Il riconoscimento sociale della psichiatria avviene tardi rispetto alle altre discipline mediche, ma a tale situazione è possibile dare una risposta. Infatti, Michel Foucault spiega, all’interno della sua Storia della follia nell’età classica, che la psichiatria, intesa come scienza che prende in cura la normalità separando ciò che e normale da ciò che non lo è, non è sempre esistita, ma ha trovato il proprio inizio in epoca Illuministica. Dal mondo Greco sino al mondo Medioevale la follia, seppur inserita nella contrapposizione tra bene e male, veniva intesa come un linguaggio proprio dell’uomo e perciò appartenente all’umana esistenza quanto la ragione. Dunque, si può cogliere come la follia non veniva allontanata dalla società o considerata quale malattia bisognosa di cura, ma essa poteva e doveva essere interpretata secondo molti aspetti, tra i quali compariva anche la forma patologica. L’occasione per legare la follia alla medicina si realizza solo in ambito illuministico, ovvero nel periodo in cui la ragione è divenuta la massima istanza che regola la vita umana e che ha portato alla nascita e alla diffusione degli ideali scientifici, dell’analisi esistenziale basata sul rapporto tra una causa e il suo necessario effetto. Ciò che afferma Foucault è che è impossibile considerare la scienza psichiatrica quale forma aurorale che dal mondo Greco giunge siano ai nostri giorni, tanto che scrive: “quella che viene definita la pratica psichiatrica è una certa tattica morale che nasce
verso la fine del XVIII secolo, si conserva nei riti della vita dell’asilo, ed è riscoperta dai miti del positivismo340”. Effettivamente, il termine psichiatria, proprio come asserito da Foucault,
deriva dal greco antico psiche e iatreia (cura dell’anima) e venne introdotto per la prima volta in epoca illuministica dal medico tedesco J. Ch. Reil per designare quella branca medica che si occupa dei comportamenti devianti dalla normale condotta vitale, che nell’antichità e nel Medioevo erano considerati di origine mistica, sovrannaturale o divina. A questo proposito uno dei maggiori studiosi di storia della psichiatria Lantieri-Laura scrive: “la parola
psichiatria, affermatasi in Francia nel 1842, si è formata a partire dal termine “psichiatria” apparso verso il 1802 contemporaneamente all’espressione “alienazione mentale” (1801). La psichiatria designa dunque un ramo particolare della medicina, che serve da principale riferimento ai medici che esaminano e curano i pazienti affetti da diverse varietà di alienazione mentale […] Questa alienazione mentale, usata al singolare, cederà progressivamente il passo a quelle di malattie mentali impiegata al plurale e che sottolinea,
nel XIX secolo, la natura fondamentalmente medica della psichiatria341”. Il primo che ruppe
il legame tra follia e interpretazione allegorica, asserendo che ciò che sino ad allora si era chiamata follia in realtà non era altro che una forma patologica definibile con il termine alienazione mentale e che in quanto tale dovesse essere trattata, fu Phillipe Pinel (1745-1826). Nel 1801 egli scrisse il Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale dove asserì che la follia dovesse essere trattata e osservata con i metodi propri della scienza e della medicina, adottando una concezione squisitamente empirica in base alla quale ogni conclusione e ogni ipotesi teorica doveva sempre essere suffragata dall’osservazione continua e attenta dei pazienti che lo portò a compiere la prima classificazione delle malattie mentali: la melancolia (delirio parziale), la mania (delirio generalizzato), la demenza (indebolimento intellettuale generalizzato) e l’idiotismo (mancanza totale delle funzioni intellettive). Dunque, Pinel volle adottare una nuova modalità d’intendere la follia, definendola alienazione mentale, utilizzando per essa una modalità esplicativa propria delle scienze mediche. Per tal ragione egli asserì: “è importante nell’interesse dell’umanità, cercare di impostare lo studio della
medicina seguendo i principi metodologici delle scienze naturali, così avanzate e progredite; e tentare inoltre di acquistare una maggior padronanza con lo studio approfondito della medicina antica e moderna […] è necessario anche compiere osservazioni assidue per anni e descrivere il decorso e la fenomenologia della malattia. Il mio proposito è offrire un esempio in questo Traité sull’alienazione mentale342”.
L’opera scritta da Pinel fu importantissima per quattro motivi: il primo si riscontra nell’essere la prima teorizzazione delle norme per un trattamento medico razionale dei malati mentali; il secondo perché introdusse in ambito di malattia mentale il principio di guaribilità; il terzo perché diede inizio alla fondazione di ospedali specifici per la cura e l’osservazione delle malattie mentali, i manicomi, e il quarto perché costituì la base per l’edificazione di un metodo dedito all’osservazione e alla classificazione delle malattie mentali343. Come sostiene il noto storico della medicina Ackerknecht: “l’opera di Pinel […] rispecchia la definitiva
emancipazione dalla teoria della possessione demoniaca, che era ancora molto diffusa alla sua epoca, e che naturalmente poteva rappresentarsi il malato solo come completamente- e non solo in parte- affetto da pazzia344”. La follia diventa con Pinel un campo da indagare con
gli strumenti della ragione propri della medicina, ovvero essa diventa una patologia da curare e guarire. Tale novità introdotta da Pinel, ovvero la guaribilità della follia, rappresenta l’inizio
341 G. Lantieri-Laura, Psychiatry, in Enciclopedia Universalis, Paris 1968
342 P. Pinel, Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale, J. A. Brosson, Paris 1809, p. 1
343 Cfr. A. Civita, Introduzione alla storia e all’epistemologia della psichiatria, Guerini studio, Milano 1996, pp.
64-65.
della storia della psichiatria, tanto che Michel Foucault scrive: “la medicina dello spirito, per
la prima volta nella storia della scienza occidentale, prenderà un autonomia quasi completa: dai Greci in poi essa non era che un capitolo della medicina […] dopo Pinel la psichiatria diventerà una medicina di uno stile particolare: i più accaniti a scoprire l’origine della follia nelle cause organiche o nelle predisposizioni ereditarie non sfuggiranno a questo stile345”. Si
può così affermare che Pinel sia il padre fondativo della psichiatria che vede la luce nel 1801 con la pubblicazione del Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale; prima di allora la psichiatria non aveva ragione d’esistere, la cura scientifica della follia non poteva avere luogo, poiché mancavano le modalità esplicative della concezione del mondo che la potessero sorreggere346. Non è dunque un caso che lo sviluppo successivo della disciplina psichiatrica fosse segnato dall’implementazione del metodo tracciato da Pinel, che condusse verso l’affermazione dell’osservazione clinica e dall’edificazione di strutture terapeutiche (i manicomi)347 che potessero prestare aiuto ai malati psichici. Lo storico francese della
345 M. Foucault, Storia della follia nell’età classica, Bur, Milano 2014, p. 701
346 È assolutamente importante cogliere che Pinel è il simbolo della psichiatria, poiché in ogni manuale, in ogni
storia della psichiatria, la figura dell’alienista francese viene citata ad emblema fondativo della nuova scienza psichiatrica. In particolare si fa riferimento al gesto liberatore da lui compiuto, ovvero quello di liberare i folli dalle catene che li imprigionavano e di iniziare a considerare gli stessi non dei criminali, ma dei malati. Per cogliere tale situazione bisogna ricordare che Pinel fu nominato direttore dell’ospizio dei folli di Bicêtre il 27 agosto del 1793, proprio a Bicêtre ruppe con le tradizioni barbare di cura legate alla malattia mentale che giungevano dal medioevo, sciogliendo le catene fisiche che imprigionavano i folli e rendendo per la prima volta nella storia umana l’ospizio dei folli una struttura terapeutica dedita alla cura della malattia mentale. Tale gesto liberatore sancì non solo l’inizio della psichiatria, ma, anche, di pari passo l’inizio della tradizione terapeutica del manicomio. In altri termini, il gesto liberatore operato da Pinel, considerato come il gesto che sancisce la nascita della psichiatria scientifica, non può essere separato dall’avvio concettuale del manicomio e, per tal ragione, si può asserire che la psichiatria scientifica nasca quando compare il manicomio inteso come istituzione dedita alla cura del malato mentale. Dunque, l’idea di fondo che anima la liberazione dei folli è che il malato mentale conservi dentro di sé una parte di ragione, la quale può e deve essere aiutata dallo psichiatra a riemergere. Il riconoscimento di un barlume di razionalità che permane nel soggetto malato, la quale permette di comunicare e di intervenire su di lui, costituisce la vera scoperta di Pinel, corrispondente al reale momento fondante l’inizio della storia della psichiatria. A questo proposito una delle più note studiose di queste tametiche Gladys Swain scrive: “c’è nella fine del XVIII secolo, tra Kant e Hegel, lo spazio di una scoperta. Niente, per
riprendere Hegel, che lo spazio di una scoperta, la scoperta di un resto della ragione nell’alienato e nel maniaco. Situazione che permette di intrecciare con la realtà dell’alienazione un rapporto completamente nuovo, sia che si tratti di osservarla, di pensarne la sua natura o di trattarla”. (G. Swain, De Kant à Hegel: deux époques de la folie, Libre, n°1, 1977). La scoperta di Pinel si rivela di così grande importanza che proprio
Hegel ne rende omaggio scrivendo nella sua Enciclopedia delle scienze filosofiche: “il vero trattamento psichico
tiene fermo perciò anche il punto di vista secondo cui la pazzia non è perdita astratta della ragione - né secondo il lato dell’intelligenza, né secondo quello della volontà e della sua imputabilità - bensì è soltanto disordine interno, soltanto contraddizione entro la ragione stessa, la quale è ancora data; analogamente alla malattia fisica non è perdita astratta, cioè totale, della sanità […] bensì una contraddizione entro la sanità stessa. Questo trattamento umano, cioè tanto benevole quanto razionale - Pinel merita il supremo riconoscimento per le benemerenze acquistate in questo campo - presuppone il malato come essere razionale e in tal modo ha un solido puntello per poterlo comprendere sotto questo aspetto, così come avviene sotto l’aspetto della corporalità in cui si fa leva sulla vitalità che, in quanto tale, contiene ancora entro sé l’essere sano”. (G. W. Hegel, Enciclopedia delle scienze filosofiche, Rusconi, Milano 1996, p. 687, §408).
347 Per approfondire il ruolo di Pinel nella nascita dei manicomi e le regole che egli pose per l’edificazione di tale
spazio terapeutico rinvio alla postfazione intitolata: Pinel, tra mito, medicina e filosofia: alle radici della
psichiatria che ho pubblicato all’interno del testo P. Pinel, Regole per il trattamento morale, Alboversorio,
psichiatria, Pierre Pichot348, propone di suddividere la storia della psichiatria in tre grandi scuole: quella francese, quella tedesca e quella americana. Ovviamente, come lo stesso autore asserisce nel suo libro, tale suddivisione serve unicamente come strumento pedagogico per fornire la possibilità di mostrare l’evoluzione e la maturazione della scienza psichiatrica e non deve essere intesa come un’esauriente storia dell’evoluzione psichiatrica349. La prima scuola, quella francese, viene rappresentata dalla figura di Pinel il quale, come si è visto, attribuisce fondamento concettuale alla pratica psichiatria avviando una discussione sulle possibilità di fondare una nuova scienza della follia, che viene ripresa e alimentata dal suo allievo Jean- Etienne-Dominique Esquirol (1772-1840), il quale nel 1838 pubblicò il primo trattato moderno di clinica psichiatria: Des maladies mentales, considérées sous les rapports
médicaux, hygiénique et médico-légal. In esso comparve la distinzione nosografica tra
“pazzi”, cioè coloro che dalla normalità approdano alla follia, e “deficienti mentali”, ovvero coloro che presentano tratti d’insufficienza sin dalla nascita. Questo trattato passò alla storia perché fu il primo che tentò di classificare le malattie mentali considerandole sotto l’aspetto medico, igienico e legale. Come si può intuire la scuola francese ha il grande merito di porre le basi per la nascita della psichiatria, ma tali basi vennero duramente criticate dai medici contemporanei a Pinel e Esquirol per la mancanza di oggettività scientifica e per il fatto che esse mescolassero pratiche scientifiche con ragionamenti propri della filosofia morale350. In questo senso, tali critiche vengono messe a tacere dall’evoluzione della scienza psichiatrica, che avvenne in epoca positivista in particolare in Germania. Infatti, quasi cinquant’anni dopo il testo di Esquirol, il medico tedesco Emil Kraepelin (1856-1926) produsse un’altra classificazione delle malattie mentali, dividendole in disturbi esogeni, cioè causati da
348 P. Pichot, Un siècle de Psychiatrie, Èditions Roger Dacosta, Paris 1983
349 Per una visione d’insieme dell’intera storia della psichiatria consiglio la lettura dei due testi più accreditati
all’interno della stessa storia della psichiatria : G. Zilboorg, A History of medical Psycology, Norton e Inc, 1941; E. Shorter, A History of psychiatry. From the Era of the Asylum to the Age of Prozac, John Wiley & Sons, 1997
350 Secondo Pinel, ed in seguito secondo la scuola francese, il modo di guarire l’alienato è quello di intervenire
direttamente sul comportamento del paziente, suscitando in lui delle emozioni capaci di troncare l’equilibrio morboso e di recuperare l’equilibrio della ragione, il quale non viene mai del tutto perso dall’alienato. Questa modalità d’azione per ristabilire l’ordine alterato prende il nome di trattamento morale e trova come proprio punto fondante l’impossibilità di essere standardizzato. Infatti, il trattamento morale deve essere realizzato sulla base di una conoscenza profonda della personalità del paziente. Tanto che il compito dello psichiatra diviene quello di osservare il soggetto che si ha davanti, avendo ripetuti colloqui con lui per poter cogliere quale sia la malattia che lo affligge e dopo aver raggiunto la generalità diagnostica guardare alla vita propria del soggetto, ovvero a come lui vive e incarna la malattia diagnosticata. Appurato ciò, il medico deve escogitare il trattamento terapeutico più adatto che permetta il recupero dell’equilibrio della ragione turbata dalla malattia. In altre parole per Pinel la follia deve essere intesa come uno sviamento dalla morale, e il trattamento morale può essere concepito come analogo alla disciplina pedagogica che dirige la formazione dei bambini, aiutando gli stessi a trovare le modalità per vincere i propri eccessi ed inserirsi nella vita sociale. Infatti, come non c’è un modo univoco di educare un ragazzo e di guidarlo verso la giusta strada, così non esiste una modalità standardizzata di applicazione del trattamento morale che consenta di ristabilire la moralità turbata, ma ogni atto deve essere calibrato dal medico come dall’educatore sulla singolarità del soggetto.
situazioni esterne curabili, e disturbi endogeni, prodotti da cause interne e quindi incurabili. Kraepelin, come abbiamo avuto modo di accennare in precedenza, volle differenziare in modo rigoroso le diverse patologie e per farlo non cercò alcun fondamento nella filosofia, ma si limitò a descrivere le cause e gli effetti della malattia mentale, in altri termini l’obiettività del sintomo per Kraepelin si costituì come l’oggetto proprio e specifico dell’indagine psichiatrica. Persuaso dalle stesse osservazioni di Kraepelin fu Wilhelm Griesinger (1818-1868), che divenne il fondatore del metodo da lui definito psicologia empirica. Tale metodo consentiva di descrivere i fenomeni psichici in modo da concettualizzarli e da interpretarli esclusivamente come funzioni dell’organo celebrale, si deve a lui la famosissima frase: “le
malattie mentali sono malattie del cervello351”. La teoria psichiatrica che prende l’avvio dal
lavoro di Kraepelin e Griesinger si contraddistinse, dunque, per il rifiuto di ogni eziologia psicologica, per il totale disinteresse verso gli aspetti interiori e individuali della vita psichica e per il bisogno di una rigida catalogazione delle malattie. Tali bisogni portano alla promozione di ricerche psichiatriche basate sull’osservazione obiettiva, che divennero la base per l’avvio di indagini volte all’identificazione di alterazioni cerebrali correlabili alle malattie mentali. Per tal ragione, Kraepelin e Griesinger, che furono i due più noti rappresentanti della scuola tedesca, compirono un’importantissima rivoluzione, ovvero delinearono le malattie mentali quali alterazioni celebrali, sostenendo che tali alterazioni fossero responsabili dell’insorgere di sintomi che altro non erano che difetti di funzionamento che si ripercuotevano nell’area del comportamento umano. Per questo motivo la scuola tedesca affermò che i sintomi costituissero l’unico orizzonte a cui far riferimento nella diagnosi e nella cura della malattia mentale, poiché essi potevano essere oggettivati e valutati secondo parametri registrabili. In poche parole, grazie alla scuola tedesca, il sintomo diventa l’oggetto specifico dell’indagine psichiatrica.
La scuola tedesca ebbe un’egemonia che durò sino agli inizi del ‘900, grazie ad essa la psichiatria si cominciò a concepire quale scienza-medica che assumeva come proprio oggetto la cura dell’alienazione mentale, che si basava sulla raccolta dei dati provenienti dall’osservazione dei sintomi che la costituivano352. Pertanto, se la scuola francese
rappresenta le fondamenta della psichiatria, la scuola tedesca può essere intesa come colei che
351 W. Griesinger, Pathologie und Therapie der psychinschen Krankheiten, Braunschweig, Stuttgart 1876, p. 4 352 Ovviamente gli stessi psichiatri appartenenti a questa scuola coglievano la difficoltà di tale ricerca. Tanto che
lo stesso Griesinger pur affermando che le malttie mentali sono malattie del cervello scriveva anche: “bisogna
solo aspettare pazientemente il giorno in cui i problemi relativi alla connessione tra il contenuto e la forma della vita mentale dell’uomo diventino questioni fisiologiche e non più metafisiche”. Pathologie und Therapie der psychinschen Krankheiten, Braunschweig, Stuttgart 1876, p. 6. In altri termini sia Griesinger che Kraepelin
sostennero che al loro stato di conoscenza le alterazioni biologiche erano totalmente irrilevabili, ma nel futuro qualcuno continuando a sviluppare le loro ricerche sarebbe riuscito a trovare tali forme patologiche.
fece maturare la scienza psichiatrica, la quale raggiunge la sua consacrazione e il suo stato scientifico attuale alla metà del ‘900 grazie alla scuola americana. Con la scuola tedesca si è giunti ad identificare i sintomi come base su cui articolare la disciplina psichiatrica, tale situazione, però, non bastò da sola a promuovere il successo della psichiatria. Infatti, proliferarono sin dall’inizio del novecento353 un gran numero di ricerche che misero in luce i deficit di tale modalità di identificare il normale e il patologico. A questo proposito Andrew Lakoff, nel suo libro Pharmaceutical reason. Knowledge and value in global psychiatry354,
mise in luce la disparità delle diagnosi psichiatriche, basate sull’osservazione dei sintomi, effettuate in diversi luoghi, riportando uno studio clinico pubblicato nel 1972 che mostra la differenza di diagnosi della schizofrenia tra Stati Uniti e Inghilterra. Lo studio prevedeva che diversi psichiatri americani e inglesi avessero a che fare con i medesimi pazienti, e, davanti allo stesso soggetto, è emerso come un terzo degli psichiatri americani ha diagnosticato la presenza della schizofrenia, invece gli psichiatri inglesi non l’hanno mai diagnosticata. In questo modo si scoprì che il termine schizofrenia era utilizzato in America per designare tutti i disturbi mentali gravi a cui non si riusciva a dare un significato, mentre in Inghilterra lo stesso termine, pur assumendo quasi lo stesso significato, era parametrato e fondato sulla rilevazione di comportamenti più codificati rispetto alla genericità americana. In altri termini, in Inghilterra il senso di realtà e di normalità era diverso da quello che si possedeva negli Stati Uniti, per tal ragione le stesse persone potevano essere considerate, nel medesimo tempo, in salute in Inghilterra e malate in America. L’esperimento rivelò che la psicosi maniaco depressiva seguiva il procedimento diagnostico inverso rispetto a quello della schizofrenia, infatti essa era diagnosticata 20 volte in più dagli inglesi, poiché in America non si riconosceva alcun valore a tale patologia, la quale era considerata quasi inesistente. Un’altra ricerca molto conosciuta che giunse allo stesso esito è quella condotta nel 1973 da David L. Rosenhan pubblicata nella prestigiosa rivista Science355: tale ricerca prevedeva che otto persone, a cui non era mai stato diagnosticato un disturbo mentale, si recassero in vari ospedali psichiatrici americani fingendo di essere affetti da vaghi e non continuativi sintomi quali ansia, insonnia e di sentire le voci. A seguito di ciò sette simulatori furono ricoverati come schizofrenici e l’ottavo fu ricoverato con una diagnosi leggermente più favorevole. L’esperimento prevedeva che i simulatori dovessero riuscire a farsi dimettere senza rivelare chi fossero, dunque convincendo lo staff medico della loro sanità, infatti, dopo essere entrati nei reparti non simularono più alcun comportamento disturbato. Nonostante ciò, tutti rimasero