1.2 Le sfide della post-modernità e nuovi assetti di potere
1.2.1 Dal New Public Management al Public Network Management
I principi del neoliberismo sono stati applicati, a partire dagli anni Ottanta, alla gestione della sanità pubblica grazie ad un modello di tipo manageriale, che ha introdotto nel sistema sanitario pubblico, criteri, metodi e tecniche di gestione aziendalistici: il New Public
Management (NPM). L’ondata neoliberista è partita nei primi anni ottanta con le riforme in-
trodotte dai governi conservatori della Thatcher in Gran Bretagna e del presidente Reagan negli Stati Uniti per propagarsi poi a tutto il continente europeo.
Come si è detto l’emergenza cui queste riforme pretendevano di rispondere concerneva, eminentemente se non esclusivamente, la crisi inflattiva che stava colpendo i sistemi di wel- fare in generale e i servizi sanitari in particolare. La soluzione proposta dal NPM è informata al principio del government as a business e promuove la razionalizzazione economica, la
lora, hanno demandato alle realtà locali gli oneri di una gestione finanziaria dai caratteri molto problematici e che necessitava di un immediato intervento per la riduzione delle stese. In Inghilterra, al contrario, l’attenzione per la gestione dei costi delle politiche sanitarie ha preso la forma di una spiccata tendenza alla managerializzazione che non si è, però, immediatamente accompagnata a uno spostamento del baricentro decisionale. Il processo di devo- luzione è stato accantonato dal governo Thatcher che ha, invece, perseguito una politica di centralismo burocrati- co consolidando, così, il ruolo dell’amministrazione centrale anche nel campo delle politiche sanitarie. La forte tradizione di centralismo che caratterizza la realtà inglesesembra essere stata in parte messa in discussione solo negli ultimi anni, dalle politiche del governo Blair. Il processo di decentramento amministrativo in Inghilterra ha risentito, quindi, della tradizione centralista del paese e si sta realizzando solo negli ultimi anni. Nei paesi dell’est Europa, invece, i processi di decentramento amministrativo, che sono stati avviati, devono farei i conti con radi- cate tradizioni centraliste e, quindi, con la necessità di introdurre innovazioni organizzative e istituzionali sostan- ziali. Per i paesi in transizione e per quelli meridionali il delicato equilibrio delle responsabilità tra centro e per i- feria rappresenta una sfida alla quale i nuovi assetti regolativi non hanno ancora trovato una risposta adeguata. La capacità di bilanciare una gestione locale e decentralizzata delle politiche sanitarie con un’attenzione all’equità di accesso ai relativi servizi rappresenta una sfida ancora aperta per i sistemi sanitari europei (Genova 2008: 110).
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managerializzazione dei servizi e la ri-articolazione delle scritture contabili. Il modello di ge- stione dell’impresa privata viene assunto come riferimento ultimo per un management effi- cace ed efficiente che si pretende di poter garantire attraverso l’introduzione di strumenti a- ziendalistici di controllo dei costi e di valutazione del rapporto costi/benefici delle prestazio- ni, delle risorse e dei servizi, ma anche tramite la privatizzazione dei servizi (mix pubbli- co/privato).
Il NPM opera così una sostituzione dell’expertise dominante spostando l’asse del potere dal sapere medico-specialistico a favore del sapere manageriale-aziendalistico, di cui è porta- tore un altro soggetto professionale, il manager (che può appartenere, come spesso accade, alla stessa classe medica).
La responsabilità politica e istituzionale risulta non più fondata sulla tutela dei diritti di cittadinanza, bensì su una concorrenza tra più soggetti, pubblici e privati. Si assiste così an- che ad un progressivo allontanamento della standardizzazione burocratica delle politiche pubbliche in favore di un pluralismo degli erogatori pubblici e privati in regime di concor- renza e di mercato: la tradizionale responsabilità politica viene sostituita dalla responsabilità contrattuale verso il cliente. “Ai principi di controllo di tipo gerarchico tradizionale basato sul rispetto formale delle regole si sostituisce il controllo delle prestazioni in base ad indica- tori standardizzati ed a regole contrattuali” (Moini 2002, 71).
Il presupposto del paradigma imprenditoriale, cioè che le pubbliche amministrazioni deb- bano ottenere la loro legittimazione dal mercato, tende a spostare l’asse del potere decisiona- le a favore di coloro che detengono il sapere tecnico manageriale sottraendolo agli altri atto- ri. In particolare questa sottrazione opera anche a sfavore dello Stato che dovrebbe garantire la salute come bene pubblico, in un’ottica universalistica.
Il NPM propone un paradigma che vede nel cliente il proprio interlocutore, tutelato nella sua legittima aspettativa ad ottenere la prestazione richiesta dalla stessa logica di mercato in- centrata sulla libera concorrenza tra fornitori e sulla perfetta sostituibilità del fornitore. Que- sto approccio rovescia completamente il rapporto tra cittadini e Stato: si passa dal riconosci- mento dei diritti acquisiti al riconoscimento della libertà di scelta del cliente. Il nuovo status dà luogo non più al diritto alla prestazione sanitaria ma a quello della scelta tra servizi offerti sul mercato in regime di concorrenza, un modello di sanità orientato esclusivamente da for- me di razionalità economica (Coleman 1990)21.
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Questo approccio si incentra su una logica di azione (e attore) razionale di tipo economico che assume che “tut- to il comportamento umano può essere pensato come una messa in gioco di partecipanti che massimizzano la loro utilità a partire da un insieme stabile di preferenze e che accumulano la quantità ottimale di informazioni ed altri elementi su una varietà di mercati” (Becker 1976, 14)., e ha trovato un padre illustre in Coleman che sostiene la fecondità euristica di applicare la logica dell'attore economico - in quanto postulata come razionale - alla logica dell'attore non economico (1990, p.11). Il modello della scelta razionale presuppone che gli individui siano dotati di interessi e di preferenze preesistenti, coerenti, gerarchizzate, transitive e prive di ambiguit à, e che agiscano con il solo obiettivo di soddisfare efficacemente questa gerarchia di preferenze, cosa che presuppone, tra l’altro, che disponga di informazioni sufficienti per fare scelte intelligenti.
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In tale contesto se l’utente sembra venire rafforzato dall’identificazione nella figura del consumatore sul piano della valutazione della qualità e dell’efficienza del servizio tuttavia ne risulta fortemente depauperato in termini di tutela e garanzia del diritto alla salute. Nel caso di prestazioni sanitarie il rapporto tra fornitore e utente (di un servizio pubblico) non può es- sere ridotto ad un gioco individuale e/o alla dimensione del consumo: i bisogni sociali devo- no essere definiti collettivamente piuttosto che da teorie e strumenti del marketing. La defi- nizione degli standard delle prestazioni sanitarie non può essere regolata da criteri di econo- micità, contrazione dei costi di gestione e ricavi, o dalle dinamiche di mercato della domanda e dell’offerta.
La domanda di salute deve trovare una risposta pubblica ad un problema collettivamente rilevante, che non può certo maturare dentro le forme di organizzazione del mercato ed inte- ressi di natura privatistica.
Va inoltre sottolineato come l’orientamento al quasi-mercato abbia mostrato tutta la sua inadeguatezza anche dal punto di vista che ne aveva giustificato l’introduzione, ovvero il contenimento dei costi, generando effetti tanto imprevisti quanto deleteri in riferimento al programma di contenimento della spesa. Il risultato delle politiche di limitazione dei costi, delle esternalizzazioni rispetto alla Stato e/o delle privatizzazioni, ha comportato non tanto la contrazione della spesa sanitaria tout cour, quanto piuttosto la contrazione della spesa sanita- ria pubblica e la lievitazione di quella privata con una costosa sovramedicalizzazione della salute, un frequente e ingiustificato ricorso alla diagnostica strumentale, l’iniquità nell’accesso alle cure e il peggioramento delle condizioni di salute per le fasce deboli della popolazione (anziani e famiglie a basso reddito), la deresponsabilizzazione dei providers sul- la qualità dei servizi.
Per queste ragioni dopo la metà degli anni ’90 emerge la necessità di trovare un nuovo paradigma di orientamento per le politiche pubbliche, all’interno delle quali alle istituzioni pubbliche viene assegnata la funzione di stewardship (Moini 2001) nei processi di produzio- ne della salute, ovvero di responsabilità politica, di garanzia di equità e universalismo dei si- stemi sanitari. Le istituzioni dovrebbero quindi tendere ad assumere un ruolo di indirizzo e regolazione, integrazione e coordinamento dei diversi soggetti coinvolti nella produzione dei servizi, di monitoraggio e controllo, un ruolo di Public Network Management (PNM)22.
Si va così configurando un modello di governance alternativo alle modalità di comando e controllo verticale delle burocrazie del Novecento e alle modalità di aggregazione di interes- si market oriented (Moini 2002). La proposta ruota attorno al concetto di
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Proposta ideata originariamente a fine anni novanta da un gruppo di ricercatori olandesi del Department of Pu- blic Administration della Erasmus University di Amsterdam, coordinati da Kickert, Klijin e Koppenjan (Giarelli 2004b).
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policy network – di una rete di relazioni stabili tra una pluralità di soggetti (pubblici, privati, non-
profit) reciprocamente interdipendenti ed in grado di scambiare risorse – grazie al quale generare governance, ovvero processi decisionali diffusi e decentrati che disegnano nuove forme di regola- zione pubblica in alternativa sia al tradizionale governement, con le sue gerarchie burocratiche, sia alle logiche competitive di mercato del NPM. Si tratta, in sostanza, di una nuova forma di pianifi- cazione concertata e partecipata in grado di produrre processi di cooperazione tra tutte le istitu- zioni, i gruppi e le associazioni che compongono il sistema sanitario (Giarelli 2004b, 429-430).
La cifra della relazione tra istituzioni, che nel NPM era la competizione, viene sostituita dalla cooperazione, regolata sulla base di accordi. Una simile governance integrativa delle reti sanitarie è orientata a ricomporre un interesse generale, a ridefinire le norme come forma di tutela della salute, a definire gli orientamenti culturali e cognitivi degli attori in gioco, a promuovere il cambiamento delle caratteristiche materiali e simboliche dei network della sa- lute. In un simile contesto il soggetto pubblico è chiamato ad assumere il ruolo di stewar-
dship, ovvero di guida nel campo delle relazioni tra gli attori che operano nel sistema sanita-
rio.
Il PNM implica anche il superamento della centralità della sanità a favore della salute, nonché il primato della prevenzione e dell’assistenza primaria su quello della terapia medica specialistica. Politiche sanitarie orientate alla salute richiedono però il superamento anche dell’approccio specialistico in favore di un metodo intersettoriale. Si genera salute non solo attraverso l’erogazione di servizi sanitari ma anche attraverso politiche di coesione sociale, politiche ambientali, politiche di sostegno al reddito, abitative, di educazione alla salute e prevenzione del rischio clinico, di tutela della sicurezza nei luoghi di lavoro, di promozione dello sport, della formazione (OECD 1999).