L. Cavallo
U.O. Pediatria Generale e Specialistica “B. Trambusti”, Dipartimento di Biomedicina dell’Età Evolutiva, Università degli Studi di Bari. [email protected]
La Sindrome metabolica (SM) è a tutt’oggi una realtà non ben definita in età pediatrico-adolescenziale (1). I cinque parametri riconosciuti utili alla diagnosi nell’adulto (necessaria la contemporanea presenza di almeno 3 di essi) dalla maggior parte delle società scientifiche (circonferenza addome con limiti variabili per razza e per nazione, trigliceridemia >150 mg/dl o terapia farmacologica per ipertrigliceridemia, HDL colesterolemia <40 mg/dL per i maschi e <50 mg/dL per le femmine, pressione arteriosa >130 mm Hg e/o diastolica >85 mm Hg o terapia antiipertensiva, glicemia a digiuno >100 mg/dl o terapia ipoglicemizzante) (2) non sono costantemente riconosciuti applicabili, particolarmente per la carenza di dati concernenti i limiti di normalità nelle varie età pediatrico-adolescenziali. Saland, in una recente review (3), paragona gli indici presi in considerazione da 10 differenti autori per la diagnosi di SM nel biennio 2003-2005 evidenziando che tutti gli Aa considerano concordemente criteri diagnostici (necessari almeno 3 parametri alterati) i valori di trigliceridemia, di HDL-colesterolemia, di glicemia e della pressione arteriosa, mentre la circonferenza addominale è presa in considerazione da 6/10 ed il BMI da 4/10 e che, inoltre, i limiti di normalità sono scelti arbitrariamente e presentano notevoli variazioni tra i differenti autori. Tuttavia, qualsiasi siano i criteri usati per la definizione, numerosi studi dimostrano, concordemente ed ubiquitariamente (4-11), ed anche in Italia (11-14), un allarmante aumento di numerosi componenti della SM in età pediatrico-adolescenziale con una prevalenza attuale di SM compresa tra 2.5% e 4% nella popolazione generale di età compresa tra 5 e 20 anni, con valori compresi tra il 20% ed il 50% e correlati col grado di obesità nei soggetti obesi e < 1% nei soggetti non obesi. Il principale fattore favorente lo sviluppo della SM è lo Z-score del BMI (15) e la sua valutazione seriale è il più importante indice predittivo (16); altri fattori favorenti sono l’età di inizio dell’obesità (e dell’inizio dell’adiposity rebound (17)), le abitudini di vita sedentaria, la glicemia a digiuno e gli elevati livelli di insulina, trigliceridi, very-low-density lipoprotein (VLDL) colesterolo ed alanino aminotransferasi (ALT), mentre fattori protettivi sono i livelli di high-density lipoprotein (HDL) colesterolo ed il numero di ore di attività fisica (15).
Anche l’etiopatogenesi della SM è ancora incerta. In particolare risultano essere coinvolti fattori genici, prevalentemente di natura poligenica (18,19), fattori della vita intra-uterina (importanza della sottonutrizione e del “programming phenomenon” che, attraverso una resistenza periferica all’insulina, permetterebbe un apporto di nutrienti privilegiato agli organi vitali: cuore, reni, cervello) e della vita extra-uterina (rapidità della crescita di recupero (20) e fattori ambientali: introduzione di cibi e bevande ad alto indice calorico, scarsa attività fisica) (3,18) che condizionerebbero anche la precocità del “adiposity rebound” (21,22). E’ da rilevare che sono stati identificati altri fattori di rischio della vita extra- ed intra- uterina. Nel primo gruppo il fattore più importante è rappresentato dall’obesità viscerale ed infatti i bambini con valori di BMI e circonferenza addominale elevati sono a rischio aumentato di sviluppare la SM in età adulta (23) e gli adolescenti con elevato grasso viscerale, anche se non necessariamente severamente obesi, sono ad alto rischio di SM (24,25) per cui, conseguentemente, numerosi autori sostituiscono la valutazione della circonferenza addominale a quella del BMI nell’identificazione dei criteri per la definizione di sindrome metabolica anche in età pediatrico-adolescenziale. Altri fattori di rischio durante la vita extra-uterina sono rappresentati dall’adrenarca/pubarca prematuro (più frequente nei bambini nati SGA) (26,27) anche in soggetti magri (28), dall’acanthosis nigricans (29) e dalla sindrome dell’ovaio policistico (discusso se il rischio dipenda dalle alterazioni comuni alle due sindromi: obesità, grasso addominale, iperinsulinismo o ad altre componenti della sindrome) (30-32). Recentemente è stato ipotizzato che l’ipercortisolismo (determinato dall’iperattività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene con conseguente ipercortisolismo funzionale e dall’aumentata attività della 11β-idrossisteroidodeidrogenasi tipo 1 nell’adipocita con conseguente aumentata conversione del cortisone inattivo in cortisolo attivo,
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fenomeni particolarmente evidenti nello stress cronico e negli SGA) sia un importante fattore per lo sviluppo dell’obesità (33,34). Nella vita intra-uterina, oltre il basso peso alla nascita, fattori di rischio per lo sviluppo della SM sono la supernutrizione in feti ad elevato rischio genetico o con diabete e/o obesità della gestante (35-38) e l’obesità pregravidica della madre (i cui neonati presentano aumento del grasso corporeo, della leptinemia, di interleukina-6 ed insulino-resistenza (39)). E’ possibile, infine, che un rapido incremento ponderale nel 1° trimestre di vita extra-uterina si associ ad una maggiore percentuale di grasso corporeo e di grasso addominale ed ad una ridotta insulino sensibilità in età adulta e, quindi, ad aumentato rischio di sviluppare la SM (40). Il BMI, comunque, è ritenuto il principale determinante dello sviluppo della SM (23), rischio probabilmente mediato da due fattori ad essa strettamente correlati: ipertensione (41) ed insulinoresistenza. Da prendere in considerazione, infine, nell’etiopatogenesi della SM, il ruolo (tuttora non chiaro) della componente pro-infiammatoria e delle citochine prodotte dal tessuto adiposo viscerale (42-45). L’evoluzione verso la SM nei bambini-adolescenti a rischio non è irreversibile, ma strettamente correlata allo stile di vita (dieta ed attività fisica) la cui ottimizzazione rappresenta una valida prevenzione della SM nei soggetti a rischio ed una terapia efficace nei soggetti con SM in atto (46- 51) mentre, attualmente, non vi sono terapie farmacologiche (metformina, endocannabinoidi, analoghi del glucagon-like peptide 1) di provata efficacia e sicurezza, specie in età pediatrico-adolescenziale. La prevenzione, quindi, è la strada maestra da perseguire (52) ponendo particolare attenzione a prevenire con corretti stili di vita l’obesità, specie quella addominale, e l’ipertensione in tutti i bambini, sin dalla nascita e, in particolare in quelli nati SGA ed in quelli nati grossi se figli di madri obese e/o diabetiche. Bibliografia
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