Il consenso informato e le riunioni collettive

Le riunioni informative collettive si tengono nell’Aula Magna situata fra il Padiglione 1 (Reparto PMA, Ambulatorio IVG) e il Padiglione 2 (Reparto maternità, Centro Nascita Alternativo). Gli operatori sanitari del centro di infertilità illustrano nel dettaglio e con mezzi audio-visivi, le fasi della procedura e le problematiche di carattere sanitario relative al percorso di PMA. La partecipazione è obbligatoria e parte fondamentale del percorso di procreazione assistita. L’obiettivo dell’incontro consiste nel rendere comprensibile ogni aspetto delle procedure, in modo che il consenso al trattamento da parte delle coppie possa essere basato sulla comprensione di tutta la procedura. Prima della riunione, viene consegnata ad ogni coppia la dichiarazione del consenso informato per la PMA. La restituzione del modulo, firmato da entrambi i partner, è un atto indispensabile per poter accedere alle tecniche. Le coppie che partecipano ad ogni incontro vanno dalle 50 alle 60. Nel corso della riunione si descrivono le fasi del percorso, gli aspetti particolari relativi all’applicazione delle tecniche, i risultati, i rischi per la donna e il nascituro, alcune indicazioni pratiche sul percorso da svolgere.

Diversamente dagli altri paesi europei, la certificazione di infertilità è necessaria per l’accesso alle tecnologie riproduttive in ambito pubblico. Infatti, a seconda della diagnosi esistono precise indicazioni terapeutiche:

➢ Le tecniche di I livello comprendono la inseminazione intrauterina (IUI). Si tratta di una tecnica poco invasiva che può essere svolta senza stimolazione ormonale e prevede la raccolta del liquido seminale. Tale pratica presenta un tasso di successo minore rispetto alla FIVET pari a circa il 10%, viene usata per coloro che presentano un’infertilità di coppia inspiegata e buona condizione delle tube. Inoltre, è una tecnica adatta alle coppie che sono infertili per questioni legate all’atto sessuale (impotenza coeundi116_{) anche se tale aspetto non viene}

dichiarato. Il base al principio di gradualità delle tecniche imposto per legge l’inseminazione intrauterina è la prima forma di fecondazione che deve essere usata.

➢ La FIVET117 _{è indicata in caso di ostruzione tubarica bilaterale, endometriosi, fattore maschile}

medio, infertilità inspiegata, precedente insuccesso delle tecniche minori (Inseminazione

116 _{Essa consiste nell'incapacità dell'uomo o della donna a compiere l'atto sessuale (impotentia coeundi) o a generare}

(impotentia generandi). Le cause possibili dell'impotentia coeundi si distinguono in psichiche e organiche (dovute alla distruzione, mancanza, malformazione o malattie degli organi sessuali).

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intrauterina IUI); mentre la ICSI118 è opportuna in relazione a fattore maschile grave o gravissimo.

Durante l’incontro con le coppie il medico spiega nel dettaglio i passaggi che comprende un ciclo di FIVET o ICSI:

1. Stimolazione ormonale ovarica controllata e Monitoraggio ecografico e ormonale: per un periodo di 12-16 giorni la donna assume una terapia ormonale per stimolare la crescita di follicoli.

2. Induzione dell’ovulazione: farmaco che consente di completare la maturazione degli ovociti e di preparare il follicolo all’ovulazione, viene somministrato 36 ore prima dell’intervento di prelievo ovocitario.

3. Prelievo ovocitario: intervento eseguito in sedazione profonda coscia attraverso una sonda vaginale con un ago collegata all’ecografo e un sistema di aspirazione dei follicoli. Oltre a infezioni e emorragie il rischio è la perforazione di organi addominali.

4. Raccolta e preparazione del liquido seminale

5. Inseminazione degli ovociti e fertilizzazione in vitro FIVET <> ICSI

6. Trasferimento di embrioni in utero: procedimento ambulatoriale effettuato tra il secondo e il quinto giorno dopo il pick up che consiste nel trasferimento dell’embrione tramite catetere in utero. Il medico è guidato dall’ecografo.

7. Supporto della fase luteale: si prescrivono farmaci a base di progesterone per compensare un’inadeguata o mancata funzione del corpo luteo e favorire l’impianto dell’embrione. Il medico informa i futuri pazienti che il ciclo di stimolazione può essere interrotto per motivi clinici legati al rischio sindrome da iperstimolazione119 o per un’insufficiente risposta alla stimolazione ormonale120. Nel corso della riunione informativa viene presentato il prospetto del piano terapeutico suddiviso in tre fasi che corrispondo a tre settimane di trattamento: la stimolazione ormonale, il monitoraggio e il prelievo ovocitario. In seguito, si illustrano nei dettagli le fasi del percorso usando alcune immagini relative all’utero, facendo un rapido accenno alla possibilità di usare la pillola per temporizzare il ciclo.

118 _{Microiniezione intracitoplasmatica di spermatozoi.}

119 _{La sindrome da iperstimolazione ovarica (Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS) è la complicanza più grave}

che si può verificare: aumento di volume delle ovaie e emorragie intraovariche, versamento pleurico, ascite ed edema vulvare, aumento della permeabilità vascolare.

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Nel corso dell’incontro con le coppie vengono descritti i procedimenti eseguiti nel laboratorio di andrologia sul seme e dalle embriologhe sui gameti femminili. Solitamente la responsabile del centro introduce il discorso sul partner maschile affermando in tono critico: “in questo momento e per poco tempo entra in scena l’uomo che deve provvedere il giorno del pick up a raccogliere del liquido seminale per la fecondazione”121_{. In laboratorio gli spermatozoi vengono sottoposti a procedimenti}

che hanno lo scopo di selezionare la popolazione dotata delle migliori caratteristiche. Questi procedimenti detti di “capacitazione” richiedono circa 45 minuti122 _{e hanno lo scopo di ottenere il}

materiale migliore. Per questo motivo, si richiede un’astinenza dai 3 ai 5 giorni.

Diverse immagini al microscopio descrivono, in particolare, l’inseminazione in vitro, lo sviluppo degli embrioni, il trasferimento in utero e la crioconservazione degli embrioni in sovrannumero. Si presenta alle coppie anche la possibilità del congelamento degli ovociti sovrannumerari e la possibilità di effettuare un ciclo con il materiale congelato senza doversi sottoporre ad una stimolazione ormonale. Inoltre, si avvertono le coppie che potrebbero esserci dei fallimenti già in questa fase e si presentano i tassi di successo delle diverse procedure. Lo staff del centro fornisce indicazioni pratiche sul percorso, in particolare riguardo al “giorno del basale” che coincide con l’apertura della cartella clinica per le tecniche di II livello e rispetto all’intervento di prelievo ovocitario.

Infine, il medico presenta i risultati riguardo all’efficacia delle tecniche riproduttive attraverso indagini statistiche e grafici complessi. Il colloquio collettivo termina con l’illustrazione dei rischi per la donna e per il nascituro. Si mostrano alcune fra le principali problematiche riscontrate nella letteratura scientifica: gravidanza tubarica, gravidanze multiple, complicanze emorragiche, iperstimolazione ovarica. Riguardo al nascituro si evidenzia un aumento del rischio di malformazioni nei nati da PMA del 30% rispetto ai nati mediante concepimento spontaneo.

Nel corso della riunione non si tratta di problemi bioetici derivanti dalla fertilizzazione extra corporea, dalla manipolazione dei gameti e dalla crioconservazione di gameti e embrioni ma si ricordano le questioni pratiche. Ad esempio, in caso di crioconservazione di embrioni o gameti, la coppia ogni anno deve corrispondere al pagamento per il mantenimento del materiale presso la struttura. Un operatore del centro è incaricato di contattare i proprietari di gameti o embrioni conservati nel centro che non hanno ancora provveduto a corrispondere tale quota. Dal lavoro sul campo è emerso che

121 _{Questo tema sarà ripreso nella parte dell’analisi dei risultati.}

122 _{Vengono usate due tecniche la prima per gradiente discontinuo di densità, la seconda è definita swim-up: si ricopre}

parte del liquido seminale con terreno di coltura e per selezionarli si lascia che gli spermatozoi migliori (più veloci) migrino da soli verso l’alto.

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molti ex pazienti non se ne ricordano, molti pensano di non averne, qualche coppia vorrebbe donare gli embrioni ma la maggior parte se ne disinteressano sia nel caso di successo che di fallimento delle tecniche. Alcuni prendono tempo, a seguito di una recente nascita, altri scelgono di conservare embrioni e gameti: l’eliminazione del materiale biologico rappresenta comunque un rischio per il futuro fertile della coppia.

La riunione informativa ha una durata di circa 2 ore e, dal punto di vista scientifico, gli operatori illustrano correttamente gli aspetti fondamentali dell’applicazione delle tecniche e le possibili problematiche. Tuttavia, a fronte di una materia complessa e difficile da comprendere, l’incontro di gruppo mensile risulta insufficiente ai fini di una comprensione totale del procedimento. La riunione non permette di chiarire in modo completo i dubbi delle coppie infertili ma offre alcune informazioni sui protocolli e le procedure che i medici adotteranno. In molti casi, il consenso informato è firmato indipendentemente da una piena comprensione delle tecniche e degli effetti sulla salute delle donne. Come ricorda Duden, il consenso indica “aver preso atto di una decisione professionale, è un semplice rituale formale” (2006: 228).