Le disparità regionali nelle modalità di erogazione dei servizi di diagnosi e terapia dell’infertilità

Per garantire il diritto alla salute, nel 200569 si considera necessario rendere attuativa la raccolta dei dati relativi alle prestazioni di PMA mediante l’istituzione del Registro Nazionale delle strutture autorizzate all'applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita, degli embrioni formati e dei nati a seguito dell'applicazione delle tecniche70. Il Registro è uno strumento utile a censire le strutture che operano nel territorio per garantire trasparenza e diffondere i risultati ottenuti mediante l’applicazione delle tecniche. Si raccolgono i dati anonimi delle coppie per progetti statistici o scientifici, e per permettere lo scambio di dati fra paesi, a livello europeo ed internazionale, sulla base dei quali il Ministero della Salute redige annualmente una relazione sullo stato attuativo delle pratiche di PMA e la invia al Parlamento.

La situazione registrata nel 2018 è la seguente71: il numero delle coppie trattate è in aumento così come il numero di cicli e di nati, in particolare, riguardo all’eterologa aumentano sia le coppie trattate che i cicli eseguiti. Rispetto all’età è stato riscontrato un aumento fra le donne fino a 39 anni mentre è in calo di un punto percentuale la quota di donne con età superiore o uguale a 40 anni. In particolare, riguardo all’eterologa con donazione di seme, l’età media della donna è inferiore rispetto ai cicli con donazione di ovociti. Secondo il parere del Ministero, tale fenomeno sembra indicare il fatto che le

70_{Decreto del Ministero della Giustizia e del Ministero della Salute del 21.2.2005}

71 _{Relazione al Parlamento sullo stato di attuazione della legge 40/2004 in materia di procreazione medicalmente}

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tecniche con donazione di gameti femminili siano scelte soprattutto nei casi di infertilità fisiologica, dovuta appunto all’età della donna e non per patologie specifiche.

Tuttavia, dai dati raccolti mediante il monitoraggio sui centri di infertilità, emerge una rilevante disparità di trattamento a livello regionale. Infatti, nonostante sul territorio nazionale le prestazioni di PMA vengano offerte nei centri pubblici e privati convenzionati come prestazioni a carico dello Stato, ogni regione stabilisce i limiti in termini di età femminile/maschile e di numero di cicli per ogni tecnica. In questo modo i costi per le coppie subiscono variazioni in base alla Regione e sono compresi fra 500 e 1500 euro per ciclo di PMA. A livello nazionale, il perdurare di tali disparità regionali implica l’incremento del fenomeno delle migrazioni regionali delle coppie che, inoltre, rende disomogenei i costi a carico del Sistema Sanitario Nazionale.

Come rileva il Ministero della Salute72 _{nel 2011, esistono differenze notevoli nelle modalità di}

erogazione del servizio di PMA in base ai seguenti parametri osservati: - limite età femminile da 40 anni a nessun limite

- numero di prestazioni da 6 a 3 cicli. - Lista d’attesa media

- disponibilità di centri privati accreditati e in convenzione con il Sistema Sanitario Regionale. - costi a carico dell’utenza

- modalità di erogazione in regime ambulatoriale, day surgery, ricovero ordinario73_.

Un altro fattore che produce disparità regionali nell’esecuzione delle tecniche riguarda la disponibilità di consulenza genetica. Nella regione Liguria, come emerge dall’osservazione sul campo, esistono solo due medici che si occupano di indagini genetiche. Ciò determina una lunga lista d’attesa e l’accesso risulta facilitato per coloro che hanno più possibilità sia in termini finanziari (non solo possibilità di pagare le prestazioni a livello privato ma anche l’opportunità di spostarsi per svolgere la fase diagnostica) che di capitale sociale e culturale.

Ogni Regione, a seguito anche delle indicazioni contenute nella Legge 40/04, ha disposto delle procedure e dei costi specifici per le prestazioni di PMA. La normativa dispone dei limiti per l’accesso alle procedure di PMA, in termini di età e di numero di tentativi a carico del Servizio Sanitario; ogni Regione stabilisce i limiti e i costi relativi alle prestazioni, organizzando il servizio sul territorio

72 _{Relazione Ministero della Salute al Parlamento sullo stato di attuazione della legge 40/2004. Anno 2011.}

73_{Rispettivamente: visita in ambulatorio, ricovero ospedaliero in regime di degenza diurna, ammissione in ospedale con}

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attraverso strutture private accreditate o interamente pubbliche. Di seguito i limiti di età femminile, regione per regione: 41 anni: Valle d’Aosta, Umbria; 42 anni: Calabria, P.A. Trento, Liguria, Toscana, Sicilia; 43 anni: Piemonte, Friuli Venezia Giulia, P.A Bolzano, Basilicata, Lazio, Emilia Romagna; 45 anni: Sardegna; 50 anni: Veneto (limite età maschile 65 anni); nessun limite/secondo indicazione medica: Lombardia, Marche, Abruzzo, Campania.

Con il Dpcm del 12/01/17 il Servizio Sanitario Nazionale riconosce come erogabili ai cittadini le prestazioni relative alla Procreazione Medicalmente Assistita, ciò significa che i cittadini possono accedere a queste prestazioni nella medesima maniera in cui richiedono e ottengono anche tutti gli altri servizi sanitari o assistenziali erogati dal sistema pubblico. In Italia, le prestazioni di PMA con o senza donazione di gameti sono state inserite nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), ad oggi, però, non esiste un decreto che determini le tariffe a carico del SSN, pertanto sono le singole Regioni a stabilire le modalità di applicazione delle tecniche. Nel 2012, il Parlamento esprime un parere negativo sulla Legge 40/2004 in quanto ha rappresentato un “decisivo peggioramento delle condizioni di realizzazione delle procedure di fecondazione, in particolare per le donne” che sono costrette a rivolgersi all’estero, trovandosi in una situazione definita esilio procreativo che alimenta la commercializzazione dei gameti. Numerose Associazioni di pazienti sollecitano i Ministri e la Conferenza delle Regioni a rendere attuativi i LEA del 2017. Infatti, si avvisa che la Delibera della Conferenza delle Regioni, in cui si riconosce l’inserimento della PMA eterologa per le coppie in età fertile fra le prestazioni a carico del Sistema Sanitario, è stata recepita sono da alcune Regioni, in prevalenza al Nord. In questo modo, si è creata una spaccatura nel territorio nazionale fra Nord e Sud che penalizza i pazienti residenti nelle zone più disagiate. Le associazioni di pazienti74, sollecitano un intervento dello Stato affinché sia consentito l’accesso alle cure in modo gratuito e uniforme sul territorio. Benché attraverso la Legge 40/2004, lo Stato sia intervenuto in materia di patologie riproduttive facendosi carico della tutela della coppia nella ricerca della maternità, è opportuno l’inserimento delle tecniche di fecondazione assistita nei Livelli Essenziali di Assistenza al fine di garantire l’accesso ai servizi di PMA senza discriminazioni sul territorio nazionale assicurando alle coppie standard di cura adeguati.

In base alla Legge 40 del 2004, il Ministero della Salute è tenuto a trasferire ogni anno alle Regioni le risorse del Fondo delle tecniche per la riproduzione assistita e a pubblicare i dati relativi al suo utilizzo75. Il Fondo è istituito al fine di sostenere le iniziative che favoriscono l’accesso alle tecniche. Nel 2017 il Ministero trasferisce alle Regioni un importo totale pari a 460.000 euro76_{, mentre dal 2018}

74 _{HERA ONLUS, AMICA CICOGNA, MADRE PROVETTA, SOS Infertilità, LUCA COSCIONI ONLUS.} 75 _{Art. 18 legge 40/2004.}

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è stato annullato per contenimento della spesa pubblica77. Per questo motivo, oltre alle problematiche relative all’attuazione dei LEA, emergono difficoltà nello sviluppo di progetti che consentano l’introduzione di tecniche non ancora fruibili nel territorio come la diagnosi preimpianto. Inoltre, mancano i fondi necessari per l’implementazione dell’eterologa, in particolare per l’acquisto di materiale (incubatore, centrifuga, ecografo) e per progetti di formazione al personale relativi all’applicazione di tali tecniche. Solo in un caso, la Regione Emilia- Romagna mediante una determina regionale e la relativa circolare applicativa, ha potuto procedere all’aggiornamento del tariffario per le prestazioni di PMA in base ai nuovi LEA78. In molte Regioni (Calabria, Marche, Molise, Basilicata) mancano i fondi per attivare centri di riferimento sul territorio, in quanto risultano assenti servizi in ambito pubblico; in alcuni casi, si implementano i centri esistenti con l’attivazione del II livello.

Nel Lazio si trasferiscono fondi arretrati pari a 4.500.000 da investire sia per il potenziamento dell’eterologa mediante l’istituzione di gare per l’acquisto di gameti e lo sviluppo di Banche Nazionali, sia per le tecniche di crioconservazione per pazienti con patologie tumorali. La Regione Lombardia denuncia la mancanza di centri di crioconservazione nel territorio italiano e a questo proposito propone uno studio di fattibilità per realizzare una Banca regionale di crioconservazione dei gameti maschili e femminili. Inoltre, si evidenzia come il definanziamento imposto alle Regioni influisca negativamente sull’operatività dei centri. Infatti, per l’acquisto di attrezzature la Regione Piemonte è stata obbligata a ricorrere ai fondi interni alla struttura con conseguenze sul personale che ha subito una riduzione. Tutto ciò ha impedito lo sviluppo di nuove tecniche in particolare in relazione al progetto di eterologa. La Regione Veneto trasferisce dei fondi regionali all’Azienda Ospedaliera Regionale per la realizzazione di un progetto di crioconservazione di gameti per la PMA. Inoltre, è stato formulato un piano per lo sviluppo di diverse attività: la creazione di spazi dedicati alla diagnosi preimpianto, l’acquisizione di gameti da donatori, progetti di formazione del personale per l’eterologa, lo sviluppo di una rete regionale integrata per la gestione delle liste d’attesa, per le procedure di PMA eterologa e per l’acquisizione di gameti.

Nella Regione Liguria, le condizioni per l'accesso alle tecniche sono state stabilite con determina n° 11 del 23 gennaio 2014 del Direttore generale dell'Agenzia regionale sanitaria. Riguardo all’età massima della donna, il Servizio Sanitario Regionale supporta l’esecuzione delle tecniche di PMA in donne che non abbiano ancora compiuto 43 anni. I partner maschili, invece, non devono aver compiuto i 55. In merito al numero di cicli rimborsati, il Servizio Sanitario Regionale garantisce la

77 _{Relazione al Parlamento sullo stato di attuazione della legge 40/04, 2019.}

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rimborsabilità di massimo 4 cicli di I livello e 3 cicli di II e III livello (l'accesso al II e III livello è indipendente dal I79). Dal momento che la PMA non è ancora stata inserita nel LEA regionali, le spese per prestazioni senza donazione di gameti (omologa) erogate nell'ambito della mobilità extra- regionale vengono rimborsate, purché venga rispettata la regolamentazione regionale in materia. Le prestazioni con donazione di gameti (eterologa), invece, non vengono rimborsate, in attesa della definizione delle tariffe a livello nazionale.