coordinatori
medicina firmata dal Governo il 4.4.97: con all’art. 5 (regola generale). Recita: “Un intervento in campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato …”.
La cartella clinica rappresenta invece l’espressione primaria del rapporto medico-paziente-struttura ospedaliera: costituisce il diario clinico che accompagna tutto il periodo di degenza e i dati che vi sono registrati sono di estrema utilità non solo e pri- mariamente per il paziente ma anche per la comunità scientifica Proprio per tali ragioni l’attività di compilazione della cartella clinica, compito generalmente non particolarmente amato dal personale medico, deve essere puntualmente e correttamente eseguita e come tale costituisce un primario elemento per una eventuale difesa in sede giudiziaria in caso di accusa di mal- practice.
la responsabilità nel lavoro d’équipe G.C. Nivoli
Presidente Società Italiana di Psichiatria Forense
Sono messi in luce i vari principi giuridici che presiedono alla responsabilità dei componenti dell’equipe medica e psichiatri- ca con particolare riguardo al principio clinico dell’autonomia vincolata.
Sono inoltre prospettati i provvedimenti concreti per una ade- guata distribuzione delle responsabilità dell’equipe, evitando, sotto il principio clinico e forense, che la “giustizia spari nel mucchio” e cioè che tutta l’equipe sia imputata per l’errore di un singolo componente.
la posizione di garanzia nella gestione territoriale del paziente psichiatrico
C. Mencacci, G. Cerveri
Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera
Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano
introduzione: negli ultimi anni si sta assistendo a una rinno-
vata attenzione rispetto alla responsabilità dello psichiatra nei confronti di atti penalmente rilevanti compiuti da pazienti in cura. Se tale aspetto è di fatto condiviso dalla giurisprudenza e dai clinici quando riguarda soggetti ricoverati in SPDC, l’al- largamento di questa modalità di valutazione anche ad alcuni casi di soggetti in trattamento “territoriale” ha aperto ampie di- scussioni e confronti. Emerge cioè un apparente contrasto tra fonti del diritto apparentemente inconciliabili “Legge 180” e “Codice Penale” che, maturati in ambiti culturali e storici pro- fondamente diversi, tendono a enfatizzare la libertà individuale del cittadino la prima e il dovere di garantire il soggetto con patologia mentale anche dal commettere eventuali comporta- menti penalmente rilevanti il secondo.
Metodi: nella relazione verranno riportati alcuni dati relativi a
sentenze di condanna rispetto all’abbandono della posizione di garanzia da parte di psichiatri durante il trattamento territoriale di gravi pazienti. Verranno poi riportati casi clinici che rendono di fatto complesso il mantenimento di un’efficace posizione di garanzia. In particolare verrà approfondito tale tema nella ge- stione di lungo periodo di pazienti affetti da disturbo bipolare.
risultati: dall’esperienza clinica condotta nel contesto metro-
Da tutto ciò può derivare un comportamento, dello psichiatra, improntato a una psichiatria difensiva: una modalità di approc- cio al paziente in cui le scelte sono ispirate non tanto dalle necessità del paziente, quanto dalle esigenze dello psichiatra di proteggersi da un eventuale contenzioso giudiziario.
La conoscenza delle recenti sentenze costituiscono un momen- to formativo utile allo psichiatra.
le regole di condotta “prudenziali” dello psichiatra R. Mantovani
A.O. Fatebenefratelli, Milano
Il numero dei contenziosi in area medica, contro Asl e singoli professionisti, è infatti cresciuto, dal 1994, del 255%, arrivando a superare la soglia dei 34 mila. Questa la fotografia scattata dall’ultimo rapporto ANIA (Associazione nazionale imprese as- sicuratrici) 2010-2011 sui sinistri nell’area medica.
Numerose sono le querele e le denuncie che colpiscono il per- sonale sanitario e che portano nelle aule di giustizia nella veste, non certo comoda, di imputato.
Le imputazioni più frequente sono quelle di lesioni o omicidio colposo o di falsità in documentazione medica o certificazioni. È evidente che dal clinico specialista la gente oggi si aspetta molto e se queste aspettative non vengono soddisfatte a pieno molto spesso la insoddisfazione trova sfogo nell’azione giudi- ziaria contro il sanitario.
Per questa ragione grande importanza ha la comunicazione in- terpersonale che deve intercorrere tra il paziente e lo specialista psichiatra.
Il medico nel prendere in cura il paziente assume nei suoi con- fronti una vera e propria posizione di garanzia che porta non solo a impostare il rapporto con la dovuta empatia ma anche a non scordare mai che nessuno può essere obbligato a un deter- minato trattamento sanitario se non per disposizione di legge ( T.S.O.) e in nessun caso si potranno violare i limiti imposti dal rispetto del paziente, come ricorda il secondo comma dell’art. 32 della nostra Carta Costituzionale che testualmente recita: “Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.”
Grande importanza assume pertanto tutta la problematica etica e giuridica afferente il “consenso informato” e la compilazione corretta e conforme alla normativa vigente della “cartella clinica”. Per una condotta ispirata a caratteri di opportuna prudenza non si deve certo intendere la prassi che oggi purtroppo sta pren- dendo sempre più piede della cosiddetta “medicina difensiva”. Pratica questa che consiste nella attuazione di diagnosi o di mi- sure terapeutiche condotte principalmente, non per assicurare la salute del paziente, ma come garanzia delle responsabilità medico legali seguenti alle cure mediche prestate.
È invece opportuno, o per meglio dire, necessario assumere un reale e chiaro consenso informato all’atto medico, essendo que- sto elemento essenziale per la liceità dei trattamenti sanitari. Si può pertanto dire che il consenso informato si debba ritenere come un concreto strumento operativo e di prudente tutela del- la propria professionalità.
Giova ricordare che oltre al richiamato art. 32 della nostra Co- stituzione vi è la Convenzione sui diritti dell’uomo e la bio-
divisa della posizione di garanzia quando applicata alla ge- stione clinica di pazienti ambulatoriali. Si segnala il rischio di una modifica sostanziale delle procedure di intervento dello psichiatra secondo modalità dettate non più dallo spirito della “legge 180” ma da interpretazioni precedenti contenute in fonti di diritto alternative come il codice penale che in ambito pro- cessuale risultano più rilevanti.
politano milanese emerge una chiara difficoltà nel garantire la libertà di cura dei cittadini, la possibilità di autodeterminarsi in soggetti sofferenti di patologia psichica e la necessità dello psichiatra di tutelarsi di fronte a eventuali obblighi di prevenire gli effetti di comportamenti penalmente rilevanti o di risarcire eventuali danni patrimoniali provocati in condizioni di possibi- le disagio psichico.
Conclusioni: emergono gravi criticità in una definizione con-
Correlati neurobiologici della comorbidità psichiatrica nel disturbo bipolare
A. de Bartolomeis
Laboratorio di Psichiatria Molecolare, Università “Federico II” di Napoli
Esiste un crescente interesse per l’identificazione di possibili cor- relati biologici comuni del disturbo bipolare e altre patologie psi- chiatriche o internistiche specie quando presenti in comorbidità. In particolare, la concomitanza a livello di espressione fenotipi- ca di un’abnorme regolazione del tono dell’umore, spettro dei disturbi d’ansia e abuso di sostanze rappresenta un importante comorbidità per il riconoscimento di possibile substrato neuro- biologico.
Multipli livelli di regolazione da quello neuroanatomofunzionale a quello neurotrasmettitoriale sino alla trasduzione del segnale possono essere coinvolti nella determinazione di potenziali corre- lati comuni e il sistema dopaminergico e un verosimile substrato coinvolto in meccanismi multipli di modulazione funzionale. Disregolazione cortico sottocorticale del rilascio di dopamina e coinvolgimento dell’amigdala allargata sono un importante substrato neuroanatomico dell’anomala funzione dopaminergi- ca implicata sia nella regolazione del tono dell’umore sia nella fisiopatologia dell’abuso di sostanza.
Meccanismi di trasduzione del segnale e modificazioni di ca- rattere epigenetico sono in grado di modulare potentemente questo substrato e rappresentano un rilevante target per lo svi- luppo di potenziali nuovi trattamenti farmacologici
la comorbidita di asse 2 nel disturbo bipolare. implicazioni cliniche
A. Fagiolini, M. Nitti, B. Morana, F. Pellegrini, D. Koukouna
Dipartimento di Salute Mentale, Università di Siena, AOUS, USL 7
I pazienti con disturbo bipolare (DB) hanno un’alta probabilità di presentare altri disturbi in morbilità, inclusi i disturbi di asse
2. Recenti metanalisi (e.g. Fan et al. J Clin Psych 2008) stimano la prevalenza di disturbi di personalità in soggetti con disturbo bipolare compresa tra il 12 e l’89%, ovvero significativamente superiore a quella della popolazione generale (5,9-17%). I di- stubi di personalità più frequentemente presenti sono il border- line, narcisistico, istrionico e ossessivo compulsivo.
L’associazione dei disturbi di personalità al DB complica il decorso e la prognosi ed è ad esempio associata a una mag- giore gravità dei sintomi residui, l’uso di un maggiore numero di farmaci, una maggiore prevalenza di uso di alcol e droghe, un maggiore rischio di suicidio e una ridotta capacità di fun- zionamento. Questa relazione esaminerà le implicazioni clini- che, con particolare riferimento al trattamento farmacologico, dell’associazione tra DB e disturbi di personalità.
spettro ossessivo-compulsivo e disturbo bipolare: considerazioni teoriche e teraperutiche
G. Maina, G. Rosso
Servizio per i disturbi depressivi e d’ansia, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
Oggi è ben noto che le forme cosiddette “pure” di disturbo bi- polare, ovvero caratterizzate solo dall’alternanza di quadri de- pressivi e maniacali, sono molto rare, e che il disturbo bipolare si manifesta molto più frequentemente in associazione ad altri disturbi psichici: disturbi d’ansia in primo luogo, ma anche di- sturbi da uso di sostanze, del comportamento alimentare, da discontrollo degli impulsi e di personalità.
In particolare, i sintomi e/o i disturbi d’ansia, nei pazienti bipo- lari, occupano un ruolo di primaria importanza sia per i risvolti clinici (ad esempio possono mascherare la caratteristica espres- sività ciclica e aggravare il decorso del disturbo bipolare), sia per i risvolti terapeutici (minor risposta ai trattamenti).
I disturbi d’ansia non si presentano solo durante gli episodi di scompenso acuto del disturbo bipolare: sono molto frequenti anche durante le fasi eutimiche e possono precedere, anche di anni, l’esordio del disturbo bipolare.
giovedì 16 FeBBraio 2012 - ore 11.40-13.40
Sala Bernini