La libertà di cura nella ley basica n 41/

Passando all‟esame della disciplina dei diritti connessi alle c.d. scelte di fine vita merita osservare, in primo luogo, che l‟ordinamento spagnolo presenta una caratteristica peculiare rispetto agli altri Paesi dato che il nuovo codice penale, adottato nel 1995, ha introdotto un riferimento esplicito alle questioni bioetiche di fine-vita, sanzionando espressamente l‟assistenza sanitaria al suicidio del malato terminale o in condizione di grave sofferenza come ipotesi attenuata di cooperazione al suicidio155.

In questo modo, l‟ordinamento spagnolo ha escluso la tipicità penale delle condotte integranti il distacco o la sospensione di trattamenti sanitari o di sostegno vitale e la somministrazione di farmaci che non abbiano l‟effetto diretto di provocare il decesso del paziente, dando riconoscimento espresso - a contrario, ma chiaramente - al diritto di rifiutare trattamenti sanitari anche salva-vita e al diritto alle terapie palliative in fase di malattia terminale156.

sanitario non imposto per legge dandone adeguata giustificazione (art. 6 Carta de los derechos y deberes del paciente e art. 10.9 Ley general de Sanidad).

155

L‟art. 143 del codice penale prevede “1. El que induzca al suicidio de otro será

castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años. 2. Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona. 3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte. 4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo.”. Nonostante alcune critiche

mosse alla disposizione licenziata dal legislatore da alcuni ritenuta carente sotto il profilo di tassatività e determinatezza, la dottrina ha generalmente mostrato un deciso apprezzamento per la scelta di affrontare, con una netta presa di posizione, la questione dell‟eutanasia. Sul punto si veda I.A.GALVEZ, La eutanasia volontaria autonoma, Madrid, Dykinson, 2002, p. 247 ss; V. CATTELAN, Spagna. Il legislatore si esprime, ma non sull‟intenzione, in S. SEMPLICI (a cura di), Il diritto di morire bene, Bologna, Il Mulino, 2002, p. 165-166.

156

In particolare, la possibilità di accedere alle cure palliative (anche attraverso la c.d. sedazione terminale) è generalmente ammessa ed espressamente riconosciuta da alcune leggi delle Comunità Autonome relative all‟autonomia del paziente in materia di salute. Cfr. al riguardo l‟art. 9.1 della ley Foral 11/2002 de Navarra, sobre lo derechos del paciente a las voluntades

anticipadas, a la informacion y a la documentacion clinica, che sancisce il diritto del paziente he

si trova in un stato irreversibile a evitare “el sfrimiento con medidas paliativas aunque se acorte el proceso vital”, e l‟art. 8 della ley 8/2003 sobre derochos y deberes de las personas en relacion con

la salud, de Castilla y Leon, che include tra i diritti dei malati terminali: a) El rechazo de tratamientos de soporte vital que alarguen innecesariamente el sufrimiento; b) El adecuado tratamiento del dolor y cuidadaos paliativos”.

Infatti, tali posizioni giuridiche, riconosciute nell‟ordinamento spagnolo a partire dalla Ley General Sanitaria del 1986 (all‟art. 10, paragrafi 3, 5, 6 e 9), oggi sono puntualmente disciplinate dalla legge n. 41 del 14 novembre 2002,

basica reguladora de la autonomìa del paziente y de derechos y obligationes en materia de informaciòn y de documentaciòn clinica che ha completato e

aggiornato la legge generale sulla Sanità alla luce dei progressi biomedici157 ed ha risposto alla necessità di adeguare la normativa statale al complesso di iniziative legislative delle Comunità Autonome158.

L‟art. 2 della normativa in esame fissa quali principi fondamentali: la dignità della persona umana, il rispetto della sua autonomia e riservatezza, la necessità del consenso informato come presupposto per ogni azione nel campo della salute, la libertà di autodeterminazione terapeutica comprendente il diritto di decidere tra le opzioni cliniche disponibili e il diritto di rifiutare le cure (ad eccezione dei casi stabiliti dalla legge); il dovere del paziente di fornire

157

Con l‟obiettivo di chiarire la posizione giuridica, i diritti e gli obblighi di operatori sanitari, cittadini e istituzioni sanitarie, pubbliche e private, per quanto riguarda l‟autonomia del paziente, l‟informazione e la documentazione clinica. Cfr. l‟art. 1 della legge 41/2002 che definisce l‟ambito di applicazione « La presente Ley tiene por objeto la regulación de los derechos

y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica ».

158

Tra le normative delle Comunità Autonome relative ai temi oggetto della presente analisi si può ricordare: ley 21/2000 de 29 diciembre sobre los derechos de informacion concerniente a la historia clinica y la autonomia del paciente, y la documentacion clinica de Cataluna; ley 3/2001, de 28 de mayo, de Galicia, del consentimiento informado y la historia clinica de los pacientes, modificada por ley 3/2005; ley 10/2001, de 28 de juinio, de salud de Extremadura; ley 12/2001, de 21 diciembre, de ordenacion sanitaria y ley 3/2005, de 23 de mayo, por que se regula el ejercicio del derecho a formular instrucciones previas en el ambito sanitario y se crea el registro correspondiente de la Comunidad de Madrid; ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos de los pacientes a la voluntades anticipadas y la documentacion clinica y la ley 29/2003, de 4 abril, de Navarra; ley 6/2002, de 15 abril, de salud y decreto 100/2003, de 6 de mayo, de Aragona; ley 2/2002, de 17 abril, de salud y ley 9/2005, de 30 septiembre, reguladora del documento de instrucciones previas en el ambito de la sanidad, de la Rioja; ley 7/2002, de 12 diciembre, de las voluntades anticipadas en el ambito de la sanidad y decreto 270/2003, de 4 noviembre, del Pais Vasco; ley 7/2002, de 10 diciembre, de ordenacion sanitaria de Cantabria; ley 1/2003, de enero, de derechos e informacion al paciente, y decreto 168/2004, de 10 septiembre, del Consell de la Generalitat por que se regola el documento de voluntades anticipadas y se crea el registro centralizado de voluntades anticipadas de la Comunidad Valenciana; ley 5/2003, de 4 abril, de salud y ley 1/2006, de 3 marzo, de voluntades anticipadas de las Illes Baleares; ley 8/2003, de abril, sobre derechos y deberes de la personas en relacion con la salud, de Castilla y Leon, ley 5/2003, de 9 octubre, de Declaracion de voluntad vital anticipada y decreto 238/2004, de 18 de mayo, de Andalucia; decreto 80/2005, de 8 de julio, por el que se aprueba el reglamento de instruccioses previas y su registro, de Murcia; ley 6/2005, de 7 de julio, sobre la declaracion de voluntades anticipadas y decreto 15/2006, de 21 de febrero, de Castilla-la Mancha; decreto 13/2006, de 8 febrero, de Canarias por el que se reulanlas manifestaciones anticipadas de voluntad en el ambito sanitario y la creacion de su correspondiente registro; decreto 4/2008, de 23 enero, de Asturie.

informazioni sulla propria condizione di salute - in particolare quando è necessario per motivi di interesse pubblico; e dall‟altro lato, il dovere di tutto il personale che interviene nell‟attività di cura di seguire le leges artis, di adempiere gli obblighi di informazione e documentazione clinica e di rispettare le decisioni prese liberamente e volontariamente dal paziente159.

Con una scelta molto opportuna, la normativa riconosce piena autonomia al diritto all‟informazione sanitaria160

al quale viene dedicato un apposito capitolo, rubricato El derecho de informacion sanitaria, nel quale si distingue fra informazione assistenziale, relativa ai trattamenti diagnostici o terapeutici (art. 4), e informazione epidemiologica, relativa a fenomeni infettivi che costituiscono un rischio per la salute collettiva (art. 6) e si individua il titolare di tale diritto nel paziente interessato o, quando questi è incapace di comprendere per ragioni fisiche o psicologiche, nelle persone a lui legate per motivi familiari o di fatto (las

personas vinculadas a el por razones familiares o de hecho)161.

Il capitolo quarto (rubricato El respeto de la autonomia del paziente) disciplina, all‟art. 8, il principio del consenso/dissenso informato ai trattamenti sanitari quale presupposto di ogni intervento nel campo della salute, cui si

159 _{Cfr. Articulo. 2 Principios básicos.}

160 _{Sosteneva l‟opportunità di distinguere fra diritto all‟informazione sanitaria e diritto al} consenso informato, riconoscendo al primo piena autonoia, già E. COBREROS MENDOZANA,

Los tratamientos sanitarios obligatorios y el derecho a la salud. (Estudio sistematico de los ordenamientos italiano y espanol), H.A.E.E-I.V.A.P., 1988, p. 272. Sul diritto all‟informazione

sanitaria si veda S. LOPEZ-CHAPA, Autonomia del paciente y libertad terapeutica, Barcelona, Bosch, 2007, p. 69-106; S. TORODO SORIA, Libertad de conciencia y derechos del usuario de

los servicios sanitarios, cit., p. 292-308. Si consideri, inoltre, che la legge 41/2002 riconosce

espressamente anche un diritto all‟ informazione sul sistema sanitario nazionale (artt. 12-13).

161

Articulo 5. Titular del derecho a la información asistencial. “1. El titular del derecho a

la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.2. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal.3. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.4. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho”.

La norma parla di persone vicine per ragioni familiari o di fatto, espressione fortemente criticata in dottrina per la sua genericità, sul punto v. S. LOPEZ-CHAPA, Autonomia del paciente y libertad

terapeutica, cit., p. 122-123, la quale ritiene che il legislatore avrebbe almeno dovuto indicare un

collegano il diritto a decidere tra le alternative terapeutiche e il diritto a rifiutare o rinunciare a qualsiasi trattamento, previsti rispettivamente dagli artt. 2.4 e 2.5162.

5.3. Le decisioni terapeutiche relative ai pazienti incapaci

L‟art. 9, con una disposizione molto significativa, individua i casi in cui eccezionalmente il medico può agire senza il preventivo consenso del paziente e le regole per la prestazione del consenso nell‟interesse di soggetti a vario titolo incapaci (c.d. consentimento por representacion).

In particolare, l‟intervento non preventivamente autorizzato dal malato o da persone a lui vicine, è ammesso solo quando il paziente abbia chiesto di non essere informato (art.6.2), quando vi sia un rischio per la salute collettiva ma sempre nei limiti stabiliti dalla legge, oppure in situazioni di estrema urgenza (art. 9.1).

La prestazione del consenso per rappresentanza, invece, è consentita in tre ipotesi: quando il paziente, a giudizio del medico curante, non è in grado di prendere decisioni a causa della particolare condizione psico-fisica; quando il paziente è legalmente incapace e quando il paziente è un minore non intellettualmente o emotivamente in grado di comprendere gli effetti e i rischi dell‟intervento. Nel primo caso (incapace naturale), il consenso sarà prestato dai familiari o persone a lui vicine (familiares o a las personas vinculadas de hecho a

él), negli altri due dal rappresentante legale (con l‟obbligo di consultare il minore

se infradodicenne) 163.

162 _{Sul diritto all‟autodeterminazione terapeutica si veda S. TORODO SORIA, Libertad de}

conciencia y derechos del usuario de los sevicios sanitarios, cit., p. 311-338 e dottrina ivi citata.

163

Art. 9 Limites del consetimiento informado y consientimiento por rapresentaciòn “1. La

renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se res petará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su con sentimiento previo para la intervención. 2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible con seguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de

E‟ significativo notare come, al comma 5, si precisa che la prestazione del consenso per rappresentanza dovrà essere “adeguata alle circostanze e alle necessità del singolo caso, in favore del paziente e nel rispetto della sua dignità personale”. La decisione terapeutica presa per conto del soggetto incapace è, e rimane, una decisione del rappresentante perché l‟ordinamento sceglie di affidarla alla persona che in virtù della „vicinanza‟ (genetica o solo affettiva) al paziente si presume essere il miglior interprete e portavoce dell‟identità personale del diretto interessato e, quindi, del suo miglior interesse (c.d. best interest) 164.

Infine, per quanto direttamente ci interessa, l‟art. 11 (Instrucciones previas) introduce e regola le direttive anticipate di trattamento, prevedendone condizioni e limiti. In particolare, si stabilisce che con il documento di istruzioni preventive (di seguito DIP) una persona maggiorenne, capace e libera, può manifestare anticipatamente la propria volontà in ordine alle cure per il caso di futura incapacità.

Il documento può avere ad oggetto l‟indicazione delle cure che la persona intende riceve o rifiutare, nonché la destinazione da dare al suo corpo ed ai suoi organi dopo la morte, ed è revocabile in qualsiasi momento (ma per iscritto); inoltre, può contenere la designazione di un rappresentante che dialoghi con l‟equipe sanitaria al fine di assicurare il rispetto delle istruzioni preventive lasciate dall‟interessato.

Quanto alla forma ed all‟efficacia giuridica, la legge stabilisce che sia la redazione che l‟eventuale revoca debbano avere forma scritta e precisa che non saranno considerate efficaci, dunque applicabili, le istruzioni preventive: a) representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente. c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.4. La práctica de ensayos clínicos y de técnicas de reproducción humana asistida se rige por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación. 5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario”.

164 _{In questi termini si veda S. LOPEZ-CHAPA, Autonomia del paciente y libertad}

terapeutica, cit., p. 120, la quale critica l‟espressione “consentimiento por representacio”, dal

momento che non è possibile parlare di rappresentanza in relazione al compimento di atti personalissimi, e ritiene che sarebbe stato più corretto definirlo “consentimiento por sustitucion”.

contrarie all‟ordinamento giuridico (il riferimento diretto è l‟art. 143, comma 4, c.p. che vieta l‟eutanasia volontaria autonoma), b) inattuali rispetto agli sviluppi della scienza e della tecnologia medica in quel settore, c) qualora la condizione clinica del malato al momento in cui la decisione terapeutica deve essere presa non corrisponda a quella che il soggetto aveva previsto al momento in cui aveva lasciato la dichiarazione anticipata165.

Infine, si rimette all‟autonomia organizzativa delle singole strutture sanitarie, facenti capo alle Comunità Autonome, il compito di determinare le procedure necessarie perché siano rispettate le volontà anticipate di tutti i pazienti, ma al fine di consentire che i Documenti di istruzione preventiva siano conoscibili in tutto il territorio nazionale si prevede che debbano essere trascritte in un apposito Registro istituito presso il Ministero della Salute166.

165

Art. 11, Instrucciones previas. “1. Por el documento de instrucciones previas, una

persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que deberán constar siempre por escrito.3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones.4. Las instrucciones previas podrán revocarse libre mente en cualquier momento dejando constancia por escrito.5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de las respectivas Comunidades Autónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que se regirá por las normas que reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud”. Merita considerare che le condizioni di inefficacia del DIP riproducono quasi

letteralmente i limiti indicati dall‟art. 9 della Convenzione di Oviedo ove è previsto che… In questo senso v. S. LOPEZ-CHAPA, Autonimia del paziente y libertad terapeutica, cit., p. 161

166 _{Il Registro Nazionale delle istruzioni preventive è stato istituito con il Real Decreto}

124/2007, de 2 de febrero, por el que se regula el registro nacional de instrucciones previas y el correspondiente fichero automatizado de datos de caracter personal, (in B.O.E., n. 40, de

5.4 Considerazioni conclusive

La spagnola appena esmainata presenta alcuni elementi molto interessanti e peculiari, in particolare per quanto riguarda la disciplina delle direttive anticipate di tarttamento.

La prima peculiarità attiene al contenuto del DIP che può riguardare non solo le cure mediche, ma anche l‟utilizzo degli organi a scopo di trapianto e il trattamento da riservare al cadavere.

Molto significativa, inoltre, è la figura della persona di fiducia designata con le IP a cui la legge attribuisce il solo compito di vigilare sulla corretta attuazione delle volontà del paziente da parte dei medici.

Elementi di ulteriore interesse riguardano, poi, la disciplina della forma e dell‟efficacia giuridica. Sotto il primo profilo, il fatto che la legge richieda la