienza infermieristica” pediatrica.
Registriamo,tuttavia, il vincolo del medico pediatra nella gestione degli accertamenti di diagnosi e cura del bambino in PS, questo a testimoniare la peculiarità assistenziale e la responsabilità dell’atto medico decisionale, ma non c’è altrettanta attenzione nel processo valutativo e decisionale dell’infermiere triagista nel contesto pediatrico, che è in prima persona coinvolto nel processo decisionale e che per tale atto ne risponde personalmente.
La capacità valutava delle condizioni critiche, urgenti o di vera emergenza pediatrica richiede, oltre che una formazione base specifica, anche un occhio attento ed esperto. Il triage pediatrico è strutturato su una metodologia valutativa decisionale globale, incentrata sulle caratteristiche anatomo-fisiologiche del bambino, nelle sue varie fasce d’età che inevitabilmente ne influenzano i diversi approcci clinici/ assistenziali e le priorità d’intervento.
Altro punto peculiare, non meno importante, è la capacità di gestione e comunicazione rispetto alle figure genitoriali e parentali in un contesto di P.S.
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strumenti formativi di vario genere degni di riflessione.
La Commissione Triage Pediatrico della Società Italiana di Medicina Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP), ha curato la predisposizione di un Manuale informativo di Triage pediatrico, contenente specifiche schede e/o protocolli operativi. Lo scopo è di fornire il personale infermieristico di strumenti valutativi veloci, per identificare in modo pratico e sicuro le criticità.
La Regione Lazio, invece, ha deciso di adottare un più complesso sistema organizzativo. Nel 2002 Laziosanità - Agenzia di Sanità Pubblica della regione Lazio (ASP), in collaborazione con l’Azienda Ospedaliera San Filippo Neri e l’ospedale Belcolle di Viterbo, verifica l’uso del processo triage in tutti i pronto soccorso del Lazio, con un censimento degli aspetti clinico - organizzativi, attraverso un’indagine conoscitiva nella regione. Da tale censimento è emerso che il processo di triage era utilizzato nel 95% dei PS, ma con una forte disomogeneità nella metodologia di applicazione e nel livello di formazione degli infermieri. In tre strutture con oltre 2500 accessi anno non era attivato il triage; in due DEA di I livello e 4 P.S. il triage risultava attivo h12; emergeva inoltre difformità della tipologia di triage: triage di bancone nel 64 %; percorsi formativi disomogenei; assenza di protocolli validati dal dirigente del servizio nel 43% ;inadeguatezza strutturale nel 21% ; impiego di personale con anzianità inferiore allo standard nel 26%. Per rispondere in modo qualificato a questo quadro organizzativo, sempre in collaborazione con L’ASP, si è costituito un gruppo di lavoro interprofessionale composto da rappresentanti della Società Scientifica dell’Emergenza (SIMEU), da infermieri e medici di PS del Lazio e da epidemiologi ed esperti di revisioni sistematiche dell’ASP, con l’obiettivo di promuovere l’attivazione del triage “globale” in tutti i PS del Lazio, nel pieno rispetto delle linee guida nazionali, attraverso una serie di attività ben definite:si costituisce il gruppo TML ossia Triage Modello Lazio con lo scopo di
• Adottare ed implementare lo strumento informatico GIPSE
( prestazioni,terapia, valutazione del dolore e la rivalutazione del dolore )
• Produrre un manuale di triage “globale”, per uniformare in questo ambito i comportamenti degli operatori sanitari dei PS della regione, con l’implementazione nel gruppo di lavoro delle figure di riferimento pediatrico (medici ed infermieri esperti dell’area critica)
Il gruppo di lavoro TML dopo due anni di lavoro ha, nel 2007, prodotto il manuale per l’uso pratico del triage globale modello Lazio ideato e realizzato attraverso una metodologia scientifica e validata Per garantire la diffusione estesa del modello regionale di triage nei PS, nell’ambito del progetto è stato definito un percorso di educazione continua che si rifà ai principi dell’apprendimento basato sull’esperienza e di revisione tra pari. Il Percorso formativo adottato è dunque quello “a cascata”, distinto in 3 fasi:
• formazione di “formatori/facilitatori” mediante un corso centrale gestito dai componenti del gruppo di studio del progetto regionale;
• formazione sul luogo del lavoro del personale addetto al triage da parte dei “formatori/ facilitatori” che partecipano al corso centrale;
• monitoraggio periodico dell’applicazione del TML mediante la costituzione di gruppi di studio permanenti sul triage, definiti “ gruppi locali TML”, coordinati dal formatore/facilitatore.
Definizione di triage modello Lazio: il triage “globale” identificato come modello di riferimento nel Lazio (TML) è un processo decisionale complesso e dinamico,composto da un insieme di azioni sequenziali e valutazioni, necessarie a stabilire la priorità di accesso alla visita medica in PS, al fine di garantire la tempestiva assistenza a pazienti in condizione di emergenza/urgenza.
Il triage comincia con la valutazione delle condizioni generali del paziente al suo arrivo in PS. L’infermiere valuta il livello di priorità di cura ponendo al paziente una serie di domande sul suo stato di salute, sul livello di dolore, sulla durata dei sintomi e rilevando lo stato dei parametri vitali.
Con tali informazioni l’infermiere attribuisce il codice colore (rosso/giallo/verde/bianco) e periodicamente rivaluta il paziente per intercettare variazioni della condizione patologica.
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PRIMA SESSIONE INFERMIERISTICA
1. Valutazione sulla porta 2. Raccolta dati mirata
3. Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato 4. Attribuzione del codice colore
5. Rivalutazione.
Risulta fondamentale che anche il medico sia formato sulle finalità del triage per evitare atteggiamenti di prevaricazione del ruolo (over rule) nei confronti dell’infermiere triagista e per ridurre eventuali conflitti. Il manuale d’uso per gli operatori sanitari
Il manuale prodotto è composto da una parte generale riguardante i concetti generali della metodologia del triage globale, gli aspetti medico legali, la comunicazione, gli aspetti riguardanti la qualità, la raccolta dei dati; nella parte speciale sono invece affrontati i quadri patologici più frequenti e complessi che si presentano in pronto soccorso e per ognuno di essi è stato prodotto un algoritmo di rapida lettura per l’attribuzione del codice colore. In questa sezione è affrontato in maniera approfondita anche il triage pediatrico. Per rendere immediatamente utilizzabile i contenuti riportati nel manuale da parte del personale di triage, il gruppo di lavoro ha anche sviluppato una consultazione rapida maneggevole riportante gli algoritmi per l’attribuzione del codice colore ed alcune informazioni essenziali per svolgere l’intera attività di triage globale.
Concludendo, ormai sembra avviato il processo di qualità assistenziale anche nel contesto urgenza/emergenza in P.S. dove regna per definizione l’imprevedibilità degli eventi. L’atto assistenziale in PS tende a perdere sempre più il carattere puramente “prestazionale” fine a se stesso. L’atto assistenziale vuole rispondere sempre più in modo qualificato ad una domanda di gestione olistica del cittadino che vive il proprio “incidente sanitario” più o meno in modo temporaneo. La domanda di gestione organizzata, induce il sistema P.S. a rispondere in modo qualificato, conservativo delle funzioni vitali stabili, prevenendo ulteriori peggioramenti di tipo sistemico, causati spesso da improvvisi e quanto mai personali interventi di emergenza, non rispondenti ad un protocollo operativo che codifica un comportamento corretto, garantendo al contempo tempestività e coerenza scientifica.
Rimane tutta da descrivere e ridisegnare,invece, il triage pediatrico, troppo spesso improvvisato e sottovalutato.
Il campo politico attuale però, proprio perché scevro di protocolli è tutto da impostare per cui possono essere intravisti scenari diversi, con supporti formativi come mentoring, criteri minimi di addestramento nell’emergenza con corsi obbligatori di PBLSD e PALS; revisione sistemica dei diversi punti di ps pediatrico mettendo in risalto eventuali gap procedurali di fra ospedali di riferimento pediatrico e ospedali generalisti. In Europa esistono esperienze di consulenza telefonica infermieristica in Pronto Soccorso Pediatrico con esperienze e prospettive degni di attenta riflessione!
Resta per ora la grande motivazione a migliorare un sistema in crescita e la voglia di esserci nei processi organizzativi decisionali.
Bibliografia
Triage pediatrico “I codici di priorità” a cura del Pronto Soccorso Pediatrico Presidio Ospedaliero “ G Salesi” Ospedali riuniti Ancona (2005)
Rivista di Emergenza ed Urgenza Pediatrica, periodico d’informazione della SIMEUP (anno 1 2007) Atti congressuali supplemento alla rivista di Emergenza e Urgenza Pediatrica (Trieste 2008) Manuale formativo di triage Pediatrico a cura della SIMEUP (2009)
Manuale di consultazione rapida dell’attribuzione del codice colore ASP TML Lazio (2008) La gestione delle criticità pediatriche al Pronto Soccorso L. Benci
Protocolli triage Ospedale S. Pertini Roma Riferimenti normativi www.asplazio.it
http://www.asplazio.it/asp_online/att_ospedaliera/emergenza_new/emergenza_triage.php?menu=s4 http://www.asplazio.it/asp_online/att_ospedaliera/sies_new/corsi_triage_07.php?menu=s22&emergen za=sies&sies=iniziative
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